Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Traumatismele craniocerebrale la copiii cu vârste între 0 și 1 an

Viața Medicală
Dr. Ionuţ Florin LUCA-HUSTI joi, 11 februarie 2016
Viața Medicală
Dr. Aurel MOHAN joi, 11 februarie 2016
Viața Medicală
Dr. Georgeta POPA joi, 11 februarie 2016
     Leziunile de natură traumatică reprezintă una dintre cele mai importante cauze de mortalitate, morbiditate și dizabilitate tranzitorie sau permanentă în populația generală, atât la adulți, cât și la copii. De exemplu, în SUA, incidența leziunilor traumatice cranio-cerebrale (TCC) în primii patru ani de viață este de aproximativ 1.256 de cazuri la 100.000 de locuitori (1).
     În cazul unei leziuni (în special de natură traumatică) ce afectează structurile intracraniene, se va stabili dacă pot fi identificate structurile anatomice cerebrale potențial afectate și care este consecința în timp a statusului funcțional neurologic al pacientului. La fel ca în cazul adulților sau al copiilor de vârstă mai mare, stabilirea consecințelor unui eveniment traumatic survenit la pacienți cu vârstă mai mică de un an trebuie să includă, în mod obligatoriu, evaluarea cât mai obiectivă a reactivității neurologice a pacientului. Aceasta împreună cu capacitatea probabilă de recuperare a substanței cerebrale lezate trebuie stabilite  la momentul primului consult.
     În cazul unui traumatism cranian, manifestările clinice la pacienții de vârstă pediatrică sunt diferite de cele ale unei persoane adulte. Raimondi (1998) a subliniat importanța diferențelor dintre patologia infantilă și cea a adulților, spunând că „nou-născutul nu este un copil mic“, „copilul mic nu este un copil școlar“, „adolescentul nu este un copil“ și, mai ales, „adulții sunt complet diferiți de copii“ (2).

 

Cauzele TCC la grupa de vârstă 0–1 an

 

     Etiologia leziunilor traumatice la pacienții cu vârste mai mici de un an este reprezentată de lovirile accidentale de diverse obiecte și căderile accidentale de la același nivel sau de la înălțime, în mare parte legate de perioada de învățare a mersului, în apropierea aniversării primului an de viață. Altă cauză a traumatismelor sunt accidentele rutiere în care copiii pot fi implicați atât ca pasageri, cât și ca pietoni. Traumatismele prin agresiune sunt extrem de rare. La categoria de vârstă nou-născut și sugar mic există și grupul de leziuni traumatice de cauză obstetricală, legate de nașterea instrumentală. Acestea au tipuri lezionale distincte, în funcție  de caracteristicile anatomice deosebite întâlnite la această categorie de pacienți (4).
     La sugar, se constată o ușoară predominanță a traumatologiei craniocerebrale la sexul masculin, datorită activității motorii ușor preponderente (3), (4). În ceea ce privește distribuția pe vârste a TCC, există două grupe majore de risc: între 0 și 4 ani și între 15 și 19 ani. La grupa 0–4 ani, băieții sunt mai predispuși la leziuni traumatice, fiind totuși urmați la distanță mică de fetele de aceeași vârstă (1.357 de cazuri, respectiv 1.150 de cazuri la 100.000 de locuitori în SUA) (4).
     O categorie deosebită de leziuni cerebro-ventriculare posttraumatice întâlnită la pacienții pediatrici (0–1 an) este reprezentată de leziunile difuze de tipul edemului cerebral difuz și leziunilor axonale difuze (diffuse axonal injury – DAI). Aceste tipuri de leziuni au efecte importante asupra stării de conștiență a sugarilor.

 

Tratamentul diferitelor tipuri de fracturi

 

     În cazul fracturilor craniene, este necesară internarea cazurilor, pentru monitorizare. Fracturile liniare care nu asociază și alte leziuni intracraniene nu au nevoie de tratament chirurgical, dar necesită supraveghere, întrucât se poate dezvolta ulterior un hematom extradural (fig. 1).
Fig. 1 – Fractură liniară temporală dreaptă la vârsta de 3 luni
 
     Fracturile craniene cu înfundare tip „ping-pong“, echivalente cu fractura „în lemn verde“ de la nivelul diafizei oaselor lungi, reprezintă o deformare a calvariei, practic fără soluție de continuitate la nivelul periostului. În cazul acestor fracturi, imagistic nu se decelează traiecte de fractură individualizate, ci doar deformarea craniului. Acest tip de fractură se poate redresa spontan, însă de multe ori necesită o soluție instrumentală sau o intervenție chirurgicală, cu scopul redresării calvariei (fig. 2).
Fig. 2 – Fractură cu înfundare tip „ping-pong“ de partea stângă (radiografie de craniu în incidență antero-posterioară)
 
     Redresarea este obligatorie, pe de-o parte pentru aspectul cosmetic al craniului, iar pe de altă parte pentru îndepărtarea oricărei compresii la nivelul encefalului. Aceasta constă în efectuarea unei găuri de trepan, minore, la marginea înfundării și introducerea unui instrument de tip elevator care va reduce înfundarea osoasă (fig. 3).
Fig. 3 – Reprezentare schematică a intervenției chirurgicale pentru fractura „ping-pong“. 1) Fractura depresivă în „ping-pong“; 2) Aplicarea elevatorului; 3) Dispunerea elevatorului oblic sub gaura de trepan; 4) Gaura de trepan adiacentă strict la fractura depresivă; 5) Vârful elevatorului sub fractura depresivă; 6) Element de susținere a elevatorului pentru a nu leza calvaria; 7) Aspectul durei mater, arahnoidei și encefalului nelezate
 
     Un tip aparte de fractură a calvariei este reprezentat de fractura diastatică (fig. 4), respectiv fractura care interesează liniile de sutură ale craniului.
     Unul dintre riscurile asociate existenței unui traiect de fractură liniar, și în mod special de tip diastatic, îl reprezintă potențialul de transformare într-o fractură craniană progresivă, în care între marginile fracturii se interpun structuri meningeale și țesut cerebral. Este împiedicat, pe de-o parte, procesul de consolidare a fracturii și apar, pe de altă parte, leziuni cerebrale de tip gliotic la nivelul țesutului cerebral protruzionat între marginile osoase (fig. 4).
Fig. 4 – Fractură diastatică fronto-parietală la sugar
 
     Fracturile de tip progresiv sunt localizate frecvent la nivelul calvariei, în porțiunea sa parietală. La examenul local, acestea se caracterizează prin prezența unei bombări a scalpului supraiacent focarului de fractură. Substratul anatomic al acestei bombări este reprezentat de un chist leptomeningeal format prin protruzionarea de lichid cefalorahidian (LCR), cu sau fără cu substanță cerebrală, printre marginile traiectului de fractură (fig. 5).
     Consecința prezenței structurilor meningiene și țesutului cerebral este împiedicarea procesului de consolidare a fracturii. Astfel, apar leziuni cerebrale de tip gliotic la nivelul zonelor implicate. Din punct de vedere clinic, acest tip de fractură progresivă se poate manifesta cu deficite neurologice focale determinate de zonele cerebrale implicate sau cu manifestări de tip comițial. Fracturile de tip progresiv necesită o atitudine terapeutică de tip chirurgical, fiind necesară excizia țesutului gliotic cerebral și refacerea continuității durei mater prin duroplastie asociată sau nu cu cranioplastie (5).
Fig. 5 – Fractură craniană progresivă parietală stângă
 
     Fracturile cominutive ale craniului, cu sau fără înfundarea fragmentelor, necesită intervenție chirurgicală pentru repoziționarea fragmentelor și tratamentul leziunilor traumatice subiacente foarte probabil asociate, întrucât acest tip de fractură se produce în cazul unor traumatisme cu energie mare. Abordarea terapeutică a fracturilor cominutive care sunt adiacente sau deasupra sinusurilor durale necesită o atenție deosebită, din cauza riscului major al unor hemoragii importante, cu șoc hemoragic asociat. În aceste cazuri, trebuie evaluată preoperator patența sinusurilor și trebuie încercat  a le menține patente și a le proteja, pentru a evita riscurile unor complicații rare ischemice sau hemoragice, cu consecințe importante din punct de vedere funcțional, la pacienții cu vârste între 0 și 1 an.

 

Colecțiile hematice cu efect compresiv

 

     Cefalhematomul reprezintă colecția hematică posttraumatică localizată subperiostal (fig. 6). Caracteristica clinică cea mai importantă a cefalhematomului este faptul că această colecție este limitată de suturile craniului. Cauzele apariției sunt legate de traumatismele obstetricale sau de nașterile dificile pe cale vaginală, atunci când există o incompatibilitate între dimensiunile bazinului matern și dimensiunile craniului fetal.
Fig. 6 – Cefalhematom parietal dreapta (aspect CT nativ)
 
     De obicei, cefalhematoamele sunt observate din primele zile de viață și se resorb spontan în câteva săptămâni, dar uneori sunt asociate și cu fracturi liniare subiacente care apar predominant la nivel parietal. Intervenția chirurgicală pentru aceste leziuni este indicată doar în cazul în care colecția se suprainfectează și trebuie evacuată, sau dacă se osifică și este necesară o corecție cosmetică a craniului.
     Alte leziuni posttraumatice intracraniene ce pot fi întâlnite la pacienții între 0 și 1 an sunt contuziile cerebrale hemoragice, leziunile cerebrale difuze și colecțiile hematice extradurale, subdurale, subarahnoidiene sau intraventriculare.
     Orice colecție hematică cu efect compresiv, fie ea extracerebrală sau intracerebrală, necesită evacuare chirurgicală și hemostază adecvată, pentru a reduce hipertensiunea intracraniană care se dezvoltă secundar existenței acestora, cu consecințe importante asupra statusului neurologic al sugarilor.
  La sugar, hematoamele extradurale constatate predominant supratentorial pot fi produse în urma unor traumatisme cranio-cerebrale, uneori minore. Aceste hematoame se dezvoltă complet insidios, manifestându-se prin paloare, irascibilitate și crize convulsive. După ce toate acestea sunt evidențiate, trebuie efectuată de urgență computer tomografia (CT), care relevă existența hematomului extradural – urgență neurochirurgicală (fig. 7 a, b).
     Hematoamele subdurale traumatice sunt extrem de rare la sugar, datorită plasticității parenchimului cerebral și a structurilor vasculare. Existența unui asemenea hematom impune evacuarea rapidă decompresivă și, de asemenea, un control hematologic extrem de atent (fig. 8 a, b).
     La sugar, hematoamele intracerebrale (intraparenchimatoase) posttraumatice sunt, practic, excepționale. Diagnosticul lor se face pe baza datelor clinice (starea de conștiență, deficitul neurologic de partea opusă, crizele convulsive, paloare majoră) și, desigur, pe baza CT nativ. Fiind o colecție sanguină posttraumatică, aceasta trebuie evacuată cât de repede posibil după aducerea sugarului la parametrii hemodinamici stabili.
     Obligatoriu, asemenea leziuni trebuie rezolvate doar în servicii de neurochirurgie pediatrică cu un departament adecvat de Terapie intensivă.

 

Scale de evaluare pentru copiii de 0–1 an

 

     În cazul leziunilor cerebrale difuze, care sunt asociate de obicei cu un status neurologic precar cu alterarea severă a stării de conștiență, soluțiile terapeutice adoptate inițial sunt adresate menținerii funcțiilor vitale și reducerii hipertensiunii intracraniene prin metode non-chirurgicale. Ulterior, după stabilizarea funcțiilor vitale, în cazul dezvoltării unor leziuni localizate focal, se vor adopta și soluțiile terapeutice de tip chirurgical. Din păcate însă, aceste tipuri de leziuni difuze au un prognostic extrem de sever la sugar, în pofida tuturor măsurilor terapeutice adoptate.
Fig. 7 – Hematom extradural temporal dreapta – a. preoperator, b. postoperator
 
     Din toate datele obținute, contuziile cerebrale directe (în cazul traumatismelor la 0–1 an) sunt extrem de rare, datorită plasticității parenchimului cerebral. Fenomenele de diffuse axonal injury care se pot produce prin mecanismul de deplasare antero-posterioară sunt extrem de importante, producând edem cerebral în majoritatea cazurilor, cu evoluție severă (4), (5).
     În cazul unui traumatism cranian, la sugar, examinarea clinică trebuie să includă evaluarea funcțiilor vitale (respiratorie și circulatorie), a stării de conștiență, a leziunilor posttraumatice locale, a unor eventuale leziuni traumatice ale coloanei cervicale și a leziunilor altor sisteme și organe, atunci când este cazul.  Din punct de vedere al examinării neurologice, este necesară evidențierea semnelor și simptomelor sugestive pentru afectarea funcției nervilor cranieni sau deficitelor motorii sau senzitive segmentare.
     Un capitol important al evaluărilor neurologice îl reprezintă estimarea stării de conștiență conform scalelor utilizate frecvent în departamentul de neurochirurgie. În cazul adulților, scala de evaluare cea mai uzitată, în ultimii 40 de ani, esteGlasgow Coma Scale (GCS), elaborată de Teasdale și Jennett în 1974 (6). La pacientul traumatizat, GCS evaluează în modul cel mai rapid raspunsul motor, ocular și verbal.
     La pacienții pediatrici, utilizarea acestei scale este extrem de dificilă, ținând cont de faptul că aceștia, la vârste mai mici de trei ani, încă nu au dezvoltat un limbaj adecvat. Din aceste motive, de-a lungul timpului au fost dezvoltate scale adaptate caracteristicilor speciale de dezvoltare a copiilor. O primă adaptare pentru pacienții pediatrici a fost făcută chiar de unul dintre dezvoltatorii GCS, B. Jennett, în 1975 (11). Acesta a denumit scala Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS).
Fig. 8 – Hematom subdural acut emisfera stângă – a. preoperator, b. postoperator
 
     Cele mai cunoscute astfel de scale sunt Scala Glasgow pediatrică (7), Infant and Toddler Coma Scale [Raimondi & Hirs­chauer, 1984 (8)],Adelaide Pediatric Coma Scale [(Simpson&Reilly (9)] și altele asemenea.
     Printre cele mai cunoscute alte adaptări ale scalei Glasgow pentru pacienții de vârstă pediatrică mică (sugar și copil mic sub 2 ani), sunt cea propusă de Simpson și Reilly în 1982 (9) și cea propusă de Raimondi și Hirschauer în 1984 (8), care analizează răspunsul verbal, motor și deschiderea ochilor.

 

Aspecte clinice și paraclinice ale TCC la copii

 

     Simptomatologia cu care se prezintă pacienții cu leziuni traumatice craniocerebrale este foarte variată. Paloarea este constantă, fiind întâlnită la toate cazurile luate în studiu. Acuzele de tip algic s-au manifestat, la această categorie de vârstă, prin iritabilitate și agitație. O altă manifestare a fost cea determinată de creșterea presiunii intracraniene (vărsături în jet) și bombarea fontanelei anterioare.
     În același timp cu realizarea evaluării generale a pacienților, trebuie stabilit și un plan de examinări paraclinice imagistice și de laborator care să obiectiveze leziunile postraumatice posibile situate profund și dezechilibrele hematologice și biochimice ce pot surveni, pentru a putea aborda o strategie terapeutică adecvată cazului. În cadrul investigațiilor imagistice, la prezentarea unui copil cu traumatism cranian în camera de gardă, prima intenție este de a realiza un examen radiologic standard al craniului.
     În funcție de rezultatul acestui examen, respectiv evidențierea sau nu a unui traiect de fractură, dar și de starea generală și neurologică a pacienților se va institui următoarea categorie de investigații imagistice necesare evaluării. Uneori adoptată și de primă intenție, realizarea unui examen CT craniocerebral va evidenția posibilele leziuni posttraumatice de la nivelul calvariei, al substanței cerebrale sau al altor structuri intracraniene. Examenul CT cerebral reprezintă investigația gold-standard pentru leziunile traumatice cranio-cerebrale, fiind practic cel mai accesibil și cu gradul cel mai înalt de sensibilitate pentru vizualizarea leziunilor hemoragice, a soluțiilor de continuitate la nivelul calvariei și a expansiunilor durale sau cerebrale în breșa osoasă.
     Complementar, se mai pot efectua și examinări de tip IRM cerebral, care pot evidenția leziuni traumatice ale substanței cerebrale, însă accesibilitatea la acest tip de examinare este limitată, necesitând anestezie generală. Timpul de examinare este mai lung și vizualizarea leziunilor osoase este mai slabă.
     Prognosticul sugarilor cu traumatism craniocerebral trebuie să fie perfect cuantificat conform scalei prognostice Glasgow Outcome Scale (GOS)(11). Nu există o scală prognostică perfect adaptată vârstei de 0–1 an, astfel încât va fi folosită GOS. Aceasta cuprinde cinci stadii: recuperare bună, dizabilitate moderată, dizabilitate severă, stare vegetativă persistentă, moarte.

 

Concluzii

 

     În concluzie, putem afirma că traumatologia craniocerebrală a sugarului reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Dificultățile soluțiilor terapeutice provin din vârsta mică a pacienților, cu obstacole multiple legate de diagnosticarea și de monitorizarea leziunilor, sugarii având modalități de exprimare limitate. Pe de altă parte, este necesară efectuarea unor procedee terapeutice care să limiteze mult pierderile sanguine, având în vedere capitalul scăzut al acestor pacienți.
     CT cerebral nativ reprezintă standardul de aur în cazul examinărilor ce pot fi efectuate în urgență, având un grad înalt de identificare al leziunilor, cu un timp redus de examinare.
     Leziunile traumatice craniocerebrale la sugar au un impact emoțional important și major asupra mediului familial, având în vedere și faptul că unele dintre leziuni survin în condițiile unei supravegheri deficitare.
     Identificarea simptomelor sugestive pentru leziuni posttraumatice craniocerebrale semnificative este foarte importantă din punctul de vedere al asistenței medicale primare, atât la nivel familial, cât și al medicului de familie. De aceea, profilaxia acestor leziuni prin supravegherea eficientă a sugarilor este foarte importantă. Îndrumarea precoce a acestora, în cazul apariției unor semne și simptome de alarmă posttraumatice, se va face către un serviciu neurochirurgical, pentru obținerea unor rezultate cât mai favorabile din punct de vedere al prognosticului vital și funcțional al acestei categorii de pacienți.
 
Bibliografie

1. Kurowski BG et al. Pediatric Traumatic Brain Injury: Special Considerations. Brain Injury Medicine: Principles and Practice 2nd Edition. Demos Medical Publishing. New York, 2012

2. Raimondi AJ. Pediatric neurosurgery. Springer. Berlin, Heidelberg, New York, 1998

3. Ciurea AV, HB. Davidescu. Traumatologie Cranio-cerebrală. Editura Universitară Carol Davila. București, 2006:234-42

4. Arseni C. et al. Patologie neurochirurgicală infantilă. Editura Academiei Republicii Socialiste România. București, 1980:264-65

5. Mohan A. et al. Abordare terapeutică a unei patologii deosebite: Traumatismele cranio-cerebrale la copii cu vârste între 0 și 3 ani. Revista de Neurologie și Psihiatrie a Copilului și Adolescentului din România. 2015;21(2):5-18

6. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4

7. Ciurea AV et al. Traumatic brain injury in infants and toddlers, 0-3 years old. Journal of Medicine and Life. J Med Life. 2011 Aug 15;4(3):234-43

8. Raimondi AJ, Hirschauer J. Head injury in the infant and toddler. Coma scoring and outcome scale. Childs Brain. 1984;11(1):12–35

9. Simpson D, Reilly P. Pediatric coma Scale. Lancet. 1982 Aug 21;2(8295):450

10. Reilly PL et al. Assessing the conscious level in infants and young children: a paediatric version of the Glasgow Coma Scale. Childs Nerv Syst. 1988 Feb;4(1):30-3

11. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975 Mar 1;1(7905):480-4

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC