Newsflash
Ars Medici

Utilitatea rezonanței magnetice la pacientele obstetricale

Utilitatea rezonanței magnetice la pacientele obstetricale
     În acest articol propunem discutarea și detalierea efectelor biologice ale IRM-ului asupra fătului și femeii gravide, dar și trecerea în revistă a aspectelor favorabile, indicațiilor, contraindicațiilor, erorilor și dificultăților practicării IRM-ului în sarcină.
     Rezonanța magnetică (RM) este o metodă imagistică de înaltă performanță, neinvazivă și neiradiantă, care utilizează un câmp magnetic puternic, pentru obținerea unor imagini ale corpului uman. Cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) pot fi investigate toate organele, metoda fiind de elecție în afecțiunile sistemului nervos și musculo-scheletal, dar și în cele ale organelor genitale și pelvine.
     În prezent, pentru examinarea anatomiei fătului, se utilizează la scară înaltă ultrasonografia, aceasta având un aport considerabil în depistarea antenatală a diverselor patologii fetale. Raportul cost-eficiență este favorabil, timpul de examinare este relativ scurt și metoda oferă imagini în timp real, dar calitatea examinării depinde în mare parte de experiența medicului ce o realizează.
     Examenul IRM al femeii gravide are o sensibilitate crescută și oferă informații adiționale despre făt, dar și despre structurile pelvine ale gravidei. Deoarece s-a discutat îndelung despre riscurile IRM-ului la pacienta obstetricală, ne propunem să atingem câteva puncte importante despre indicațiile și contraindicațiile acestui tip de investigație. Vom discuta despre trimestrele de sarcină în care RM nu are efecte dăunătoare, utilizarea substanței de contrast la pacienta însărcinată, considerațiile tehnice și zonele anatomice fetale ce pot fi vizualizate.

 

Riscurile materne

 

     La pacienta gravidă, riscurile examinării IRM sunt egale cu acelea ale unei femei fără sarcină. Un aspect important de luat în considerare la femeia gravidă este poziționarea acesteia în aparatul de rezonanță magnetică, deoarece un uter gravid de săptămână mare poate provoca hipotensiune arterială prin compresia venei cave inferioare. Din acest motiv, așezarea subiectului de examinat se va face în poziție laterală oblică sau în decubit lateral.

 

Riscurile neonatale sau fetale

 

     Preocupările clinicianului în legătură cu examinările fetale și neonatale sunt în principal legate de efectul teratogen și biologic al investigației. Examinările IRM pot avea efecte la nivel celular datorate inducției câmpului electric local în raport cu timpul de expunere în câmpul magnetic și încălzirii țesuturilor sub influența pulsurilor de radiofrecvență.Câmpul electromagnetic poate determina efecte biologice prin influențarea termogenezei.
     În investigațiile IRM se contorizează o rată specifică de absorbție a țesuturilor (SAR). Aceasta este influențată de factori complecși și variabili, printre care puterea câmpului magnetic, tipul de puls de radiofrecvență utilizată, timpul de repetiție a acestuia (TR), tipul de bobină utilizată, volumul de țesut și regiunea anatomică expusă examinării. Răspunsul organismului prin termoreglare este dependent de numeroși factori fiziologici, de patologii asociate, în raport cu timpul de examinare și energia absorbită. Există limite ale ratei specifice de absorbție (SAR) pentru fiecare secvență de puls, astfel încât temperatura corpului să nu crească cu mai mult de 0,5°C, chiar pentru secvențe cu o rată de absorbție mai crescută și a unui câmp magnetic de o putere înaltă.

 

Primul trimestru

 

     S-a discutat îndelung despre benefici­ile și riscurile examinării femeii însărcinate în primele trei luni. În acest sens s-au făcut numeroase studii pe animale, urmărind efectele asupra creșterii și eventualele malformații. În Anglia, Comitetul național de protecție radiologică atenționează asupra prudenței în indicațiile IRM la femeia însărcinată în primele trei luni. Ghidurile Colegiului american de radiologie nu fac diferențe între trimestrele de sarcină în vederea investigării IRM, cu condiția ca beneficiile să fie net superioare riscurilor. Datele despre investigarea prin rezonanță magnetică a femeii gravide nu sunt suficient documentate pentru precizarea riscului adevărat în cazul expunerii în primul trimestru, în raport cu dezvoltarea fătului. Din acest considerent, IRM-ul se va utiliza doar în cazuri speciale de indicații materne, în niciun caz pentru diagnostic prenatal.

 

Trimestrele al doilea și al treilea

 

     Sistemul IRM produce un zgomot de intensitate foarte crescută atât pentru mamă, cât și pentru făt. Încă se studiază posibila atenuare a zgomotului perceput de făt prin abdomenul femeii însărcinate. De regulă, examinările IRM se realizează cu instalații a căror intensitate a câmpului electromagnetic este de 1.5T. Teoretic, și examinările în câmpuri puternice de 3T au fost considerate ca fiind în siguranță, însă la câmpuri înalte sunt prezente numeroase artefacte datorate volumului de lichid amniotic în cantitate crescută, dar și mărimii abdomenului gravid.

 

Utilizarea agenților de contrast în examinările IRM în sarcină

 

     Substanța de contrast utilizată în IRM este reprezentată de Gadolinium. Studiile efectuate pe animale au demonstrat un efect teratogen al acestuia în cazul utilizării repetate în doze crescute. Substanța de contrast utilizată traversează placenta și este excretată prin rinichii fătului în lichidul amniotic, unde rămâne pentru o perioadă, influențând dezvoltarea fetusului, în special a plămânilor și tractului gastro-intestinal. Utilizarea intravenoasă a agentului de contrast are indicații excepționale, cum ar fi în placenta percreta. În acest caz acțiunea Gadoliniumului asupra fătului este limitată în timp prin naștere.
     Efectele și beneficiile utilizări substanței de contrast la femeia gravidă trebuie discutate cu aceasta de către clinician. Efecte negative asupra organismelor animalelor incluse în studii nu au existat, dar cu toate acestea cercetătorii sunt prudenți în utilizarea examinării cu contrast fără a avea date concrete, în orice trimestru de sarcină.

 

Utilizarea agenților de contrast pe cale orală în perioada postnatală, pe timpul lactației

 

     În cazul indicațiilor de examinare IRM pentru afecțiuni ale mamei poate fi necesară utilizarea de substanță de contrast pe cale orală. O cantitate mică de Gadolinium administrată oral se excretează prin laptele matern, 99,2% fiind eliminată prin fecale. În cazul administrării intravenoase, doar o cantitate de 1% este absorbită de copil. Atât Colegiul american de radiologie, cât și Comitetul Societății europene media de siguranță radiologică urogenitală recomandă continuarea alăptării la sân după administrarea substanței de contrast.

 

Indicațiile IRM în sarcină

 

     Examinarea IRM aduce informații net superioare în detalii, comparativ cu ultrasonografia, dar costul acesteia este mult mai crescut. Indicațiile IRM sunt greu de stabilit, depinzând de un număr considerabil de factori: experiența medicului examinator și a operatorului, beneficiile aduse vârstei gestaționale, complianța pacientului. Utilizarea rezonanței magnetice nucleare este direct dependentă de patologia materno-fetală.

 

Sistemul nervos central

 

     Pentru examinarea cerebrală fetală, se utilizează secvențe T2 ponderate, care evidențiază un contrast între lichidul cefalorahidian și țesutul cerebral. Vârsta gestațională la care examinarea IRM are o sensibilitate bună este de 17 săptămâni. După a 24-a săptămână de gestație, unele anomalii cerebrale pot să nu fie vizualizate. Secvențele T1 ponderate și imagini de difuzie ponderată aduc informații cu privire la dezvoltarea cerebrală, la densitatea celulară, dar și asupra unor posibile leziuni ischemice și hemoragice. Ultrasonografia are un aport net ridicat în diagnosticarea calcificărilor față de o examinare IRM, de aceea este de elecție în anumite cazuri.

 

Orofaringele și fața fetală

 

     Examinarea prin rezonanță magnetică este utilizată și pentru diagnosticul malformațiilor faciale. Ea aduce informații legate de anatomia orofaringelui atunci când se suspectează o compromitere a căilor respiratorii superioare prin diverse modificări date de diverse mase de țesut. Prin IRM se pot vizualiza o despicătură de palat posterior, anomalii anatomice ale feței, anomalii vasculare, cefalocel, craniosinostoză, diverse tumori, microftalmie și diverse alte anomalii oculare și orbitale.

 

Gâtul

 

     Imaginile T1 și T2 ponderată aduc informații cu privire la tiroidă și la gușa fetală. Poziția gâtului vizualizată prin examinare IRM poate diagnostica diverse patologii ale căilor respiratorii superioare.

 

Toracele

 

     În cazul herniilor diafragmatice, o examinare minuțioasă IRM poate calcula volumul pulmonilor, poziția ficatului și a organelor intratoracice. Investigații IRM pot diagnostica antenatal patologii ce contribuie la o dezvoltare deficitară a sistemului respirator, folosind în managementul perinatal.
     Ultrasonografia este investigația de elecție utilizată în screening-ul anomaliilor toracice, examinând și cantitatea de lichid din spațiul pleural. Cifra mortalității și morbidității neonatale este dependentă într-o proporție semnificativă de hipoplazia pulmonară.

 

Sistemul cardiovascular

 

     Ecocardiografia reprezintă metoda cea mai fiabilă în diagnosticul patologiilor antenatale cardiace și cardiovasculare, dar se poate utiliza, de asemenea, și rezonanța magnetică pentru a evalua structura și funcția cordului fetal.

 

Abdomenul

 

     Examinările abdomenului fetal prin IRM au o utilizare redusă. După aproximativ 20 de săptămâni de sarcină, semnalul înalt al meconiului pe secvențe T1 ponderate ajută în vizualizarea tractului gastrointestinal și în depistarea diverselor anomalii. Rezonanța magnetică poate da informații asupra herniilor diafragmatice congenitale și a anomaliilor anorectale.

 

Tractul urogenital

 

     Examinările IRM ale tractului genito-urinar completează ultrasonografia în decelarea unui oligoamnios sever. Prin rezonanță magnetică se pot vizualiza regiuni anatomice precum loja renală, vezica urinară și uretere.

 

Sistemul osos

 

     Pentru diagnosticarea dezvoltării deficitare a sistemului osos și pentru măsurarea biometriei scheletale, în prezent se utilizează ultrasonografia, dar aceasta poate fi completată de un examen IRM, în cazurile când există indicații precise.

 

Măduva spinării

 

     Defectele de tub neural sunt depistate cu ajutorul ultrasonografiei, iar cu ajutorul rezonanței magnetice se pot confirma diverse suspiciuni de anomalii ale măduvei.

 

Examinarea maternă

 

     Alături de examinarea IRM fetală, se poate examina și gestanta, vizualizând organele supraabdominale, rinichii, vezica urinară, ovarele, anatomia uterului, poziția placentei, anatomia cervicală și a sistemului osos.

 

Placenta

 

     În patologiile de placenta percreta se utilizează examinările ultrasonografice dar și IRM. Rezonanța magnetică este metoda de elecție în placentele percreta și increta.

 

Concluzii

 

     Investigațiile IRM sunt limitate și au un cost crescut și ridică multe întrebări cu privire la utilizarea acestui tip de examinare, punând în discuție indicațiile și siguranța pacientului obstetrical. Ultrasonografia rămâne examinarea de elecție a fătului. Rezonanța magnetică aduce imagini adiționale ale diverselor zone de examinare, dar are limitele sale. Unul din inconvenientele investigațiilor IRM este reprezentat de numeroasele artefacte prezente datorate mișcărilor fetale intrauterine.
     Examinarea IRM se poate practica și sub anestezie totală.
     În primul trimestru de sarcină, rezonanța magnetică are indicații precise, fiind utilizată în cazuri excepționale, datorită riscurilor ridicate. Examinarea cu substanța de contrast (Gadolinium) se poate practica la femeia însărcinată, aducând informații esențiale cu privire la diverse patologii ale mamei sau ale fătului. Nu sunt documentate efecte adverse asupra fătului, dar Gadoliniumul traversează placenta și are un efect teratogenic demonstrat pe animale. În cazul administrării substanței de contrast pe perioada alăptării, nu există riscuri ale hrănirii la sân a nou-născutului, postinvestigație.
     De elecție în diagnosticul și screeningul anomaliilor fetale rămâne ultrasonografia, IRM-ul având un rol complementar, fiind dependent de vârsta gestațională și de indicații.

 

Notă autor:

Bibliografie

1. Levine D et al. Central nervous system abnormalities assessed with prenatal magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol. 1999 Dec;94(6):1011-9

2. Ghi T et al. Prenatal imaging of facial clefts by magnetic resonance imaging with emphasis on the posterior palate. Prenat Diagn. 2003 Dec 15;23(12):970-5

3. Pacharn P et al. Congenital lung lesions: prenatal MRI and postnatal findings. Pediatr Radiol. 2013 Sep;43(9):1136-43

4. Jani JC et al. Comparison of fetal lung area to head circumference ratio with lung volume in the prediction of postnatal outcome in diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Nov;30(6):850-4

5. Hedrick HL et al. Liver position and lung-to-head ratio for prediction of extracorporeal membrane oxygenation and survival in isolated left congenital diaphragmatic hernia. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct;197(4):422.e1-4

6. Jani JC et al. Lung volumes in fetuses with congenital diaphragmatic hernia: comparison of 3D US and MR imaging assessments. Radiology. 2007 Aug;244(2):575-82

7. Saguintaah M et al. MRI of the fetal gastrointestinal tract. Pediatr Radiol. 2002 Jun;32(6):395-404

8. Brugger PC et al. Fetal abdominal magnetic resonance imaging. Eur J Radiol. 2006 Feb;57(2):278-93

9. Alamo L et al. Fetal MRI as complement to US in the diagnosis and characterization of anomalies of the genito-urinary tract. Eur J Radiol. 2010 Nov;76(2):258-64

10. Simon EM. MRI of the fetal spine. Pediatr Radiol. 2004 Sep;34(9):712-9

11. Leyendecker JR et al. MR imaging of maternal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate postpartum period. Radiographics. 2004 Sep-Oct;24(5):1301-16

12. Walker MG et al. Multidisciplinary management of invasive placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. 2013 May;35(5):417-25

13. Nemec SF et al. MR imaging of the fetal musculoskeletal system. Prenat Diagn. 2012 Mar;32(3):205-13

14. Santos XM et al. The use of combined ultrasound and magnetic resonance imaging in the detection of fetal anomalies. Prenat Diagn. 2010 May;30(5):402-7

15. American College of Radiology (ACR); Society for Pediatric Radiology (SPR). ACR-SPR practice guideline for the safe and optimal performance of fetal magnetic resonance imaging (MRI). 2010 (Resolution 13)

16. Shellock FG et al. MRI safety update 2008: part 2, screening patients for MRI. AJR Am J Roentgenol. 2008 Oct;191(4):1140-9

17. MRIsafety.com. Safety Information Article - Bioeffects of Radiofrequency Fields. www.mrisafety.com

18. Chen MM et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):333-40

19. Ann N Y Acad Sci. Principles for the protection of patients and volunteers during clinical magnetic resonance diagnostic procedures. 1992 Mar 31;649:372-5

20. Kanal E et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):1447-74

21. Tyndall DA. MRI effects on craniofacial size and crown-rump length in C57BL/6J mice in 1.5T fields. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993 Nov;76(5):655-60

22. Levine D, Kruskal JB. Overview of use of magnetic resonance imaging în obstetrics and gynecology. Updated September 2013. www.uptodate.com

23. Jennifer Hubert, Diane Bergin. Imaging the Female Pelvis: When Should MRI be Considered? IMIAonline.ir. http://imiaonline.ir/docs/articles/Imaging_the_female_pelvis.pdf

24. Ph. Demaerel, A. L. Baert, J. Bonte, G. Marchal, P. Van Hecke, P. Ide: MRI of the pathological female pelvis. Eur Radiol. 1991 Mar;1(1)

25. B. Hamm, R. Forstner. MRI and CT of the female pelvis. J Nucl Med. 2008 May;49(5):862

26. Wilber, K., Semelka, R. and Fisher, L. 2001. MRI of the Female Pelvis. Current Protocols in Magnetic Resonance Imaging. A:A20:A20.1

27. Siegel R et al. CA Cancer J Clin. 2012 Jan-Feb;62(1):10-29

28. Chen MM et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):333-40

29. Lin SP, Brown JJ. MR contrast agents: physical and pharmacologic basics. J Magn Reson Imaging. 2007 May;25(5):884-99

30. Lam G et al. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investig. 2002 Jan-Feb;9(1):37-40

31. Scarsbrook AF et al. Diagnosis of suspected venous thromboembolic disease in pregnancy. Clin Radiol. 2006 Jan;61(1):1-12

32. Brasseur-Daudruy M et al. Fetal MRI: indications, limits and dangers. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Jul-Aug;35(7-8):678-83

33. Garcia-Bournissen F et al. Safety of gadolinium during pregnancy. Can Fam Physician. 2006 Mar;52:309-10

34. Webb JA et al. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol. 2005 Jun;15(6):1234-40

35. Adamsbaum C et al. [Fetal MR: evaluation of patient’s experiences and practical implications]. J Radiol. 2008 Jun;89(6):791-6

36. Laifer-Narin S et al. Fetal magnetic resonance imaging: a review. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Apr;19(2):151-6

37. Simon EM et al. Fast MR imaging of fetal CNS anomalies in utero. AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Oct;21(9):1688-98

38. Merzoug V et al. Magnetic resonance imaging of the fetal brain. J Neuroradiol. 2002 Jun;29(2):76-90

39. Levine, et al. Central nervous system abnormalities assessed with prenatal magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol. 1999 Dec;94(6):1011-9

40. Ghi T et al. Prenatal imaging of facial clefts by magnetic resonance imaging with emphasis on the posterior palate. Prenat Diagn. 2003 Dec 15;23(12):970-5

41. Pacharn P et al. Congenital lung lesions: prenatal MRI and postnatal findings. Pediatr Radiol. 2013 Sep;43(9):1136-43

42. Woolf SH, Battista RN, Anderson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations. CMAJ 2003;169(3)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe