În perioada 30 septembrie – 2 octombrie
2011, la Oradea, s-a desfăşurat un triplu eveniment pentru pediatria din această
zonă a continentului: a 6-a reuniune
regională central-est/sud-est europeană de oncologie pediatrică, a 14-a
reuniune româno-maghiară de oncologie pediatrică şi reuniunea CELG (Central Eastern Leukemia Group).
Ceremonia de deschidere a fost onorată de
prezenţa prof. dr. Gergely Krivan,
preşedintele Societăţii Maghiare de Oncologie şi Hematologie Pediatrică, prof. dr. Laszlo Kalmar, preşedintele
Fundaţiei „Segito Jobb“, prof. dr. Maria
Despina Baghiu, preşedinta Societăţii Române de Oncohematologie Pediatrică,dr. Sebastian Nicolau, preşedintele
onorific al aceleiaşi societăţi, alături de personalităţile locale – prof. dr. Gheorghe Bumbu, decanul
Facultăţii de Medicină şi Farmacie Oradea, dr.
Gheorghe Carp, viceprimarul municipiului. Participarea ministrului sănătăţii,conf. dr. Ritli Ladislau, pediatru şi
oncolog, în dublă ipostază, a încoronat festivitatea de deschidere a manifestării.
Prima secţiune a lucrărilor a fost dedicată
reuniunii CELG. Fondatorul programului, prof. dr. Boris Labar, a descris primii
paşi ai acestui grup, format în majoritate din hematologi de adulţi din Zagreb,
Croaţia. Acesta lansează către pediatri invitaţia de aderare la grup, cu scopul
de a lărgi numărul membrilor reprezentanţi din cât mai multe ţări. Constituirea
acestui grup de lucru este un element de noutate în hematologia mondială:
faptul că o ţară din această parte a Europei iniţiază un grup de lucru
constituie un prim pas în recunoaşterea internaţională a progreselor din
domeniu din regiune. Primul din obiectivele CELG îl constituie testarea
fezabilităţii tratamentului leucemiei acute mieloide la pacientul de peste 18
ani, evaluarea evoluţiei în funcţie de diverse variabile, determinarea
prognosticului bolii. Criteriile de includere în studiu sunt diagnosticul de
leucemie acută mieloidă după vârsta de 18 ani, cu minimum 20% blaşti în măduva
osoasă, la tinerii care au semnat un acord informat de participare. Designul
studiului cuprinde, succesiv, evaluarea diagnosticului şi a factorilor de risc,
clasificarea cazului într-una din formele de gravitate, efectuarea
tratamentului, reevaluarea riscului postterapie, urmată de reclasificare în
funcţie de factorii de risc citogenetici sau de genetică moleculară şi, în cele
din urmă, tratamentul post-remisie. Imposibilitatea realizării examenului
citogenetic nu ar trebui să reprezinte un impediment pentru centrele
participante, investigaţia putând fi preluată de o altă unitate mai dotată din
punct de vedere tehnic. Al doilea obiectiv CELG este înregistrarea
epidemiologiei fibrozei medulare, iar cel de-al treilea – evaluarea
tratamentului leucemiei mieloide cronice cu nicotinib. Reuniunea CELG reprezintă
un moment istoric al oncohematologiei pediatrice din acest areal geografic,
prin declaraţiile de acord ale societăţilor de Oncologie şi Hematologie
Pediatrică din Bulgaria, Ungaria şi România, de a lua parte la realizarea
studiului privind leucemia mieloidă acută şi cronică. Oradea devine astfel
parte a istoriei hematologiei mondiale. Totuşi, deşi prof. dr. Margit Şerban şi
prof. dr. Despina Baghiu au subliniat importanţa deosebită a acestui acord de
participare la studiu, ele au demascat totodată, cu o evidentă undă de regret,
disrupţia existentă la nivel naţional în ceea ce priveşte oncologia şi
hematologia pediatrică, neputând garanta participarea unitară a centrelor de
specialitate din ţară, motiv pentru care participanţii la studiu vor fi doar
centrele ca atare şi nu ţara în întregul său.
În continuare, lectorii au relatat experienţa
ultimilor ani în tratamentul leucemiei acute limfoblastice şi mieloide în
Ungaria, oferind astfel un teren fertil pentru cooperarea cu CELG. Invitaţii
din Debreţin, Ungaria – dr. Kovacs Gabriela şi Dr. Hudy Ferenc – au lansat
invitaţia de parteneriat cu centrele româneşti într-un proiect care să cuprindă
internarea, tratamentul, recoltarea de celule stem în România pentru pacienţii
localnici, prelucrarea şi depozitarea produsului în Debreţin, urmând ca
tratamentul să fie efectuat în România, la momentul oportun.
Pentru că aproximativ 20% din copiii cu
leucemie acută limfoblastică nu beneficiază de remisiune la cinci ani,
tratamentul lor reprezintă o provocare. Aceşti copii au recăderi, sunt
pluritrataţi sau dezvoltă disfuncţii multiorganice, a afirmat prof. dr. Despina
Baghiu. De aceea, prelegerea profesorului Kovacs Gabor privind experienţa
maghiară a tratamentului cu clofarabină la pacientul pediatric, o nouă
modalitate terapeutică, a fost binevenită. Acest medicament este un nucleozid
purinic ce acţionează ca antimetabolit şi este citostatic de linia a treia,
folosit fie în monoterapie (cu o rată de succes de 30%), fie în asociere cu
alte citostatice (rata de reuşită ajungând la 50–60%). Efectele secundare sunt însă
dramatice în situaţia asocierii mai multor chimioterapice. Prezentatorul a
recomandat utilizarea mai largă a acestui agent anticanceros de primă intenţie şi
a lansat invitaţia către colegi, de a împărtăşi datele experienţelor locale,
pentru a realiza o mai vastă cercetare a efectelor secundare.
Secţiunea despre anemia aplastică a fost
deschisă de prof. dr. Margit Şerban printr-o amplă şi detaliată incursiune
asupra bolii de referinţă, urmată de expunerea colaboratoarei sale, dr. Mihaela
Bătăneanţ, care a prezentat experienţa clinicii timişorene în tratamentul
acestei afecţiuni. Transplantul de măduvă osoasă de la donor neînrudit ar
trebui să devină o metodă terapeutică economică de primă linie la copil.
Relatarea dlui conf. dr. Gheorghe Popa a remarcat, în introducere, extinderea
interesului în cadrul reuniunilor de oncopediatrie, de la un parteneriat româno-maghiar
la unul internaţional, regional. Tema prezentării sale a fost expunerea
rezultatelor tratamentului imunosupresiv la pacienţii Clinicii II Pediatrie
Cluj-Napoca cu anemie aplastică (asocierea globulinei ATG cu ciclosporina),
rata de deces fiind destul de ridicată, îndeosebi prin hemoragie incontrolabilă.
Specialiştii invitaţi din Bulgaria au prezentat, prin dr. Maria Yordanova, un
studiu retrospectiv efectuat în trei centre de îngrijire terţiară, privind
evoluţia pacienţilor cu anemie Fanconi timp de zece ani. Deşi lucrarea a
cuprins doar opt pacienţi, a fost pusă în lumină dificultatea de a preciza
diagnosticul în forma sa precoce, durata scursă de la primele manifestări până
la încadrarea în boală fiind, în jumătate din cazuri, de aproximativ patru ani,
iar media supravieţuirii bolnavilor de doar 55 de luni. Recomandarea de la încheierea
expunerii, de a avea un mare grad de suspiciune la survenirea unei citopenii,
este astfel bine întemeiată.
Pe tema terapiei suportive în oncologia
pedatrică, dr. Kallay Krisztian a realizat o revizie comprehensivă a
protocolului în nutriţia copilului cu boli maligne, demontând mituri ca: nu
alimenta pacientul septic, alimentaţia corespunzătoare „îngraşă“ tumora, în secţiile
de terapie intensivă pacienţii trebuie nutriţi parenteral sau formulele nu au
gust plăcut. Recomandarea prezentatorului a fost de a individualiza tratamentul
dietetic, atunci când este momentul oportun, întâi oral, apoi enteral, dacă
pacientul este acasă, eventual nutriţie totală parenterală doar în caz de
gravitate majoră, în condiţii de spitalizare. Iniţierea tratamentului de nutriţie
trebuie efectuată dacă pacientul este malnutrit (greutatea şi talia sunt sub
percentila 90 pentru vârstă), dacă scade în greutate peste 5% sau dacă nu se
poate hrăni corespunzător, ingerând sub 70% din necesarul zilnic timp de trei
zile în cazul sugarilor, cinci zile în cazul copiilor mici şi şapte zile în
cazul adolescenţilor. Viitorul trebuie să poată soluţiona realizarea alimentaţiei
totale parenteral la domiciliul pacientului, pentru o mai bună recuperare sau
ca îngrijire paliativă. Dr. Anca Coliţă a ilustrat, printr-o serie de prezentări
de caz, siguranţa şi eficienţa tratamentului profilactic oral antifungic cu
posaconazol la copiii cu risc crescut pentru infecţii fungice invazive.
Profesorul Kovacs Gabor a revenit cu o
interesantă relatare plină de noutăţi pentru specialiştii români: recomandări
pentru profilaxia trombozei venoase la pacienţii cu malignităţi. Aceasta este
extrapolată din patologia adultului, fiind folosită heparina fracţionată. Tot
mai multe studii relevă că heparina are efect antitumoral, inhibând adeziunea
celulară, trombina, angiogeneza, proteaza, heparinaza, exprimarea oncogenelor şi
inducând apoptoza. În pediatrie însă nu există date bazate pe dovezi, nu există
recomandări internaţionale, ci doar experienţa practică, precum cea din
Ungaria, detaliată în expunere. Factorii de risc pentru tromboza venoasă în
patologia oncologică a copilului sunt tipul malignităţii (leucemie, limfom,
osteosarcom, tumoră a sistemului nervos central), vârsta peste 12 ani, factorii
genetici şi obezitatea. Diagnosticul pozitiv al complicaţiei este confirmat prin
investigaţii hematologice ale crazei sanguine, urmând efectuarea tratamentului
profilactic în funcţie de felul tumorii: primele două săptămâni în cazul
limfomului, pe perioada inducţiei, în cazul leucemiei, şi pe toată durata
tratamentului, în cazul osteosarcomului. Tratamentul se poate prelungi dacă
tumora este masivă. Prelegerea s-a încheiat cu recomandarea de a folosi
heparina fracţionată în profilaxia trombozei venoase, mai ales datorită
efectului de inhibiţie a metastazării şi prelungirea, astfel, a ratei de
supravieţuire.
Pe tema privind efectele tardive ale
tratamentului cancerului, Clinica de Oncohematologie Pediatrică din Târgu Mureş
a prezentat, în deschidere, experienţa proprie: supravieţuirea la cinci ani
este de 52%, a doua malignitate este rar notată (doar două cazuri), cele mai
importante consecinţe fiind retardul în creşterea somatică, afectarea tiroidiană
şi hepatică. Clinica de Oncologie „Dr. Al. Trestioreanu“ Bucureşti, prin dr.
Codruţa Comşa, a definit efectele tardive ca probleme ale cancerului sau ale
tratamentului efectuat, care persistă cel puţin cinci ani. Din acestea fac
parte sechelele neuromusculare secundare iradierii condroblaştilor şi
condrocitelor, care determină retard al creşterii somatice. Factorii de risc
sunt vârsta mică (sub patru ani) şi pubertatea, situaţii în care copiii sunt
cel mai sever afectaţi. Pe de altă parte, citostaticele reduc rata de
proliferare a condrocitelor de la nivelul joncţiunii epifizo-diafizare.
Hipoplazia musculoscheletală este cauzată de radioterapie în doze de peste 20
Gy la copilul în creştere sau de rezecţia chirurgicală. Prezentarea a fost
bogat ilustrată cu fotografii ale pacienţilor trataţi în propria clinică. Un
alt efect este modificarea densităţii osoase, determinând osteopenie, osteoporoză
şi/sau osteonecroză. Lucrarea s-a finalizat concluzionând că efectele severe
sunt totuşi rare, că ele survin când tratamentul a reuşit, iar obiectivul
cercetărilor din zilele noastre ar trebui să fie reducerea acestora.
Lucrările care au urmat au redat, pe scurt,
unele efecte tardive mai rare ale tratamentului cancerului, cum ar fi: tromboza
venoasă, endometrioza, secţiunea fiind încheiată de dr. Bardi Edith (Ungaria)
cu descrierea unui program de supraveghere complexă pe termen lung a copiilor
diagnosticaţi cu boli maligne. Într-un studiu asupra 115 cazuri de cancer,
autoarea a enumerat disfuncţia renală, mai frecventă în cazul tumorilor solide,
osteoporoza determinată multifactorial, toxicitatea cardiovasculară,
hepatotoxicitatea, afectarea endocrină şi a SNC, precum şi survenirea celei
de-a doua malignităţi. Clinica Pediatrică II Budapesta, condusă de profesorul
Kovacs Gabor, a prezentat un studiu comparativ asupra beneficiilor
tratamentului leucemiei acute limfoblastice cu asparaginază nativă medac,
erwinia sau pegilată, notând faptul că, deşi ultimele două produse moderne
determină o rată mai redusă de alergie, costurile sunt prohibitive. Astfel,
practica pediatrilor maghiari este ca tratamentul de primă intenţie să fie cu
asparaginază medac, urmată, în caz de alergie sau la risc înalt, de folosirea
formei pegilate şi, doar în cazuri speciale, să se apeleze la Erwinase. Sunt
deci necesare sume tot mai mari pentru a ameliora rata de supravieţuire cu doar
două-trei procente, letalitatea crescând însă dramatic fără asparaginază.
Concluziile finale ale acestui triplu
eveniment au fost deschise de dr. Sebastian Nicolau, care a remarcat
participarea multinaţională – cei 80 de participanţi provenind din şase ţări:
Bulgaria, Croaţia, Serbia, Slovacia, Ungaria şi România –, elogiind astfel
extinderea cooperării. Prof. dr. Margit Şerban a subliniat importanţa formulării
unor obiective comune, făcând referire la proiectul CELG, care îşi găseşte
rostul tocmai în caracteristicile comune ale pacienţilor din acest areal
geografic.
Următoarea
reuniune va avea loc în Bulgaria, peste un an, participanţii din această ţară
exprimându-şi speranţa de a se putea ridica la nivelul ospitalităţii orădenilor.
Temele propuse sunt: recăderea în leucemie, transplantul, discutarea
protocoalelor terapeutice. Profesorul Radu Spineanu a recomandat analiza
cazurilor decedate, pentru o mai bună înţelegere a acestora, putând îmbunătăţi
astfel îngrijirea pacientului oncologic de vârstă pediatrică. În încheiere,
prof. dr. Kalmar Laszlo le-a propus viitoarelor gazde să realizeze o informare
detaliată asupra situaţiei locale privind oncohematologia pediatrică. 
