Generaţii
după generaţii, absolvenţii şcolii medicale din Cluj-Napoca au rămas impregnaţi
de viziunea corifeilor Iuliu Haţieganu şi Ioan Goia, care considerau anamneza şi
examenul clinic complet şi corect executat ca fiind valori supreme ale actului
medical diagnostic. Din păcate, practicianul de astăzi încearcă să scurteze pe
cât posibil durata discuţiei cu pacientul, dar şi cea acordată examenului
clinic, solicitând cu prea mare rapiditate şi largheţe o lungă serie de explorări,
considerate mai „sigure” în datele pe care le furnizează. Fără îndoială,
tehnicile de explorare au evoluat enorm, îndeosebi imagistica, iar graţie
acestora, opera diagnostică este mult facilitată. Medicul face o economie
considerabilă de timp, dar, în bună măsură, aceasta este mai degrabă o iluzie.
Iar pacientul, obligat să alerge de la o investigaţie paraclinică la alta,
cheltuieşte mult timp, efort considerabil (deplasări, programare etc.) şi bani.
Pretutindeni, bugetul de sănătate este copleşit de costurile ridicate ale
investigaţiilor solicitate în mod futil, iar casele de asigurări, care suportă
aceste costuri tot mai ridicate, au trecut la o analiză serioasă a raportului
costuri/eficienţă, refuzând să acopere investigaţiile solicitate fără
justificare, ba chiar trecând costurile acestora în sarcina medicilor
prescriptori. În SUA, reforma sanitară în curs vizează şi aceste aspecte.
Medicul
întâmpină dificultăţi deosebite în stabilirea diagnosticului, mai cu seamă în
cazul pacienţilor vârstnici şi greu deplasabili, pentru care se solicită
consultul la domiciliu. Prezentăm un caz ilustrativ prin prisma aspectelor mai sus comentate.
O femeie de 84 de ani, obeză, care se
deplasează cu dificultate până la toaletă, suferind de hipertensiune arterială
cu valori controlate medicamentos (fosinopril şi hidrocloroitiazidă), în
fibrilaţie atrială permanentă cu AV 60–70 bpm, sub cumarinice, cu stare
neuropsihică nealterată semnificativ, cu date de laborator (repetate anual) fără
anomalii de luat în considerare, dezvoltă în ultima lună o suferinţă cu
caracter progresiv, dominată de dureri abdominale imprecis localizate, iniţial
în flancul stâng, apoi dominant în hipocondrul drept, senzaţie de balonare;
remarcă distensia abdomenului, apetit redus, greţuri şi chiar două episoade de
schiţă de vărsături. În ultima săptămână a apărut incontinenţă pentru fecale,
cu tenesme şi expulzări de materii fecale de consistenţă redusă, fiind obligată
să recurgă la pampers. De două ori, acesta a fost pătat cu sânge roşu. Pacienta
a devenit irascibilă, doarme prost şi cu coşmaruri, este depresivă, suferă din cauza
eliminărilor intempestive de cantităţi mici de materii fecale.
Transportată la un serviciu policlinic, i se
fac explorări de laborator, examene radiologice, endoscopie digestivă superioară
pentru suspiciunea de cancer gastric (inapetenţă, greţuri, vărsături) şi
ecografie abdominală, neconcludentă din cauza meteorismului abdominal. Este
programată pentru un examen CT vizând abdomenul. Locuieşte la etajul trei, fără
lift. Se solicită un examen medical la domiciliu. Consemnăm succint doar datele
privind examinarea abdomenului, care arată meteorism intens, zone de matitate
în flancul şi fosa iliacă stângă, dar fără semne de ascită. Palparea profundă a
abdomenului nu se poate executa din cauza durerii. Fără semne de circulaţie
colaterală. Ficatul nu se poate palpa, dar cu ajutorul stetoscopului aplicat pe
zonă, combinat cu frecarea digitală uşoară a tegumentului, apare ca având
dimensiuni normale. Nu prezintă semne de sindrom Chilaiditi. Regiunea anală
prezintă hemoroizi neturgescenţi şi nesângerânzi. La tuşeul rectal, sfincterul
anal apare hiperton, degetul pătrunde într-o cavitate rectală dilatată, cu pereţi
supli, conţinând o formaţiuni dură de mărimea unei mingi de tenis, liberă, care
poate fi înconjurată cu uşurinţă, fără aderenţă la pereţi. Diagnosticul de
fecalom impactat rectal fiind stabilit, se procedează la fragmentare şi
evacuare digitală. Mănuşa nu se pătează cu sânge. Simptomele se remit
spectaculos, starea spihică înregistrează un reviriment evident, bolnava reia
lecturile şi emisiunile radio şi TV preferate, manifestă chiar o perioadă de uşoară
euforie.
Discuţii. Tabloul clinic sugera, în ordinea
probabilităţilor la această vârstă, ca primă supoziţie, cancer de tub digestiv,
mai probabil colonic decât gastric. Examenul abdomenului trebuie completat
întotdeauna de tuşeul rectal. Cancerul rectal este frecvent, iar localizarea sa
joasă face ca leziunea să fie accesibilă degetului examinator.
Fecalomul
sau fecalitul, localizat de regulă în ampula rectală, se exprimă prin constipaţie,
mai târziu printr-o diaree de „overflow“, diaree paradoxală, uneori cu
pseudoincontinenţă fecală, meteorism, inapetenţă, dureri colicative abdominale,
greţuri, senzaţie de plenitudine, uneori vărsături, alterarea stării generale
de tip „toxic“, cefalee, pierdere ponderală, tulburări psihice îndeosebi la
vârstnici. Cea mai redutabilă complicaţie este perforaţia stercorală urmată de
septicemie, apoi diverticulita, apendicita, ulceraţii (ulcer stercoral) în
zonele de contact fecalom-mucoasă, care pot genera sângerări minore dar
repetate, dilatare considerabilă a ampulei rectale şi a colonului sigmoidian,
volvulus intestinal, megacolon, obstrucţie rectală, compresie pe uretere sau
vezică, angulaţia uretrei cu obstrucţie urinară. Poate fi una din cauzele
involuţiei rapide generale a unui vârstnic.
O
cauză importantă este deteriorarea plexurilor vegetative Auerbach din mucoasă,
urmată de imobilizarea prelungită la pat, excesul de tranchilizante, dependenţa
de narcotice (îndeosebi heroină), boala Chagas, boala Hirschpring, megacolonul.
Fecaliţii se formează uneori în jurul unui corp străin (trico- sau fitobezoar,
seminţe de plante etc.) (2). Pediatrii se confruntă relativ frecvent cu această
problemă, îndeosebi la copiii cu megacolon (1). Sunt citate cazuri de fecalome
enorme, de mai multe kilograme, care ocupă o bună parte din abdomen şi comprimă
diverse organe. Pentru diagnostic, valoarea tuşeului rectal este inestimabilă.
O radiografie simplă de abdomen este adesea sugestivă. Rezolvarea se face prin
fragmentare şi extragere digitală, manevră relativ laborioasă şi nu cu totul
nepericuloasă, prin lezarea mucoasei. Au putut fi rezolvate, prin extracţie
rectală sub anestezie, fecalome gigante, de câteva kilograme.
Concluzii. Cazul ilustrează
importanţa examenului complet al abdomenului, care trebuie să cuprindă şi tuşeul
rectal. Pe lângă stetoscop şi tensiometru, medicul care este solicitat să
examineze un bolnav la domiciliu se echipează şi cu mănuşi chirurgicale. În
lipsa tuşeului rectal, în astfel de cazuri bolnavul este îndrumat spre examinări
paraclinice costisitoare şi de regulă neconcludente.
