Tremorul
este o mișcare hiperkinetică, oscilatorie, involuntară,
ritmică, a unui segment al corpului pe un plan fix. Tremorul este
rezultatul contracțiilor mușchilor agoniști și
antagoniști antrenați de un semnal oscilant provenit de la nivelul
sistemului nervos central (SNC). Frecvența tremorului poate fi mare (>7
Hz), medie (4–7 Hz) sau mică (<4 Hz), amplitudinea nefiind critică
pentru diagnostic. În literatura de specialitate sunt descrise tremorul de
repaus și tremorul de acțiune (care apare odată cu
contracția voluntară a mușchilor), având următoarele
subtipuri: tremor postural, tremor izometric, tremor kinetic (simplu,
intențional sau specific unei anumite acțiuni, cum ar fi scrisul sau
cântatul la un instrument muzical).
Tremorul
este cel mai frecvent întâlnită tulburare de mișcare și, de
aceea, cunoașterea acestuia este extrem de utilă, greșelile de
diagnostic în acest domeniu fiind foarte frecvente, cu implicații
importante asupra calității vieții pacienților. Cele mai
frecvente tipuri de tremor sunt reprezentate de tremorul esențial,
tremorul esențial plus, tremorul parkinsonian, tremorul fiziologic
(exagerat), tremorul cerebelos, tremorul indus medicamentos, dar nu cu mult mai
puțin întâlnite sunt și: tremorul posttraumatic, postaccident
vascular cerebral, tremorul din scleroza multiplă, tremorul psihogen,
tremorul neuropatic, tremorul ortostatic primar și tremorul Holmes.
Localizare și definiție
Etiologia
tremorului este variabilă, acesta putând fi dobândit, genetic sau
idiopatic, iar localizarea lui la nivelul unui anumit segment al corpului poate
sugera afecțiunea neurologică. Astfel, localizarea la nivelul
membrelor superioare sugerează: tremor esențial, distonic, cerebelos,
psihogenic, specific acțiunii, tremor Holmes, boală Parkinson;
localizarea la nivelul membrelor inferioare poate însemna: tremor
esențial, ortostatic, psihogenic, boală Parkinson; la nivelul
trunchiului: tremor cerebelos, psihogenic, ortostatic; localizarea la nivelul
capului sugerează: tremor distonic, tremor esențial; la nivelul vocii
– tremor distonic, tremor esențial; al bărbiei – tremor distonic,
tardiv, boală Parkinson; buzelor – tremor esențial, tardiv; la
nivelul limbii – tremor indus medicamentos,
boală Parkinson.
Tremorul
esențial a fost descris în anul 1874 și a fost definit de-a lungul
timpului ca fiind o tulburare de mișcare caracterizată prin
mișcări involuntare, ritmice, prezente în special la nivelul
membrelor superioare (90%), asociind sau nu tremor la nivelul altor regiuni
anatomice (cap 30%, voce 20%, membre inferioare 19%). Tremorul își reduce
amplitudinea pe durata repausului, dispare în somn, se agravează
odată cu acțiunea și la emoții și se poate ameliora la
administrarea de etanol. Este cel mai frecvent tip de tremor, o tulburare de
mișcare foarte des întâlnită, prezentă la 1% din populația
generală și la 5% din persoanele cu vârsta peste 65 de ani. Este un
tremor postural și/sau kinetic cu caracter persistent, progresiv (evoluând
minimum trei ani), bilateral, în general simetric, generând dizabilitate
funcțională.
Conform
celui mai recent consens al Societății internaționale pentru
boala Parkinson și tulburările de mișcare („International
Parkinson and Movement Disorders Society”) publicat în noiembrie 2017, tremorul
esențial este un sindrom caracterizat prin tremor de acțiune, izolat
la nivelul membrelor superioare, bilateral, cu o durată de minimum trei
ani, cu sau fără tremor în alte regiuni anatomice (de exemplu: voce,
cap sau membre inferioare) și în absența altor semne neurologice,
precum: distonie, ataxie și parkinsonism.
A
apărut astfel un nou concept, tremorul esențial plus, care este un
sindrom cu caracteristicile tremorului esențial descrise anterior la care
se adaugă semne neurologice cu semnificație necunoscută, cum ar
fi: afectarea mersului „în tandem”, posturi anormale (posibil distonice),
tulburări mnezice sau alte semne neurologice ușoare care nu sunt
suficiente pentru un alt diagnostic sau pentru a include tremorul într-un alt
sindrom. Tremorul esențial asociat cu tremor de repaus ar trebui
considerat tremor esențial plus.
Rolul factorilor genetici și de mediu
Etiologia
bolii nu este încă pe deplin elucidată, dar se pare că,
probabil, sunt implicați atât factori genetici, cât și de mediu.
Tremorul esențial poate avea transmitere ereditară (autozomal
dominantă, cu penetranță normală, scăzută sau
nonmendeliană, sau autozomal recesivă, minimum două persoane
putând fi afectate în familia pacientului). Istoricul familial de tremor în
rândul pacienților cu tremor esențial este diferit, în
literatură el variind de la 17,4% până la 100%. Fenomenul de
anticipare genetică constă în faptul că simptomele unei boli cu
transmitere genetică apar la o vârstă mai precoce pe măsură
ce ea este transmisă generației următoare. Prin studii
moleculare efectuate la membrii unor familii cu tremor esențial
„monogenic” s-au identificat trei loci susceptibili pentru tremorul
esențial familial pe cromozomii 3q13, 2p25-p22 și 6p23, deși
genele responsabile nu au fost identificate în mod clar. La nivelul acestor
cromozomi au fost identificate genele ETM1, ETM2, ETM3. La nivelul locusului
ETM1 s-a descoperit o variație Ser9Gly a genei DRD3. Prin studii genomice
s-au găsit alte două gene asociate cu tremorul esențial: LINGO1
și SLC1A2. Mai recent, prin secvențiere genomică, s-a descoperit
gena FUS la o familie mare prezentând membri cu tremor esențial, cu
origini franceze și canadiene. A urmat gena HTRA2 și apoi gena TENM4,
iar cercetările continuă.
Factorii
de mediu descriși până în prezent ca fiind cauzatori de tremor
esențial sunt alcaloizii beta-carbolinici (harmalină, harman) și
plumbul.
Fiziopatologia,
încă incomplet elucidată, are la bază trei ipoteze: ipoteza
rețelei oscilante, implicarea cerebelului în tremorul esențial
și ipoteza GABA.
Diagnosticare
Diagnosticul
clinic este extrem de important, metodele paraclinice de diagnostic fiind
folosite mai mult pentru a face diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni care asociază tremor.
Criteriile
de diagnostic clinic ale tremorului esențial sunt următoarele: tremor
de acțiune (kinetic sau postural) izolat la nivelul membrelor superioare
bilateral; tremorul să fie prezent de peste trei ani; cu sau
fără tremor în alte regiuni anatomice (ex.: cap, voce sau membre
inferioare), în absența altor semne neurologice, cum ar fi: distonia,
ataxia sau parkinsonismul.
În
completarea acestora, pentru un diagnostic precis, este necesar a se ține
cont și de: istoricul familial (pozitiv la cel puțin două rude);
examenul clinic neurologic complet; testul mersului (mers „în tandem” pe
distanța de minimum zece metri); testul scrisului; teste specifice (ex.:
turnarea apei dintr-un pahar în altul); spirografie – spira lui Arhimede
(„scala celor zece puncte Bain și Findley”); proba terapeutică la
propranolol sau primidonă. De asemenea, trebuie să se aibă în
vedere proba terapeutică la etanol – testarea efectuării spirei se va
face la domiciliul pacientului, pentru ambele mâini, înainte și la 40 de
minute postingestie de etanol. Doza de alcool utilizată (grame) pentru
acest test se poate calcula astfel: pentru bărbați – greutatea
corporală a pacientului x 0,5 x 0,7 –, iar
pentru femei – greutatea corporală a pacientului x 0,5 x 0,58.
Elementele
care nu pledează pentru diagnosticul de tremor esențial sunt: tremor
focal izolat (voce, cap); tremor ortostatic cu frecvență >12Hz;
tremor specific unei poziții sau activități; debut brusc și
agravare în trepte. Diagnosticul paraclinic, așa cum am amintit anterior,
nu este specific, nici în ceea ce privește probele de laborator, nici în
ceea ce privește electrofiziologia sau imagistica cerebrală. Toate
testele de laborator efectuate sunt utile pentru excluderea altor cauze de
tremor (electroliți, TSH, Free T4, ATPO, uree, creatinină, probe
hepatice, ceruloplasmină, cupremie, cuprurie).
Gironell
și colaboratorii au stabilit șase criterii neurofiziologice
(electromiografice) pentru a ajuta în diagnosticul tremorului esențial
(toate criteriile trebuie să fie îndeplinite): 1) Semnale electrice
ritmice date de tremorul postural; 2) Frecvența să fie mai mare sau
egală cu 4 Hz; 3) Absența tremorului de repaus sau, dacă este
prezent, să aibă o frecvență cu 1,5 Hz mai mică decât
tremorul postural; 4) Absența latenței tremorului în momentul trecerii
din poziție de repaus într-o anumită postură. 5) Modificări
ale frecvenței dominante mai mici sau egale cu 1 Hz după testul de
încărcare cu greutăți; 6) Nicio schimbare în amplitudinea
tremorului după concentrare mentală.
Pentru
a exclude alte cauze organice ale tremorului se pot utiliza metode imagistice
de examinare, nespecifice, precum computer tomograf cerebral sau IRM cerebral.
Pentru tremorul esențial, aceste investigații imagistice nu au
elemente caracteristice. DaTSCAN este o tehnică imagistică ce
utilizează tomografia computerizată cu emisie fotonică
unică (SPECT – single photon emission computerized tomography) pentru a
detecta neurodegenerescența de la nivelul nigro-striatului. Ioflupane (Iod
123) se leagă de transportorul de dopamină (DaT) de la nivelul
striatului și prin SPECT se vizualizează cantitatea de transportor de
dopamină prezentă. La pacienții cu boală Parkinson, atrofie
multisistemică, paralizie supranucleară progresivă, nivelul lor
este redus cu până la 50–70%, în timp ce în tremorul esențial
aspectul este normal.
Diagnosticul
diferențial al tremorului esențial se poate face cu următoarele:
tremor fiziologic exagerat, tremor distonic, tremor funcțional (psihogen),
tremor parkinsonian, tremor ortostatic, tremor cerebelos, tremor neuropatic,
tremor Holmes, tremor specific unei activități (scris, muzică),
tremor focal izolat, boala Wilson (pacienți cu vârsta <55 ani),
afecțiuni metabolice (hipertiroidism, hipocalcemie, hiponatremie,
hipomagneziemie, hipoglicemie, insuficiența renală cronică
și insuficiența hepatică), tremorul indus medicamentos (e foarte
frecvent).
Cauzele
cele mai frecvent întâlnite ale tremorului indus medicamentos sunt tratamentele
afecțiunilor concomitente cu: antiaritmice (amiodarona, mexiletina,
procainamida), antidepresive (inhibitori a receptorilor de serotonină,
antidepresive triciclice, săruri de litiu, inhibitori ai
monoaminoxidazei), agenți beta-adrenergici (adrenalină),
antagoniști H2 (cimetidină), antiepileptice (valproat,
lamotrigină), neuroleptice (haloperidol, clozapina, tioridazina),
antiemetice (metoclopramid, proclorperazină), antipsihotice, inhibitori
beta-adrenergici, antifungice (triazol, itraconazol, amfotericina B),
antibiotice/antivirale (cotrimoxazol, vidarabină), imunosupresoare (ciclosporina
A, tacrolimus, tamoxifen, citarabină, interferon alfa), bronhodilatatoare
(salbutamol, salmeterol), antagoniști dopaminergici (tetrabenazină,
cinarizină, rezerpină, haloperidol), sevraj la medicamente
(benzodiazepine) sau la alcool, cofeină, teofilină, energizante.
Regula de bază a tratamentului
Tratamentul
tremorului esențial are următoarele scopuri principale: reducerea
severității tremorului, ameliorarea funcțiilor motorii,
creșterea calității vieții pacienților, ameliorarea
impactului tremorului asupra activităților ocupaționale și
sociale ale pacientului. El poate fi medicamentos, nonmedicamentos sau
chirurgical. Pentru tratamentul medicamentos se va utiliza regula: Start Low,
Go Slow! (Începe cu doze mici și crește progresiv!)
Medicamentele de prima
linie în tratamentul tremorului esențial sunt propranololul și
primidona. Ca medicamente de linia a doua se pot folosi topiramat și
gabapentin, iar de linia a treia clonazepam, alprazolam și toxina
botulinică.
Propranololul
este un beta-blocant neselectiv. Doza inițială este de 30–60 mg/zi,
doza zilnică 60–240 mg/zi, iar doza maximă este de 320 mg/zi. Ca
medicație pentru situațiile de urgență se folosește
propranolol în doză de 20–80 mg cu două ore înaintea unui eveniment.
Astfel se poate obține rapid o reducere medie de 50–60% a tremorului.
Aproximativ jumătate din pacienți prezintă beneficii de
durată, cu o toleranță la tratament în jur de 14%. Efecte
adverse pot fi: bradicardie, fatigabilitate, sincopă, greață,
diaree, erupții cutanate, creștere în greutate și
disfuncții erectile. Contraindicații au: blocul atrioventricular,
complet sau de grad înalt, bradicardia sinusală, astmul, tratamentul
concomitent cu inhibitori de canale de calciu. Trebuie avut grijă ca
propranololul să nu fie înlocuit cu alt beta-blocant selectiv de
către cardiolog, medicul de familie, pneumolog etc., care nu sunt
atenționați că pacientul ia acest medicament în mod special
pentru tremor.
Primidona
este metabolizată hepatic în fenobarbital și
feniletilmalonamidă, ducând la o creștere a activității
receptorului GABA-A. Ea este agent de primă linie pentru cei cu
răspuns favorabil al tremorului la etanol. Doza inițială este de
12,5 sau 25 mg/zi seara,o doză mică ce poate fi crescută treptat.
Doza zilnică este de 25–250 mg/zi, iar doza maximă este de 750–1.000
mg/zi. Efectele adverse pot fi: sedare, somnolență,
tulburări gastrointestinale, greață și vărsături,
tulburări de echilibru, ataxie, vertij, confuzie și reacții
alergice acute, creșterea glicemiei la diabetici. Dacă beneficiul
clinic este insuficient, se poate trata pacientul asociind primidonă cu
propranolol, permițând utilizarea unei doze globale mai mici, deoarece
prezintă acțiune sinergică. Problema este că, deși în
aproape toate țările europene acest medicament se găsește,
și la un preț foarte mic, în România el lipsește.
Medicamentele
de linia a doua, cu eficacitate probabilă (nivel B), cele de linia a treia
(nivel C), precum și anumite medicamente înlocuitoare ale propranololului
– atenolol și sotalol –, nu au demonstrat că ar avea aceeași
eficacitate precum propranololul și/sau primidona.
Topiramatul
este un anticonvulsivant care reduce tremorul (recomandare de nivel B), prin
activitatea sa asupra receptorilor GABA-A și prin efect antagonist asupra
anumitor receptori glutaminergici. Acest medicament se poate lua în considerare
în cazul celor care nu răspund suficient de bine la medicamentele de
primă linie. Doza inițială este de 25 mg/zi. Doza zilnică
este de 200 mg, de două ori pe zi. Doza maxima este de 400 mg/zi. Efectele
adverse ale acestuia pot fi: alergii, scădere în greutate, anorexie,
parestezii, probleme de concentrare, tulburări de memorie și risc
crescut de calculi renali. Este contraindicat la femeile gravide (risc de
malformații congenitale).
Gabapentin,
inițial agent anticonvulsivant, apoi tratament simptomatic pentru durerea
neuropată, are și recomandare nivel B pentru tremor. Doza
inițială este de 100 mg, crescută progresiv. Doza zilnică
este de 1.200–3.600 mg, în trei prize pe zi. În cazul pacienților cu
comorbidități, cum ar fi durerea (neuropatie periferică,
radiculopatie) sau anxietatea, gabapentinul poate aduce un plus de beneficiu.
Efectele secundare de care acest medicament poate fi responsabil sunt: creșterea
în greutate, amețeala și sedarea. Este necesară
prudență în cazul pacienților cu afecțiuni renale, deoarece
eliminarea este pe cale renală.
Benzodiazepinele
– Clonazepam, Alprazolam (recomandare de nivel C) – reduc componenta
psihică (anxietate, nervozitate), factor care agravează semnificativ
tremorul esențial.
Toxina
botulinică tip A (recomandare de nivel C) are un efect semnificativ, dar
de scurtă durată, ducând la o reducere a tremorului postural, dar nu
și a celui kinetic. Administrarea se face de personal medical antrenat, în
centre specializate și în acord cu segmentul corpului afectat de tremor,
astfel: injectare la nivelul musculaturii membrelor superioare
(ameliorează tremorul acestora), la nivelul musculaturii gâtului (ameliorează
tremorul capului), la nivelul ambelor corzi vocale (ameliorează tremorul
vocii). Efecte adverse pot fi: slăbiciune a mâinii dependentă de
doză, tulburări de deglutiție, dispnee, tuse sau hipofonie.
Ca
terapie nonmedicamentoasă se poate lua în considerare biofeedbackul,
terapia comportamentală, terapia ocupațională.
Tratamentul chirurgical: când și prince metode
Tratamentul
chirurgical se impune atunci când: tratamentul medicamentos care
controlează, în general, 50% din tremor devine ineficient, tremorul devine
supărător (dizabilitant), efectele secundare ale tratamentului
medicamentos devin insuportabile, progresia bolii afectează semnificativ
calitatea vieții.
Metodele
de tratament chirurgical sunt:
1.
Stimularea cerebrală profundă (DBS – Deep Brain Stimulation),
tehnică de remodulare folosind un electrod amplasat în anumite zone
intracerebrale: la nivelul talamusului (VIM – nucleul ventro intermediar), zona
subtalamică posterioară și zona incertă. Tehnica este
considerată standard de aur, aceasta putând reduce tremorul cu 70%. Efecte
secundare pot fi: complicații legate de electrozi, setări și
tehnică operatorie (25%), parestezii (6–36%), dizartrie (3–18%), ataxie
(6%), scăderea forței musculare la nivelul membrelor (4–8%),
tulburări de echilibru (3–8%), distonie (2–9%) și complicații
perioperatorii (hemoragie intracerebrală, accident vascular cerebral,
infecție locală);
2.
Talamotomie prin radiofrecvență;
3.
Talamotomie cu gamma knife (GK) – o tehnică minim invazivă în care se
livrează stereotaxic o doză mare de radiații ionizante.
Avantajele ei sunt inexistența riscului de hemoragii imediate și de
infecție, precum și reducerea tremorului în proporție de 50–90%.
Efectele adverse sunt puține. Este indicat vârstnicilor, precum și
celor care urmează tratament anticoagulant. Îngrijirea postoperatorie este
simplă în comparație cu stimularea cerebrală profundă, cu o
perioadă de internare mult mai scurtă (o medie de spitalizare de 48
de ore);
4.
Talamotomia prin ultrasunete focalizate ghidate cu ajutorul rezonanței
magnetice (FUS – focused ultrasound). Este o procedură noninvazivă,
fără incizie, cu efecte terapeutice imediate, în urma căreia
pacienții pot reveni rapid la viața lor normală;
5.
Terapie termică laser-indusă.
Alte
terapii utilizate în cazul acestor pacienți pot fi: stimularea cortexului
motor, stimularea magnetică transcraniană cu frecvență
joasă. Efectele secundare ale acestor terapii pot fi convulsiile.
Beneficiul clinic pare a fi variabil și modest, în cel mai bun caz.
Evoluția tremorului esențial este cea a unei boli progresive, iar prognosticul ar putea fi unul bun, dacă pacientul este corect diagnosticat și urmează un tratament adecvat.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe