Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tremorul esențial, o boală progresivă cu prognostic bun, la o diagnosticare corectă și un tratament adecvat

Viața Medicală
Dr. Gabriela MIHĂILESCU vineri, 8 iunie 2018

Tremorul este o mișcare hiperkinetică, oscilatorie, involuntară, ritmică, a unui segment al corpului pe un plan fix. Tremorul este rezultatul contracțiilor mușchilor agoniști și antagoniști antrenați de un semnal oscilant provenit de la nivelul sistemului nervos central (SNC). Frecvența tremorului poate fi mare (>7 Hz), medie (4–7 Hz) sau mică (<4 Hz), amplitudinea nefiind critică pentru diagnostic. În literatura de specialitate sunt descrise tremorul de repaus și tremorul de acțiune (care apare odată cu contracția voluntară a mușchilor), având următoarele subtipuri: tremor postural, tremor izometric, tremor kinetic (simplu, intențional sau specific unei anumite acțiuni, cum ar fi scrisul sau cântatul la un instrument muzical).

Tremorul este cel mai frecvent întâlnită tulburare de mișcare și, de aceea, cunoașterea acestuia este extrem de utilă, greșelile de diagnostic în acest domeniu fiind foarte frecvente, cu implicații importante asupra calității vieții pacienților. Cele mai frecvente tipuri de tremor sunt reprezentate de tremorul esențial, tremorul esențial plus, tremorul parkinsonian, tremorul fiziologic (exagerat), tremorul cerebelos, tremorul indus medicamentos, dar nu cu mult mai puțin întâlnite sunt și: tremorul posttraumatic, postaccident vascular cerebral, tremorul din scleroza multiplă, tremorul psihogen, tremorul neuropatic, tremorul ortostatic primar și tremorul Holmes.

 

Localizare și definiție

 

Etiologia tremorului este variabilă, acesta putând fi dobândit, genetic sau idiopatic, iar localizarea lui la nivelul unui anumit segment al corpului poate sugera afecțiunea neurologică. Astfel, localizarea la nivelul membrelor superioare sugerează: tremor esențial, distonic, cerebelos, psihogenic, specific acțiunii, tremor Holmes, boală Parkinson; localizarea la nivelul membrelor inferioare poate însemna: tremor esențial, ortostatic, psihogenic, boală Parkinson; la nivelul trunchiului: tremor cerebelos, psihogenic, ortostatic; localizarea la nivelul capului sugerează: tremor distonic, tremor esențial; la nivelul vocii – tremor distonic, tremor esențial; al bărbiei – tremor distonic, tardiv, boală Parkinson; buzelor – tremor esențial, tardiv; la nivelul limbii – tremor indus medicamentos,
boală Parkinson.

Tremorul esențial a fost descris în anul 1874 și a fost definit de-a lungul timpului ca fiind o tulburare de mișcare caracterizată prin mișcări involuntare, ritmice, prezente în special la nivelul membrelor superioare (90%), asociind sau nu tremor la nivelul altor regiuni anatomice (cap 30%, voce 20%, membre inferioare 19%). Tremorul își reduce amplitudinea pe durata repausului, dispare în somn, se agravează odată cu acțiunea și la emoții și se poate ameliora la administrarea de etanol. Este cel mai frecvent tip de tremor, o tulburare de mișcare foarte des întâlnită, prezentă la 1% din populația generală și la 5% din persoanele cu vârsta peste 65 de ani. Este un tremor postural și/sau kinetic cu caracter persistent, progresiv (evoluând minimum trei ani), bilateral, în general simetric, generând dizabilitate funcțională.

Conform celui mai recent consens al Societății internaționale pentru boala Parkinson și tulburările de mișcare („International Parkinson and Movement Disorders Society”) publicat în noiembrie 2017, tremorul esențial este un sindrom caracterizat prin tremor de acțiune, izolat la nivelul membrelor superioare, bilateral, cu o durată de minimum trei ani, cu sau fără tremor în alte regiuni anatomice (de exemplu: voce, cap sau membre inferioare) și în absența altor semne neurologice, precum: distonie, ataxie și parkinsonism.

A apărut astfel un nou concept, tremorul esențial plus, care este un sindrom cu caracteristicile tremorului esențial descrise anterior la care se adaugă semne neurologice cu semnificație necunoscută, cum ar fi: afectarea mersului „în tandem”, posturi anormale (posibil distonice), tulburări mnezice sau alte semne neurologice ușoare care nu sunt suficiente pentru un alt diagnostic sau pentru a include tremorul într-un alt sindrom. Tremorul esențial asociat cu tremor de repaus ar trebui considerat tremor esențial plus.

 

Rolul factorilor genetici și de mediu

 

Etiologia bolii nu este încă pe deplin elucidată, dar se pare că, probabil, sunt implicați atât factori genetici, cât și de mediu. Tremorul esențial poate avea transmitere ereditară (autozomal dominantă, cu penetranță normală, scăzută sau nonmendeliană, sau autozomal recesivă, minimum două persoane putând fi afectate în familia pacientului). Istoricul familial de tremor în rândul pacienților cu tremor esențial este diferit, în literatură el variind de la 17,4% până la 100%. Fenomenul de anticipare genetică constă în faptul că simptomele unei boli cu transmitere genetică apar la o vârstă mai precoce pe măsură ce ea este transmisă generației următoare. Prin studii moleculare efectuate la membrii unor familii cu tremor esențial „monogenic” s-au identificat trei loci susceptibili pentru tremorul esențial familial pe cromozomii 3q13, 2p25-p22 și 6p23, deși genele responsabile nu au fost identificate în mod clar. La nivelul acestor cromozomi au fost identificate genele ETM1, ETM2, ETM3. La nivelul locusului ETM1 s-a descoperit o variație Ser9Gly a genei DRD3. Prin studii genomice s-au găsit alte două gene asociate cu tremorul esențial: LINGO1 și SLC1A2. Mai recent, prin secvențiere genomică, s-a descoperit gena FUS la o familie mare prezentând membri cu tremor esențial, cu origini franceze și canadiene. A urmat gena HTRA2 și apoi gena TENM4, iar cercetările continuă.

Factorii de mediu descriși până în prezent ca fiind cauzatori de tremor esențial sunt alcaloizii beta-carbolinici (harmalină, harman) și plumbul.

Fiziopatologia, încă incomplet elucidată, are la bază trei ipoteze: ipoteza rețelei oscilante, implicarea cerebelului în tremorul esențial și ipoteza GABA.

 

Diagnosticare

 

Diagnosticul clinic este extrem de important, metodele paraclinice de diagnostic fiind folosite mai mult pentru a face diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni care asociază tremor.

Criteriile de diagnostic clinic ale tremorului esențial sunt următoarele: tremor de acțiune (kinetic sau postural) izolat la nivelul membrelor superioare bilateral; tremorul să fie prezent de peste trei ani; cu sau fără tremor în alte regiuni anatomice (ex.: cap, voce sau membre inferioare), în absența altor semne neurologice, cum ar fi: distonia, ataxia sau parkinsonismul.

În completarea acestora, pentru un diagnostic precis, este necesar a se ține cont și de: istoricul familial (pozitiv la cel puțin două rude); examenul clinic neurologic complet; testul mersului (mers „în tandem” pe distanța de minimum zece metri); testul scrisului; teste specifice (ex.: turnarea apei dintr-un pahar în altul); spirografie – spira lui Arhimede („scala celor zece puncte Bain și Findley”); proba terapeutică la propranolol sau primidonă. De asemenea, trebuie să se aibă în vedere proba terapeutică la etanol – testarea efectuării spirei se va face la domiciliul pacientului, pentru ambele mâini, înainte și la 40 de minute postingestie de etanol. Doza de alcool utilizată (grame) pentru acest test se poate calcula astfel: pentru bărbați – greutatea corporală a pacientului x 0,5 x 0,7 –, iar
pentru femei – greutatea corporală a pacientului x 0,5 x 0,58.

Elementele care nu pledează pentru diagnosticul de tremor esențial sunt: tremor focal izolat (voce, cap); tremor ortostatic cu frecvență >12Hz; tremor specific unei poziții sau activități; debut brusc și agravare în trepte. Diagnosticul paraclinic, așa cum am amintit anterior, nu este specific, nici în ceea ce privește probele de laborator, nici în ceea ce privește electrofiziologia sau imagistica cerebrală. Toate testele de laborator efectuate sunt utile pentru excluderea altor cauze de tremor (electroliți, TSH, Free T4, ATPO, uree, creatinină, probe hepatice, ceruloplasmină, cupremie, cuprurie).

Gironell și colaboratorii au stabilit șase criterii neurofiziologice (electromiografice) pentru a ajuta în diagnosticul tremorului esențial (toate criteriile trebuie să fie îndeplinite): 1) Semnale electrice ritmice date de tremorul postural; 2) Frecvența să fie mai mare sau egală cu 4 Hz; 3) Absența tremorului de repaus sau, dacă este prezent, să aibă o frecvență cu 1,5 Hz mai mică decât tremorul postural; 4) Absența latenței tremorului în momentul trecerii din poziție de repaus într-o anumită postură. 5) Modificări ale frecvenței dominante mai mici sau egale cu 1 Hz după testul de încărcare cu greutăți; 6) Nicio schimbare în amplitudinea tremorului după concentrare mentală.

Pentru a exclude alte cauze organice ale tremorului se pot utiliza metode imagistice de examinare, nespecifice, precum computer tomograf cerebral sau IRM cerebral. Pentru tremorul esențial, aceste investigații imagistice nu au elemente caracteristice. DaTSCAN este o tehnică imagistică ce utilizează tomografia computerizată cu emisie fotonică unică (SPECT – single photon emission computerized tomography) pentru a detecta neurodegenerescența de la nivelul nigro-striatului. Ioflupane (Iod 123) se leagă de transportorul de dopamină (DaT) de la nivelul striatului și prin SPECT se vizualizează cantitatea de transportor de dopamină prezentă. La pacienții cu boală Parkinson, atrofie multisistemică, paralizie supranucleară progresivă, nivelul lor este redus cu până la 50–70%, în timp ce în tremorul esențial aspectul este normal.

Diagnosticul diferențial al tremorului esențial se poate face cu următoarele: tremor fiziologic exagerat, tremor distonic, tremor funcțional (psihogen), tremor parkinsonian, tremor ortostatic, tremor cerebelos, tremor neuropatic, tremor Holmes, tremor specific unei activități (scris, muzică), tremor focal izolat, boala Wilson (pacienți cu vârsta <55 ani), afecțiuni metabolice (hipertiroidism, hipocalcemie, hiponatremie, hipomagneziemie, hipoglicemie, insuficiența renală cronică și insuficiența hepatică), tremorul indus medicamentos (e foarte frecvent).

Cauzele cele mai frecvent întâlnite ale tremorului indus medicamentos sunt tratamentele afecțiunilor concomitente cu: antiaritmice (amiodarona, mexiletina, procainamida), antidepresive (inhibitori a receptorilor de serotonină, antidepresive triciclice, săruri de litiu, inhibitori ai monoaminoxidazei), agenți beta-adrenergici (adrenalină), antagoniști H2 (cimetidină), antiepileptice (valproat, lamotrigină), neuroleptice (haloperidol, clozapina, tioridazina), antiemetice (metoclopramid, proclorperazină), antipsihotice, inhibitori beta-adrenergici, antifungice (triazol, itraconazol, amfotericina B), antibiotice/antivirale (cotrimoxazol, vidarabină), imunosupresoare (ciclosporina A, tacrolimus, tamoxifen, citarabină, interferon alfa), bronhodilatatoare (salbutamol, salmeterol), antagoniști dopaminergici (tetrabenazină, cinarizină, rezerpină, haloperidol), sevraj la medicamente (benzodiazepine) sau la alcool, cofeină, teofilină, energizante.

 

Regula de bază a tratamentului

 

Tratamentul tremorului esențial are următoarele scopuri principale: reducerea severității tremorului, ameliorarea funcțiilor motorii, creșterea calității vieții pacienților, ameliorarea impactului tremorului asupra activităților ocupaționale și sociale ale pacientului. El poate fi medicamentos, nonmedicamentos sau chirurgical. Pentru tratamentul medicamentos se va utiliza regula: Start Low, Go Slow! (Începe cu doze mici și crește progresiv!)

Medicamentele de prima linie în tratamentul tremorului esențial sunt propranololul și primidona. Ca medicamente de linia a doua se pot folosi topiramat și gabapentin, iar de linia a treia clonazepam, alprazolam și toxina botulinică.

Propranololul este un beta-blocant neselectiv. Doza inițială este de 30–60 mg/zi, doza zilnică 60–240 mg/zi, iar doza maximă este de 320 mg/zi. Ca medicație pentru situațiile de urgență se folosește propranolol în doză de 20–80 mg cu două ore înaintea unui eveniment. Astfel se poate obține rapid o reducere medie de 50–60% a tremorului. Aproximativ jumătate din pacienți prezintă beneficii de durată, cu o toleranță la tratament în jur de 14%. Efecte adverse pot fi: bradicardie, fatigabilitate, sincopă, greață, diaree, erupții cutanate, creștere în greutate și disfuncții erectile. Contraindicații au: blocul atrioventricular, complet sau de grad înalt, bradicardia sinusală, astmul, tratamentul concomitent cu inhibitori de canale de calciu. Trebuie avut grijă ca propranololul să nu fie înlocuit cu alt beta-blocant selectiv de către cardiolog, medicul de familie, pneumolog etc., care nu sunt atenționați că pacientul ia acest medicament în mod special pentru tremor.

Primidona este metabolizată hepatic în fenobarbital și feniletilmalonamidă, ducând la o creștere a activității receptorului GABA-A. Ea este agent de primă linie pentru cei cu răspuns favorabil al tremorului la etanol. Doza inițială este de 12,5 sau 25 mg/zi seara,o doză mică ce poate fi crescută treptat. Doza zilnică este de 25–250 mg/zi, iar doza maximă este de 750–1.000 mg/zi. Efectele adverse pot fi: sedare, somnolență, tulburări gastrointestinale, greață și vărsături, tulburări de echilibru, ataxie, vertij, confuzie și reacții alergice acute, creșterea glicemiei la diabetici. Dacă beneficiul clinic este insuficient, se poate trata pacientul asociind primidonă cu propranolol, permițând utilizarea unei doze globale mai mici, deoarece prezintă acțiune sinergică. Problema este că, deși în aproape toate țările europene acest medicament se găsește, și la un preț foarte mic, în România el lipsește.

Medicamentele de linia a doua, cu eficacitate probabilă (nivel B), cele de linia a treia (nivel C), precum și anumite medicamente înlocuitoare ale propranololului – atenolol și sotalol –, nu au demonstrat că ar avea aceeași eficacitate precum propranololul și/sau primidona.

Topiramatul este un anticonvulsivant care reduce tremorul (recomandare de nivel B), prin activitatea sa asupra receptorilor GABA-A și prin efect antagonist asupra anumitor receptori glutaminergici. Acest medicament se poate lua în considerare în cazul celor care nu răspund suficient de bine la medicamentele de primă linie. Doza inițială este de 25 mg/zi. Doza zilnică este de 200 mg, de două ori pe zi. Doza maxima este de 400 mg/zi. Efectele adverse ale acestuia pot fi: alergii, scădere în greutate, anorexie, parestezii, probleme de concentrare, tulburări de memorie și risc crescut de calculi renali. Este contraindicat la femeile gravide (risc de malformații congenitale).

Gabapentin, inițial agent anticonvulsivant, apoi tratament simptomatic pentru durerea neuropată, are și recomandare nivel B pentru tremor. Doza inițială este de 100 mg, crescută progresiv. Doza zilnică este de 1.200–3.600 mg, în trei prize pe zi. În cazul pacienților cu comorbidități, cum ar fi durerea (neuropatie periferică, radiculopatie) sau anxietatea, gabapentinul poate aduce un plus de beneficiu. Efectele secundare de care acest medicament poate fi responsabil sunt: creșterea în greutate, amețeala și sedarea. Este necesară prudență în cazul pacienților cu afecțiuni renale, deoarece eliminarea este pe cale renală.

Benzodiazepinele – Clonazepam, Alprazolam (recomandare de nivel C) – reduc componenta psihică (anxietate, nervozitate), factor care agravează semnificativ tremorul esențial.

Toxina botulinică tip A (recomandare de nivel C) are un efect semnificativ, dar de scurtă durată, ducând la o reducere a tremorului postural, dar nu și a celui kinetic. Administrarea se face de personal medical antrenat, în centre specializate și în acord cu segmentul corpului afectat de tremor, astfel: injectare la nivelul musculaturii membrelor superioare (ameliorează tremorul acestora), la nivelul musculaturii gâtului (ameliorează tremorul capului), la nivelul ambelor corzi vocale (ameliorează tremorul vocii). Efecte adverse pot fi: slăbiciune a mâinii dependentă de doză, tulburări de deglutiție, dispnee, tuse sau hipofonie.

Ca terapie nonmedicamentoasă se poate lua în considerare biofeedbackul, terapia comportamentală, terapia ocupațională.

 

Tratamentul chirurgical: când și prince metode

 

Tratamentul chirurgical se impune atunci când: tratamentul medicamentos care controlează, în general, 50% din tremor devine ineficient, tremorul devine supărător (dizabilitant), efectele secundare ale tratamentului medicamentos devin insuportabile, progresia bolii afectează semnificativ calitatea vieții.

Metodele de tratament chirurgical sunt:

1. Stimularea cerebrală profundă (DBS – Deep Brain Stimulation), tehnică de remodulare folosind un electrod amplasat în anumite zone intracerebrale: la nivelul talamusului (VIM – nucleul ventro intermediar), zona subtalamică posterioară și zona incertă. Tehnica este considerată standard de aur, aceasta putând reduce tremorul cu 70%. Efecte secundare pot fi: complicații legate de electrozi, setări și tehnică operatorie (25%), parestezii (6–36%), dizartrie (3–18%), ataxie (6%), scăderea forței musculare la nivelul membrelor (4–8%), tulburări de echilibru (3–8%), distonie (2–9%) și complicații perioperatorii (hemoragie intracerebrală, accident vascular cerebral, infecție locală);

2. Talamotomie prin radiofrecvență;

3. Talamotomie cu gamma knife (GK) – o tehnică minim invazivă în care se livrează stereotaxic o doză mare de radiații ionizante. Avantajele ei sunt inexistența riscului de hemoragii imediate și de infecție, precum și reducerea tremorului în proporție de 50–90%. Efectele adverse sunt puține. Este indicat vârstnicilor, precum și celor care urmează tratament anticoagulant. Îngrijirea postoperatorie este simplă în comparație cu stimularea cerebrală profundă, cu o perioadă de internare mult mai scurtă (o medie de spitalizare de 48 de ore);

4. Talamotomia prin ultrasunete focalizate ghidate cu ajutorul rezonanței magnetice (FUS – focused ultrasound). Este o procedură noninvazivă, fără incizie, cu efecte terapeutice imediate, în urma căreia pacienții pot reveni rapid la viața lor normală;

5. Terapie termică laser-indusă.

Alte terapii utilizate în cazul acestor pacienți pot fi: stimularea cortexului motor, stimularea magnetică transcraniană cu frecvență joasă. Efectele secundare ale acestor terapii pot fi convulsiile. Beneficiul clinic pare a fi variabil și modest, în cel mai bun caz.

Evoluția tremorului esențial este cea a unei boli progresive, iar prognosticul ar putea fi unul bun, dacă pacientul este corect diagnosticat și urmează un tratament adecvat.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC