Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tulburările funcțiilor sexuale după accidentul vascular cerebral

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA vineri, 18 mai 2018
    Accidentul vascular cerebral (AVC) este prima cauză de dizabilitate dobândită în cazul adulților, a doua cauză de demență (după boala Alzheimer) și a treia cauză de mortalitate. În Franța, de exemplu, în 2010, AVC a reprezentat cauza pentru 130.000 de spitalizări din motive neurovasculare, statisticile înregistrând un AVC la fiecare patru minute, conform Ministerului Sănătății și Serviciilor Sociale din această țară. În același timp, sexualitatea este o parte integrantă și un aspect important al calității vieții pentru mulți dintre pacienții care se recuperează după un AVC. Consecințele AVC ating toate aspectele legate de sexualitatea pacientului: dorința sexuală, erecția, ejacularea, lubrifierea vaginală și orgasmul la ambele sexe. Cauzele pentru aceste disfuncții sexuale după un AVC sunt multiple și complexe.
    Factorii de risc cardiovasculari – hipertensiunea arterială (HTA), diabetul, dislipidemia, fumatul – reprezintă cele mai importante etiologii pentru accidentul vascular cerebral, una dintre principalele cauze de disfuncție erectilă (DE). Această DE se încadrează în fiziopatologia bolii cardiovasculare, factor de risc pentru AVC.
    Câteva studii au încercat să coreleze diferitele tipuri de disfuncții sexuale cu leziuni cerebrale specifice. Însă această corelare este dificilă, având în vedere complexitatea controlului cerebral asupra diferitelor aspecte ale răspunsului sexual și nivelul de soluționare oferit de investigații.
    Tratamentele farmacologice prescrise în urma unui AVC au, de asemenea, un rol major în originea disfuncțiilor sexuale, în acest caz iatrogenia medicamentoasă fiind frecventă.
    În plus, AVC are consecințe psihosociale care pot constitui o reală barieră pentru activitatea sexuală. Depresia reacționară, alterarea imaginii de sine, perturbările din dinamica cuplului au un impact semnificativ asupra sexualității.
    Prin urmare, în urma unui AVC, pacienții se confruntă deseori cu o disfuncție sexuală care trebuie investigată, deoarece în majoritatea cazurilor această problemă nu este abordată nici de pacient, nici de medic. Un astfel de demers este necesar pentru a ajuta cât mai mult pacienții, astfel încât aceștia să poată reveni la o viață normală.

Epidemiologie

    Mai multe studii, dintre care și cel al J.T. Korpelainen et al., au demonstrat reducerea gradului de satisfacție sexuală, diminuarea dorinței sexuale și a frecvenței rapoartelor sexuale la bărbații și femeile care au suferit un AVC. Studiul lui T.N. Monga et al., realizat pe un număr de 113 pacienți care au suferit un AVC, a raportat o reducere a libidoului la 79% din bărbați și la 66% din femei. DE era prezentă la 62% din bărbații incluși în studiu, iar problemele de ejaculare, la 78% din aceștia. Deficitul de lubrifiere vaginală a fost prezent la 61% din paciente, iar reducerea orgasmului a fost prezent la 77% din acestea și la 64% din bărbați. Peste 50% din femei nu au mai avut niciun raport sexual după AVC. Prevalența diminuării libidoului după AVC variază între 17–42%, însă
sunt foarte puține studii care evaluează consecințele AVC asupra funcției sexuale feminine.

Disfuncția endotelială și erectilă

    Disfuncția erectilă (DE) este definită ca o incapacitate de a obține sau de a menține o erecție suficient timp pentru a permite o activitate sexuală satisfăcătoare, pe parcursul a cel puțin trei luni. Este vorba de un diagnostic prin interogare.
    DE și patologiile cardiovasculare (CV) sunt strâns legate, datorită unei fiziopatologii comune. DE este considerată un simptom „santinelă” pentru bolile cardiovasculare, inclusiv pentru coronaropatii. Deseori este primul semnal de alarmă pentru o degradare vasculară la pacient. Consensul III de la Princeton din 2012 consideră DE ca fiind un marker de risc crescut pentru patologia cardiovasculară, boala coronariană și AVC și un semn care precede un eveniment cardiovascular. Descoperirea DE la un pacient fără antecedente vasculare trebuie să impună efectuarea unei evaluări a riscului cardiovascular. Factorii de risc cardiovascular sunt bine cunoscuți: hipertensiunea arterială, tabagismul, dislipidemia, diabetul. Acești factori antrenează apariția aterosclerozei, care este de cele mai multe ori difuză. Aceste leziuni ateromatoase vor limita creșterea necesară a perfuziei arteriale din țesutul erectil în timpul stimulării sexuale, condiție prealabilă pentru apariția unei erecții ferme. În timpul unei erecții, celula endotelială care căptușește spațiile sinusoidale este întinsă prin fluxul sangvin („shear stress”). Ca răspuns la această stimulare mecanică, celula endotelială produce și eliberează oxid nitric (ON). Acesta este indispensabil pentru relaxarea țesutului erectil și pentru menținerea erecției. Când acest mecanism eșuează, se formează baza fiziopatologiei disfuncției endoteliale, care este mecanismul fiziopatologic comun între boala DE și bolile cardiovasculare. În ceea ce privește diabetul, mecanismul este mai complex. De fapt, acesta combină neuropatia autonomă a corpurilor cavernoase cu microangiopatia, care induce un defect de relaxare musculară netedă mediată de ON și macroangiopatia responsabilă pentru aportul de sânge arterial în timpul stimulării sexuale.

Consecințele leziunilor cerebrale asupra răspunsului sexual

    Mai multe studii au analizat consecințele leziunilor cerebrale asupra răspunsului sexual. Acesta are elemente multiple și complexe care includ: dorința sexuală, starea de excitare sexuală și actul în sine; la bărbați, erecția, ejacularea, orgasmul, iar la femei, lubrifierea vaginală, erecția clitorală și orgasmul. Astfel, multe regiuni ale creierului sunt implicate în funcția sexuală și aceste zone variază în funcție de stimulare (psihică, tactilă, vizuală etc.).
    Numeroase studii de imagistică funcțională au fost realizate pentru a descoperi în detaliu căile cerebrale implicate; aceste studii au fost efectuate în special pe bărbați. S-a propus un model neurocomportamental, care conține mai multe elemente implicate în activarea sexuală prin zonele cerebrale predominant implicate: componenta cognitivă (cortexul orbito-frontal, lobii parietali superiori și inferiori), componenta emoțională (hipocampul, complexul amigdalian, septumul), componenta motivațională (porțiunea caudală a girusului cingular anterior) și componenta autonomă (porțiunea rostrală a girusului cingular anterior, insula, hipotalamusul).
    De asemenea, printr-un studiu de neuroimagistică, K. Winder et al. au demonstrat că mai multe regiuni cerebrale afectate puteau interveni în originea DE, în special în cazul leziunilor din regiunea insulei stângi, care contribuie la erecție prin afectarea modulării sistemului autonom parasimpatic, cortexul occipital drept prin analizarea stimulilor vizuali, talamusul drept în analizarea ansamblului de semnale senzoriale și prin participarea la componenta emoțională și cortexul parietal stâng cu rol asupra integrării modalităților senzoriale (tactilă, vizuală, auditivă),  abilității vizual-spațiale și atenției.
    Pentru fiecare componentă a actului sexual sunt implicate mai multe căi și, prin urmare, este dificil să se realizeze o cartografiere a tuturor acestor regiuni. De fapt, creierul participă la tratarea unei multitudini de stimuli (tactili, vizuali, auditivi, fantasmatici, chiar și olfactivi) pentru apariția unui răspuns sexual, însă sunt implicate și regiunea emoțională cerebrală, axele endocrine și funcțiile cognitive.
    Cu toate acestea, la pacienții de sex masculin care acuză în prim-plan o tulburare legată de dorința sexuală trebuie să fie luată în considerare investigarea hipoandrogenismului, descris în principal la pacienții cu traumatisme craniene. De fapt, afectarea axei hipotalamo-hipofizare, leziune rară, poate antrena un deficit androgen. Pentru depistarea acestuia trebuie dozat testosteronul biodisponibil și cel total, de preferat dimineața. Dacă testosteronul este scăzut, se indică o androgenoterapie de substituție: testosteron enantat 250 mg administrat prin injectare intramusculară la fiecare trei săptămâni sau testosteron gel hidroalcoolic 50 mg o dată pe zi, cu control al antigenului specific prostatic (PSA) și al hemogramei (risc de poliglobulie) o dată la 4–6 luni.
    Sindromul Klüver-Bucy este extrem de rar și este vorba de o afectare bilaterală a celor doi lobi temporali în porțiunea lor medială. Asociază cel puțin trei din următoarele elemente pentru stabilirea unui diagnostic: hiperoralitate, o modificare a comportamentului alimentar, hipermetamorfoză, restricție a manifestării afective, agnozie vizuală și hipersexualitate. Este totuși dificil de pus disfuncția sexuală doar pe seama leziunilor cerebrale. Cauzele disfuncției sexuale sunt deseori multifactoriale, combinând factori organici, psihologici și sociali.

Consecințe psihosociale

    Consecințele fizice și psihologice ale unui AVC pot afecta revenirea la intimitate sexuală și la o relație amoroasă cu partenerul. Impactul motor, cum ar fi hemiplegia, modifică schema corporală și poate afecta confortul, poziția corporală, cauzând restricții de mobilitate. Mai multe studii au demonstrat o asociere directă între reducerea activității sexuale și gradul de afectare motorie. Există, de asemenea, probleme senzoriale, alterarea vederii, tulburări de echilibru, stare de oboseală pe care pacientul și partenerul acestuia trebuie să le ia în considerare pentru a-și adapta sexualitatea. Alterarea imaginii de sine, problemele de urinare și de tranzit care pot fi asociate contribuie la faptul că pacientul se simte mai puțin dorit și, prin urmare, consecința acestora o constituie o perturbare la nivelul cuplului, cu reducerea dorinței sexuale și a frecvenței rapoartelor sexuale. Depresia și anxietatea în urma unui AVC sunt foarte frecvente (în jur de 30%) și puternic corelate cu alterarea activității sexuale, pe de-o parte din cauza tulburării comportamentale și a dispoziției secundare AV, iar pe de altă parte din cauza tratamentelor implementate.
    AVC poate antrena modificarea calității relaționale și rolurile din cadrul cuplului. Anumiți parteneri iau parte la îngrijirea soțului/soției și uneori au probleme în a scăpa de noul lor rol de îngrijitor pentru a redeveni partener. Unii dorm separat, deoarece soțul/soția, după accidentul vascular cerebral, poate avea probleme de somn, probleme în a se întoarce etc. Frica de durere sau de un nou accident vascular cerebral este un alt factor important care pune bariere în calea reluării activității sexuale, cu atât mai mult cu cât accidentul a avut loc în timpul sau după un act sexual. Toate aceste elemente vor conduce la o modificare a dinamicii cuplului și a relației sexuale, ceea ce va necesita o adaptare a pacientului și a partenerului său cu un nou mod de a considera sexualitatea, o bună comunicare între aceștia pentru a gestiona mai bine dificultățile apărute în urma accidentului vascular cerebral.

Tratament

    Datorită cunoașterii mecanismelor fiziopatologice, au fost elaborate tratamente farmacologice sau nonfarmacologice. Ca primă opțiune se folosesc inhibitorii de fosfodiesterază 5 (iPDE5), care sunt facilitatori ai erecției (nu inductori) și necesită o stimulare sexuală pentru a fi activi. Eficiența acestor tratamente de primă intenție vizează înainte de toate DE și, prin urmare, gradul de satisfacție generală în ceea ce privește sexualitatea, calitatea vieții și, în funcție de circumstanțe, simptomele depresive. În prezent nu există nicio modalitate de rambursare, dar sildenafilul este singurul iPDE5 care urmează să fie generic. Sildenafil, vardenafil și avanafil sunt iPDE5 la cerere, cu acțiune rapidă și durată scurtă de acțiune (6 până la 12 ore). Tadalafilul este, de asemenea, un iPDE5 utilizabil la cerere, dar cu o acțiune mult mai lungă (36 până la 48 ore), și este singurul indicat cu administrare zilnică cu posologie de 5 mg/zi, cu posibilitatea de redobândire a spontaneității. Tratamentul cu derivați nitrați sau donori de ON sunt o contraindicație absolută, din cauza riscului de hipotensiune majoră. Nu există contraindicație pentru utilizarea lor la pacienții cu AVC, însă recomandările actuale sunt de a nu începe acest tratament decât după o perioadă de șase luni de la un episod AVC (deși nu există niciun studiu care să justifice în mod formal această perioadă de așteptare). iPDE5 nu sunt prevăzute pentru decontare prin asigurarea medicală, indiferent de indicație.
    Atunci când tratamentul cu iPDE5 oral nu este eficient, există două posibilități. Prima este de a utiliza vacuum (dispozitiv erector prin vacuum) (figura 1), ce reprezintă un dispozitiv mecanic care permite obținerea unei erecții prin utilizarea vacuumului în interiorul unui cilindru, erecția obținută astfel fiind menținută prin aplicarea unui inel la rădăcina penisului. Învățarea acestei tehnici trebuie să se realizeze în cadrul unui consult specializat. Inelul nu trebuie lăsat mai mult de 30 minute (risc de anoxie tisulară și de lezare a țesutului erectil). Acest dispozitiv nu este decontat de Casa de asigurări de sănătate.
    Cea de-a doua posibilitate este injectarea intracavernoasă de prostaglandină E1 (PGE1) (figura 2), care teoretic nu este decontată la pacienți după un AVC. Doza optimă proprie fiecărui pacient poate necesita mai multe teste. Este necesar ca învățarea tehnicii de injectare să se realizeze împreună cu un medic, în urma unui consult specializat. Nu este necesară ajustarea posologiei la pacienții vârstnici. Se recomandă evitarea utilizării sale în primele trei luni după un AVC și respectarea unei perioade de 24 de ore între două injectări. Nu există contraindicații pentru utilizarea sa la pacienții aflați sub tratament antiagregant sau anticoagulant, însă aceștia trebuie informați cu privire la riscul de hematom. Pacientul trebuie prevenit, de asemenea, cu privire la riscul de erecție prelungită (priapism) și de conduita pe care trebuie să o respecte (activitate fizică, aplicare de pachete de gheață, dușuri reci, asistență medicală de urgență în cazul persistenței după șase ore). Aceste două tehnici necesită o bună dexteritate, ceea ce ar putea fi considerat dificil după un AVC, din cauza problemelor motorii sau cognitive, dar și/sau din cauza gradului de participare din partea partenerului/partenerei. Aceste tehnici pot fi propuse cuplurilor care au o bună colaborare, pentru că acceptarea nu este întotdeauna evidentă. În ceea ce privește problemele de ejaculare, de exemplu anejacularea, nu există în prezent un tratament specific. Pentru ejaculările premature, dapoxetina din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) este indicată. La femei nu există un tratament farmacologic înregistrat în Europa. În SUA, flibanserina a fost recent aprobată pentru a fi prescrisă sub indicația cazurilor de dorință sexuală hipoactivă. În ceea ce privește deficitul de lubrifiere vaginală, se poate propune un lubrifiant cu durată lungă de acțiune, cu utilizare de două ori pe săptămână.

Iatrogenie medicamentoasă

    Pe lângă obstacolele fizice și psihosociale întâmpinate în procesul de reluare a activității sexuale după un AVC, tratamentele prescrise pot juca un rol major în apariția disfuncțiilor sexuale. Agenții antidepresanți sunt prescriși foarte des în prezent încă din faza inițială a unui AVC. Cu atât mai mult după studiul FLAME, care a demonstrat o ameliorare a scalei Fugl-Meyer, ce evaluează funcția motorie și o diminuare a apariției unei depresii după un AVC, cu prescrierea unui inhibitor selectiv pentru recaptarea serotoninei: fluoxetina. Clasa de ISRS este, prin urmare, o clasă farmacologică de referință pentru această populație. Însă ISRS induc o creștere a serotoninei în fanta sinaptică, or serotonina exercită o influență de inhibare asupra funcțiilor sexuale masculine și feminine. Până la 90% din pacienții bărbați au raportat DE, însă și probleme legate de orgasm sau/și diminuarea libidoului. La femei, ISRS pot antrena o reducere a dorinței sexuale, a excitației cerebrale sau subiective și a orgasmului. ISRS acționează și asupra ejaculării; există agenți de întârziere a ejaculării, prescriși în prezent la pacienții care acuză ejaculare precoce. Antidepresanții triciclici precum clomipramina întârzie, de asemenea,
ejacularea.
    Agenții neuroleptici acționează asupra neurotransmiterii dopaminergice cerebrale, care este un sistem major de control al sexualității. La bărbați pot provoca DE sau, în mod excepțional, priapism, tulburări legate de dorință sexuală și/sau ejaculare. La femei, neurolepticele pot antrena tulburări legate de dorința sexuală, de lubrifiere și orgasm.
    Agenții antihipertensivi (anti-HTA) care sunt frecvent prescriși după un AVC sunt considerați responsabili pentru disfuncția sexuală. Anti-HTA sunt în primul rând declanșatori ai DE la bărbați. HTA este asociată cu disfuncția endotelială, mecanism fiziopatologic de altfel dovedit al DE. Clasa de anti-HTA pentru care efectul nociv asupra funcției erectile a fost demonstrată este cea a diureticelor tiazidice. Betablocantele de primă și a doua generație, foarte frecvent incriminate, nu fac obiectul studiilor randomizate implicate în apariția DE. Pentru betablocantele de a treia generație precum nebivololul, un studiu a demonstrat chiar o ameliorare a funcției erectile, acesta acționând asupra disfuncției endoteliale. Niciun efect nociv asupra funcției erectile nu a fost raportat la inhibitorii calcici (IC) sau la inhibitorii enzimei de conversie (IEC). Antagoniștii receptorilor angiotensinei II (ARA II) ar putea avea același efect pozitiv asupra funcției erectile. Tratamentul HTA este indispensabil pentru acești pacienți, însă pare de dorit privilegierea IEC, ARA II sau a betablocantelor de a treia generație.

Concluzii

    Tulburările sexuale după un AVC sunt foarte frecvente și trebuie să fie incluse într-un tratament global al pacientului. Astfel de tulburări sunt multifactoriale, combinând disfuncția endotelială de cauză vasculară, secundară leziunilor cerebrale, factorilor psihogeni și de mediu (familiali, conjugali, profesionali etc.) și iatrogeniei medicamentoase. Toate aceste aspecte trebuie luate în considerare pentru a trata cât mai bine pacientul. În orice caz, apariția unui AVC nu reprezintă o contraindicație a reluării activității sexuale. Din contră, favorizarea reluării acesteia poate ameliora calitatea vieții pacientului, a dispoziției sale, facilitând reeducarea și permițând restabilirea calității vieții.
    Tulburările sexuale după un AVC sunt mai frecvente la bărbați decât la femei, necesitând investigații suplimentare. Disfuncția erectilă și bolile cardiovasculare au un mecanism fiziopatologic comun – disfuncția endotelială –, iar consecințele sexuale ale AVC au o etiologie complexă și multiplă, în care intervin factori organici, psihosociali și iatrogeni.
1. Korpelainen KT, Kauhanen ML et al. Sexual dysfunction in stroke patients. Acta Neurol Scand. 1998 Dec;98(6):400-5

2. Thompson HS, Ryan A. The impact of stroke consequences on spousal relationships from the perspective of the person with stroke. J Clin Nurs. 2009 Jun;18(12):1803-11

3. Monga TN, Lawson JS, Inglis J. Sexual dysfunction in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 1986 Jan;67(1):19-22

4. Nehra A, Jackson G al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc. 2012 Aug;87(8):766-78

5. Mouras H. Identifying distinct components in the cerebral treatment of visual sexual information through functional neuroimaging. J Soc Biol. 2004;198(3):247-53

6. Winder K, Seifert F et al. Lesion mapping of stroke-related erectile dysfunction. Brain. 2017 Jun 1;140(6):1706-17

7. Robinson RG. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):376-87

8. Donatucci C, Taylor T et al. Vardenafil improves patient satisfaction with erection hardness, orgasmic function, and overall sexual experience, while improving quality of life in men with erectile dysfunction. J Sex Med. 2004 Sep;1(2):185-92

9. Rosen RC, Marin H. Prevalence of antidepressant-associated erectile dysfunction. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 10:5-10

10. Manolis A, Doumas M. Antihypertensive treatment and sexual dysfunction. Curr Hypertens Rep. 2012 Aug;14(4):285-92.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC