Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Un diagnostic dificil?

Viața Medicală
Conf. dr. Corneliu ZEANA vineri, 19 decembrie 2014
   Generaţii după generaţii, absolvenţii şcolii medicale din Cluj-Napoca au rămas impregnaţi de viziunea corifeilor Iuliu Haţieganu şi Ioan Goia, care considerau anamneza şi examenul clinic complet şi corect executat ca fiind valori supreme ale actului medical diagnostic. Din păcate, practicianul de astăzi încearcă să scurteze pe cât posibil durata discuţiei cu pacientul, dar şi cea acordată examenului clinic, solicitând cu prea mare rapiditate şi largheţe o lungă serie de explorări, considerate mai „sigure” în datele pe care le furnizează. Fără îndoială, tehnicile de explorare au evoluat enorm, îndeosebi imagistica, iar graţie acestora, opera diagnostică este mult facilitată. Medicul face o economie considerabilă de timp, dar, în bună măsură, aceasta este mai degrabă o iluzie. Iar pacientul, obligat să alerge de la o investigaţie paraclinică la alta, cheltuieşte mult timp, efort considerabil (deplasări, programare etc.) şi bani. Pretutindeni, bugetul de sănătate este copleşit de costurile ridicate ale investigaţiilor solicitate în mod futil, iar casele de asigurări, care suportă aceste costuri tot mai ridicate, au trecut la o analiză serioasă a raportului costuri/eficienţă, refuzând să acopere investigaţiile solicitate fără justificare, ba chiar trecând costurile acestora în sarcina medicilor prescriptori. În SUA, reforma sanitară în curs vizează şi aceste aspecte.
   Medicul întâmpină dificultăţi deosebite în stabilirea diagnosticului, mai cu seamă în cazul pacienţilor vârstnici şi greu deplasabili, pentru care se solicită consultul la domiciliu. Prezentăm un caz ilustrativ prin prisma  aspectelor mai sus comentate.
    O femeie de 84 de ani, obeză, care se deplasează cu dificultate până la toaletă, suferind de hipertensiune arterială cu valori controlate medicamentos (fosinopril şi hidrocloroitiazidă), în fibrilaţie atrială permanentă cu AV 60–70 bpm, sub cumarinice, cu stare neuropsihică nealterată semnificativ, cu date de laborator (repetate anual) fără anomalii de luat în considerare, dezvoltă în ultima lună o suferinţă cu caracter progresiv, dominată de dureri abdominale imprecis localizate, iniţial în flancul stâng, apoi dominant în hipocondrul drept, senzaţie de balonare; remarcă distensia abdomenului, apetit redus, greţuri şi chiar două episoade de schiţă de vărsături. În ultima săptămână a apărut incontinenţă pentru fecale, cu tenesme şi expulzări de materii fecale de consistenţă redusă, fiind obligată să recurgă la pampers. De două ori, acesta a fost pătat cu sânge roşu. Pacienta a devenit irascibilă, doarme prost şi cu coşmaruri, este depresivă, suferă din cauza eliminărilor intempestive de cantităţi mici de materii fecale.
   Transportată la un serviciu policlinic, i se fac explorări de laborator, examene radiologice, endoscopie digestivă superioară pentru suspiciunea de cancer gastric (inapetenţă, greţuri, vărsături) şi ecografie abdominală, neconcludentă din cauza meteorismului abdominal. Este programată pentru un examen CT vizând abdomenul. Locuieşte la etajul trei, fără lift. Se solicită un examen medical la domiciliu. Consemnăm succint doar datele privind examinarea abdomenului, care arată meteorism intens, zone de matitate în flancul şi fosa iliacă stângă, dar fără semne de ascită. Palparea profundă a abdomenului nu se poate executa din cauza durerii. Fără semne de circulaţie colaterală. Ficatul nu se poate palpa, dar cu ajutorul stetoscopului aplicat pe zonă, combinat cu frecarea digitală uşoară a tegumentului, apare ca având dimensiuni normale. Nu prezintă semne de sindrom Chilaiditi. Regiunea anală prezintă hemoroizi neturgescenţi şi nesângerânzi. La tuşeul rectal, sfincterul anal apare hiperton, degetul pătrunde într-o cavitate rectală dilatată, cu pereţi supli, conţinând o formaţiuni dură de mărimea unei mingi de tenis, liberă, care poate fi înconjurată cu uşurinţă, fără aderenţă la pereţi. Diagnosticul de fecalom impactat rectal fiind stabilit, se procedează la fragmentare şi evacuare digitală. Mănuşa nu se pătează cu sânge. Simptomele se remit spectaculos, starea spihică înregistrează un reviriment evident, bolnava reia lecturile şi emisiunile radio şi TV preferate, manifestă chiar o perioadă de uşoară euforie.
   Discuţii. Tabloul clinic sugera, în ordinea probabilităţilor la această vârstă, ca primă supoziţie, cancer de tub digestiv, mai probabil colonic decât gastric. Examenul abdomenului trebuie completat întotdeauna de tuşeul rectal. Cancerul rectal este frecvent, iar localizarea sa joasă face ca leziunea să fie accesibilă degetului examinator.
   Fecalomul sau fecalitul, localizat de regulă în ampula rectală, se exprimă prin constipaţie, mai târziu printr-o diaree de „overflow“, diaree paradoxală, uneori cu pseudoincontinenţă fecală, meteorism, inapetenţă, dureri colicative abdominale, greţuri, senzaţie de plenitudine, uneori vărsături, alterarea stării generale de tip „toxic“, cefalee, pierdere ponderală, tulburări psihice îndeosebi la vârstnici. Cea mai redutabilă complicaţie este perforaţia stercorală urmată de septicemie, apoi diverticulita, apendicita, ulceraţii (ulcer stercoral) în zonele de contact fecalom-mucoasă, care pot genera sângerări minore dar repetate, dilatare considerabilă a ampulei rectale şi a colonului sigmoidian, volvulus intestinal, megacolon, obstrucţie rectală, compresie pe uretere sau vezică, angulaţia uretrei cu obstrucţie urinară. Poate fi una din cauzele involuţiei rapide generale a unui vârstnic.
   O cauză importantă este deteriorarea plexurilor vegetative Auerbach din mucoasă, urmată de imobilizarea prelungită la pat, excesul de tranchilizante, dependenţa de narcotice (îndeosebi heroină), boala Chagas, boala Hirschpring, megacolonul. Fecaliţii se formează uneori în jurul unui corp străin (trico- sau fitobezoar, seminţe de plante etc.) (2). Pediatrii se confruntă relativ frecvent cu această problemă, îndeosebi la copiii cu megacolon (1). Sunt citate cazuri de fecalome enorme, de mai multe kilograme, care ocupă o bună parte din abdomen şi comprimă diverse organe. Pentru diagnostic, valoarea tuşeului rectal este inestimabilă. O radiografie simplă de abdomen este adesea sugestivă. Rezolvarea se face prin fragmentare şi extragere digitală, manevră relativ laborioasă şi nu cu totul nepericuloasă, prin lezarea mucoasei. Au putut fi rezolvate, prin extracţie rectală sub anestezie, fecalome gigante, de câteva kilograme.
   Concluzii. Cazul ilustrează importanţa examenului complet al abdomenului, care trebuie să cuprindă şi tuşeul rectal. Pe lângă stetoscop şi tensiometru, medicul care este solicitat să examineze un bolnav la domiciliu se echipează şi cu mănuşi chirurgicale. În lipsa tuşeului rectal, în astfel de cazuri bolnavul este îndrumat spre examinări paraclinice costisitoare şi de regulă neconcludente.
Bibliografie

1. Garisto JD, Campillo R, Edwards E, Harbour M, Ermocilla R . Giant fecaloma in a 12- year-old boy: a case report. Cases J. 2009 Feb 5;2(1)2:127

2. Suckling P V. The ball-valve rectum due to impacted faeces. Lancet. 1962 Dec 1;2(7266):1147

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC