Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tromboembolismul venos în sarcină

Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU miercuri, 9 aprilie 2014

Tromboembolismul venos (TEV), termen care include tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară, este o cauză majoră de mortalitate maternă. Triada Virchow, reprezentată de hipercoagulabilitate, afectare vasculară şi stază venoasă, toate prezente în sarcină, conferă un risc crescut femeilor gravide sau în post-partum.

 

 

Date epidemiologice

 

   În comparaţie cu femeile neînsărcinate, gravidele au un risc de trei-patru ori mai mare de tromboembolism arterial şi de cinci ori mai mare de tromboembolism venos (1). Post-partum, riscul este chiar de 20 de ori mai mare (1). Prevalenţa evenimentelor tromboembolice în sarcină este de aproximativ 2/1.000 de naşteri (1). Din acestea, 20% sunt arteriale şi 80% venoase (1).
   Factorii de risc pentru TEV sunt vârsta peste 35 de ani, obezitatea (indicele de masă corporală mai mare de 30), multiparitatea, istoricul familial sau personal de TEV sau trombofilie (2), prezenţa protezelor valvulare cardiace. Între 15 şi 25% din evenimentele tromboembolice din sarcină sunt de fapt recurenţe. În studii recente, incidenţa recurenţei TEV la femeile care nu au fost anticoagulate a fost de 2,4–12,2% (3); la cele care au primit tratament anticoagu­lant, rata recurenţei a variat între 0 şi 2,4% (3). Alţi factori importanţi de risc sunt repausul prelungit la pat (peste patru zile), deshidratarea, fumatul, anumite afecţiuni (insuficienţa cardiacă congestivă, infecţiile severe, sindromul nefrotic, preeclampsia, diabetul zaharat), dar şi intervenţiile chirurgicale (4). Naşterea prin cezariană are un risc mai mare decât naşterea vaginală.
   Studiile au arătat că aproximativ jumătate din femeile gravide cu TEV au trombofilie, comparativ cu 10% în populaţia generală (2). Datele disponibile nu recomandă screeningul general pentru trombofilie, care nu este cost-eficient. Cu toate acestea, unii experţi susţin testarea femeilor cu istoric personal sau familial de trombofilie sau tromboză (5). În timpul sarcinii, rezultatele trebuie inter­pretate cu prudenţă, deoarece nivelul proteinei S este în mod normal mai scăzut în al doilea trimestru de sarcină. Sin­dromul nefrotic se asociază cu scăderea nivelului anti­trombinei, iar bolile hepatice scad nivelul proteinelor C şi S.
   Sindromul anticorpilor antifosfolipidici, cea mai frecventă formă de trombofilie în sarcină, este definit prin prezenţa anticorpilor antifosfolipidici şi a uneia sau mai multor manifestări clinice, cel mai frecvent tromboză sau avorturi recurente. Un test pozitiv pentru anticoagulantul lupic sau titrurile moderat sau înalt crescute ale anticorpilor IgG sau IgM anticardiolipină aduc confirmarea de laborator a sindromului anticorpilor antifosfolipidici, dacă rezultatul repetat este pozitiv de două ori la interval de şase săptămâni. Gravidele trombofilice au risc crescut de complicaţii în sarcină (pierderea sarcinii, întârziere de creştere intrauterină, ruptura de placentă).
   Tromboza venoasă profundă apare cu frecvenţă egală în oricare trimestru de sarcină şi în post-partum (6). În timpul sarcinii, 78–90% din TEV apar la nivelul membrului inferior stâng, 72% în vena iliofemurală, cu risc mare de embolizare (3). La femeile neînsărcinate, 55% din TEV apar în membrul inferior stâng şi 9% în vena iliofemurală (2). Embolia pulmonară este mai frecventă în perioada post-partum decât în timpul sarcinii, în special după operaţia cezariană.

 

Diagnosticul TEV la femeia gravidă

 

   Suspiciunea clinică este esenţială pentru diagnosticul de TEV, deoarece multe din simptomele şi semnele clasice de TEV – inclusiv edemul membrului inferior, tahicardia, dispneea, tahipneea – sunt întâlnite în mod normal în sarcină. Cu toate acestea, gravidele cu manifestări clinice sugestive de TEV trebuie investigate paraclinic pentru excluderea TEV.
   Metodele de diagnostic al trombozei venoase profunde la gravide sunt asemănătoare cu cele folosite la pacientele neînsărcinate. La acestea, D-dimerii negativi în combinaţie cu un scor de probabilitate redus au o valoare predictivă negativă de aproape 100%, dacă se utilizează o metodă de detectare înalt sensibilă (ELISA) (7, 8). Totuşi, D-dimerii cresc progresiv pe durata sarcinii normale, iar valorile considerate normale în funcţie de săptămâna gestaţională nu sunt încă universal stabilite (9, 10). Recomandările curente sugerează că D-dimerii trebuie folosiţi în combinaţie cu alte teste. Un rezultat negativ al D-dimerilor poate fi util dacă rezultatul ecografiei vasculare cu compresie este normal, în timp ce un rezultat pozitiv al D-dimerilor impune teste diagnostice suplimentare (10).
   Investigaţiile paraclinice utilizate pentru stabilirea diagnosticului de tromboză venoasă profundă la femeile negravide sunt venografia cu contrast, ultrasonografia cu compresie, pletismografia, D-dimerii şi venografia cu rezonanţă magnetică nucleară. În suspiciunea de tromboză venoasă profundă la gravidă, primul test diagnostic imagistic recomandat este ecografia vasculară cu compresie a întregului membru inferior (8). Un rezultat normal al ecografiei nu exclude tromboza venoasă profundă, de aceea se recomandă repetarea investigaţiei la una-două zile şi apoi după o săptămână. Dacă la ecografia cu compresie se suspectează tromboza iliacă, se poate recomanda venografie sau rezonanţă magnetică.
   Pacientele la care se suspicionează embolie pulmonară, dar cu rezultate normale la ecografia cu compresie, necesită continuarea investigaţiilor paraclinice. Pentru diagnosticul emboliei pulmonare la femeile neînsărcinate, metodele folosite sunt angiografia pulmonară, studiile ventilaţie-perfuzie, tomografia computerizată spirală, la care se adaugă testarea D-dimerilor. Tomografia spirală este din ce în ce mai folosită pentru diagnosticul emboliei pulmonare; are o sensibilitate foarte bună pentru embolii pulmonari mari, centrali, şi mai puţin bună pentru embolii mici, periferici.
   Angiografia pulmonară computer tomografică este necesară pentru elucidarea diagnosticului de embolie pulmonară la gravide. Recomandarea acestor investigaţii poate fi dificilă, din cauza temerilor legate de riscurile expunerii fătului la radiaţii ionizante, în special oncogenicitatea şi teratogenicitatea. Majoritatea studiilor mari care au examinat legătura dintre cancerele la copii şi expunerea la radiaţii in utero au raportat o creştere mică a riscului relativ (între 1,2 şi 2,4) (11). Studiile care au cercetat potenţialul teratogenic al expunerii la radiaţii in utero nu au raportat o creştere a riscului de avort ori întârziere de creştere intrauterină sau retardul mental, ci doar o creştere uşoară a anomaliilor congenitale oculare (12).

 

Tratamentul TEV la femeia gravidă

 

   Stabilirea diagnosticului de tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară impune iniţierea tratamentului anticoagulant. Principalele opţiuni terapeutice sunt heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM), heparina nefracţionată şi anticoagulantele orale.
   Pacientele gravide au fost excluse din toate trialurile clinice mari care au investigat diferite combinaţii terapeutice pentru TEV acut. Deşi mulţi ani heparina nefracţionată a fost anticoagulantul standard folosit în sarcină şi post-partum, ghidurile actuale recomandă HGMM (13, 14). Avantajele HGMM sunt riscul mai mic de sângerare, farmacocinetica predictibilă, riscul mai mic de trombocitopenie şi de fracturi în urma osteoporozei induse de heparină. La femeile neînsărcinate, schemele terapeutice cu HGMM pentru TEV acut sunt clar stabilite, iar dozele se stabilesc în funcţie de greutatea corporală. Mai mult, s-a dovedit că tratamentul de lungă durată cu HGMM este cel puţin la fel de eficient ca antagoniştii de vitamină K pentru profilaxia TEV recurent. Totuşi, la gravide, tratamentul cu HGMM întâmpină mai multe dificultăţi. În primul rând, nu se ştie exact dacă stabilirea dozelor terapeutice de HGMM se poate face luând în considerare greutatea corporală anterioară sarcinii sau dacă este necesară ajustarea permanentă a dozelor în funcţie de modificarea greutăţii corporale pe parcursul sarcinii. În al doilea rând, deoarece volumul de distribuţie al HGMM şi rata filtrării glomerulare se modifică în al doilea trimestru de sarcină, nu ştim dacă administrarea de două ori pe zi este preferabilă administrării unice.
   Alegerea anticoagulantului optim pentru tratamentul TEV la gravide trebuie să ia în calcul profilul de siguranţă (atât pentru mamă, cât şi pentru făt), dar şi eficienţa acestuia. Heparina nefracţionată şi HGMM nu traversează placenta şi sunt considerate sigure în sarcină, pe baza numeroaselor studii observaţionale. Antagoniştii de vitamina K traversează placenta, iar deficitul de vitamina K pe care îl induc la făt poate determina embriopatie cumarinică, o afecţiune caracterizată prin hipoplazie nazală. Acest efect teratogen apare numai dacă se administrează antagonişti de vitamina K în săptămânile 6–12 de gestaţie (15). În ultimul trimestru de sarcină, datorită riscurilor de sângerare la făt, în special în timpul naşterii, se recomandă evitarea antagoniştilor de vitamina K.
   Fondaparina este un nou inhibitor selectiv de factor Xa folosit în tromboprofilaxie. Datele despre administrarea sa în sarcină sunt însă insuficiente.
   Referitor la durata tratamentului, datele derivate din studiile pe femei neînsărcinate sugerează că anticoagularea terapeutică după un prim episod de TEV trebuie continuată cel puţin şase luni de zile. În sarcină, recomandările curente susţin o durată a tratamentului între trei şi şase luni, incluzând şase săptămâni post-partum (16). Tratamentul pe o durată mai lungă de 12 luni se recomandă femeilor cu TEV şi sindrom antifosfolipidic şi celor cu trombofilie şi evenimente trombotice recurente.
   Dozele terapeutice de heparină în sarcină sunt:
    • HGMM (enoxaparină) 1 mg/kgc s.c. la fiecare 12 ore.
   • Heparina nefracţionată 5.000 UI i.v. doză de încăr­care, apoi infuzie continuă i.v. până la o doză de 30.000 UI/24 de ore sau 10.000 UI s.c. la fiecare opt ore sau 20.000 UI s.c. la fiecare 12 ore; se monitorizează APTT şi se ajustează doza pentru menţinerea APTT de 1,5–2 ori mai mare decât valoarea de control. Terapia cu heparină nefracţionată este urmată de tratament cu HGMM subcutanat.
   Dozele profilactice de HGMM la gravide sunt (14):
    • greutate corporală normală: enoxaparină 40 mg/zi, dalteparină 5.000 UI/zi, tinzaparină 4.500 UI/zi;
    • greutate corporală sub 50 kg: enoxaparină 20 mg/zi, dalteparină 2.500 UI/zi, tinzaparină 3.500 UI/zi;
   • greutate corporală peste 90 kg: enoxaparină 40 mg la 12 ore, dalteparină 5.000 UI la 12 ore, tinzaparină 4.500 UI la 12 ore.
   În ultima lună de sarcină, gravidele pot fi convertite de la HGMM la heparină nefracţionată, deoarece aceasta are o durată mai scurtă de acţiune şi risc mai mic de hemoragie în timpul naşterii. Naşterea cezariană dublează riscul de TEV; pacientele cu cel puţin un factor de risc pot fi candidate pentru tromboprofilaxie prin compresie pneumatică intermitentă, heparină nefracţionată sau heparină cu greutate moleculară mică. Pacientele cu factori de risc multipli pentru TEV ar trebui să primească tromboprofilaxie atât prin compresie pneumatică intermitentă, cât şi cu heparină nefracţionată sau HGMM. În absenţa factorilor de risc, nu se recomandă tromboprofilaxie specifică după operaţia cezariană, cu excepţia mobilizării precoce (14).
   Post-partum, decizia de tromboprofilaxie depinde de tipul naşterii. La naşterea pe cale vaginală, în prezenţa a cel puţin doi factori de risc, se recomandă tromboprofilaxie cel puţin până la externarea din spital. La naşterea prin operaţie cezariană, în prezenţa a cel puţin un factor de risc adiţional, se recomandă profilaxie cu HGMM sau heparină nefracţionată, prima doză administrându-se la trei ore după operaţie (14). La femeile cu factori majori de risc pentru TEV, se administrează HGMM la trei-patru ore post-partum şi se continuă până la şase săptămâni.
Bibliografie

1. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium.
Obstet Gynecol. 2005 Sep;106(3):509-16

2. Zotz RB, Gerhardt A, Scharf RE. Prediction, prevention, and treatment of venous thromboembolic disease in pregnancy. Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):143-54

3. Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, Hirsh J, Burrows R, Kearon C, Geerts W, Kovacs M, Weitz JI, Robinson KS, Whittom R, Couture G; Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group. Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism. Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group. N Engl J Med. 2000 Nov 16;343(20):1439-44

4. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol. 2006 May;194(5):1311-5

5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 19.
Obstet Gynecol. 2000;96(2):1-10

6. Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, Byrne JD, Hethumumi R, Montoro M. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol. 1999 Nov;94(5 Pt 1):730-4

7. Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, Ireland B, Segal JB, Bass EB, Weiss KB, Green L, Owens DK; Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007 Mar 20;146(6):454-8

8. Michiels JJ, Freyburger G, van der Graaf F, Janssen M, Oortwijn W, van Beek EJ. Strategies for the safe and effective exclusion and diagnosis of deep vein thrombosis by the sequential use of clinical score, D-dimer testing, and compression ultrasonography.
Semin Thromb Hemost. 2000;26(6):657-67

9. Morse M. Establishing a normal range for D-dimer levels through pregnancy to aid in the diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2004 Jul;2(7):1202-4

10. Francalanci I, Comeglio P, Alessandrello Liotta A, Cellai AP, Fedi S, Parretti E, Mecacci F, Mello G, Prisco D, Abbate R. D-dimer plasma levels during normal pregnancy measured by specific ELISA. Int J Clin Lab Res. 1997;27(1):65-7

11. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G. Risks to the fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease. Thromb Haemost. 1989 Apr 25;61(2):189-96

12. Doll R, Wakeford R. Risk of childhood cancer from fetal irradiation. Br J Radiol. 1997 Feb;70:130-9

13. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schünemann H. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006 Jan;129(1):174-81

14. Gherasim L, Antonescu D, Tulbure D. Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos. Ediţia a doua. www.ms.ro

15. Hall JG, Pauli RM, Wilson KM. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy. Am J Med. 1980 Jan;68(1):122-40

16. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):454S-545S

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC