Scleroza multiplă (SM) este o boală autoimună, inflamatorie a sistemului nervos central, prezentă la adultul tânăr, cu debut de la vârste din ce în ce mai mici și cu etiologie încă incomplet elucidată, factorii genetici și cei de mediu disputându-și întâietatea. Este o boală cu evoluție progresivă, extrem de invalidantă până în urmă cu 23 de ani, când corticosteroizii erau utilizați pentru tratarea puseelor sau pe termen lung, alături de azatioprină și ciclofosfamidă. Prognosticul său este din ce în ce mai bun însă sub tratamentele modificatoare ale bolii, descoperite începând cu 1995 și până în prezent, cu eficacitate dovedită prin numeroase studii clinice, și aprobate de forurile responsabile: EMA (Agenția europeană a medicamentului) sau FDA (Agenţia americană pentru alimente şi medicamente).
Primele terapii modificatoare ale bolii
Anul 1995 este al interferonului beta 1b, 250 mcg 8 milioane UI/ml administrat subcutanat în doze pornind de la 62,5 mcg o dată la două zile, ajungând treptat în 19 zile la doza uzuală de 250 mcg injectată o dată la două zile. Tratamentul este indicat pentru formele de scleroză multiplă recurent remisivă (SMRR) cu risc mare (minimum două pusee în ultimii doi ani), scleroză multiplă secundar progresivă (SMSP) și, mai recent, pentru sindromul clinic izolat sever (CIS).
Anii 1997–1998 aduc interferonul beta 1a administrare injectabilă intramusculară în doză de 30 mcg o dată pe săptămână (sub formă inițială de pulbere pentru injectare, apoi seringă preumplută și actualmente PEN), indicat formelor de SMRR și CIS, și un alt tip de interferon beta 1a pentru injectare subcutanată 8,8 mcg inițial, apoi 22 mcg, apoi 44 mcg de trei ori pe săptămână (sub formă de seringă preumplută, autoinjector preumplut sau autoinjector automat monitorizat), indicat formelor de SMRR.
Anul 2001 se remarcă prin introducerea în tratamentul SMRR și al CIS a glatiramer acetatului soluție injectabilă, inițial conținând 20 mg cu administrare subcutanată zilnic. Apoi, formula de 40 mg a permis administrarea de trei ori pe săptămână (la minimum 48 de ore interval), de preferat în aceleași zile (de exemplu, luni-miercuri-vineri). Este singurul tratament aprobat în prezent a fi folosit și în timpul sarcinii.
Cinci ani mai târziu (2006), natalizumabul a adus un plus de speranță cazurilor de SMRR foarte active, devenite neresponsive la celelalte tratamente deja existente. Acesta este administrat în perfuzie intravenoasă 300 mg o dată pe lună (cu monitorizare atentă a anticorpilor anti JC virus și a imagisticii cerebrale, din cauza riscului important de dezvoltare a leucoencefalopatiei multifocale progresive – LMP).
Un pas înainte – medicamente cu administrare orală
Cum toate aceste medicamente modificatoare de boală erau și sunt încă injectabile, studiile clinice în anii ce au urmat s-au focalizat pe medicamente cu administrare orală în scopul ameliorării calității vieții pacienților și creșterii complianței la tratament. Astfel, în anul 2011 a fost aprobat de EMA primul medicament cu administrare orală, fingolimod capsule 0,5 mg, cu administrare o dată pe zi pentru formele de SMRR, forme extrem de active, cu agravare rapidă sau neresponsive la interferonii deja amintiți. Și în acest caz se impune monitorizarea atentă a LMP, dar și a efectelor adverse cardiovasculare.
Anul 2013 aduce un nou medicament indicat pentru SMRR, cu administrare orală și efect de lungă durată, teriflunomida, o capsulă de 14 mg pe zi, necesitând o atentă monitorizare hepatică la inițierea tratamentului. Are eficacitate asemănătoare cu cea a interferonului beta 1a cu administrare subcutanată, dar și avantajele unei complianțe mai bune, absenței depresiei ca efect secundar, existenței unui antidot specific, chiar dacă are timp de înjumătățire lung, asigurând o calitate a vieții superioară. În același an a fost aprobat și alemtuzumab.
Un an mai târziu (2014), dimetil fumarat, capsule gastrorezistente de 120 mg administrate de două ori pe zi la inițierea tratamentului și, apoi, cele de 240 mg administrate de două ori pe zi ca doză de întreținere, a constituit o altă variantă de tratament al pacienților cu SMRR.
Anul 2016 a îmbogățit lista tratamentelor SM cu daclizumab, administrat subcutanat în doză unică de 150 mg/ml o dată pe lună timp de trei luni, retras de pe piață în 2018. Anul 2017 a mai diversificat lista tratamentelor pentru SMRR foarte activă sau cu răspuns neadecvat la alți modificatori ai bolii, cu un nou medicament oral, cladribina, cu mecanism de acțiune inovator. Aceasta este prima terapie orală de reconstituire imună selectivă (SIRT) și cu penetranță prin bariera hematoencefalică, având și un mod de administrare facil. Se administrează în doze de 3,5 mg/kg corp, oral, în priză unică timp de cinci zile consecutiv în prima lună, apoi alte cinci zile consecutiv în a doua lună de tratament. Urmează zece luni de pauză și apoi se reia schema la începutul celui de-al doilea an. În perioada liberă de tratament se poate lua în discuție o eventuală sarcină. În același an s-a aprobat și primul medicament, un anticorp monoclonal recombinant umanizat, indicat pentru forma de scleroză multiplă primar progresivă (SMPP), dar care poate fi folosit și în forma de SMRR – ocrelizumab, cu administrare intravenoasă 300 mg ca doză inițială, peste două săptămâni o nouă perfuzie intravenoasă de 300 mg și apoi 600 mg la șase luni de la prima injectare. Următoarele perfuzii sunt la intervale de șase luni.
Tratarea prin programul național
Așadar, scleroza multiplă poate fi tratată din ce în ce mai eficient, atât la nivel mondial, cât și în țara noastră. În România, prin programul național de sănătate pentru tratamentul sclerozei multiple, pacienții asigurați medical beneficiază gratuit de un număr important de medicamente – din cele enumerate mai sus fac excepție, la acest moment, dar cu speranțe mari că vor deveni accesibile, fingolimod, dimetil fumarat, alemtuzumab, cladribina și ocrelizumab.
Efectele benefice ale tratamentelor în scleroza multiplă nu constau în vindecarea bolii, atât timp cât nu sunt etiologice, ci în reducerea puseelor, prevenirea apariției unor noi leziuni demielinizante, încetinirea progresiei dizabilității, încetinirea apariției atrofiei corticale și a declinului cognitiv și menținerea unei calități a vieții satisfăcătoare pentru pacient. Desigur că nici tratamentul pentru SM nu este lipsit de efecte secundare, acestuia asociindu-i-se efectele secundare locale, la locul injectării, la nivel cardiovascular sau hepatic, infecții oportuniste sau exotice, malignitate, apariția leucoencefalopatiei multifocale progresive, depresia, subțierea părului, malformații fetale etc. Există, de asemenea, riscuri referitoare la progresia nedorită a bolii în cazul întârzierii inițierii tratamentului sau a subtratării pacientului cu medicație neadecvată formei sau stadiului de boală și evoluției acesteia.
Alegerea tratamentului optim
Rămâne totuși o întrebare importantă ce așteaptă răspuns de câte ori se inițiază un tratament nou: cum alegem tratamentul? Putem implementa un algoritm universal de tratament? Alegerea tratamentului se va face ținând cont de minimum cinci criterii:
a) clinice – istoricul medical al pacientului și tratamentele urmate anterior, rezultatele investigațiilor paraclinice și scorul EDSS;
b) științifice – mecanismul de acțiune, forma de boală, abilitatea medicamentului de a penetra bariera hematoencefalică, aderența la tratament, profilul de siguranță, efectele clinice și radiologice, calitatea vieții pacientului. Există medicamente de linia întâi, altele de linia a doua sau a treia, dar nu întotdeauna se poate aplica ad litteram ghidul de tratament.
c) practice – modul de administrare (oral/injectabil/perfuzabil), frecvența administrării, necesitatea monitorizării clinice, dar mai ales a monitorizării paraclinice impuse de producătorul medicamentului;
d) personale – după o informare corectă, obiectivă și completă, pacientul ar trebui să poată alege în funcție de preferințe, comorbidități, tratamente concomitente, vârstă (fertilă), profesie etc.;
e) economice și ale politicilor de sănătate – de disponibilitatea medicamentului.
Pe lângă toate aceste tratamente specifice bolii, nu trebuie să neglijăm anumite tratamente medicamentoase sau nemedicamentoase care ar putea ameliora semnificativ calitatea vieții pacienților, dacă ar ținti simptomatologia asociată – fatigabilitatea, depresia, anxietatea, tulburările cognitive, disfuncțiile vezicii urinare, intestinale, erectile, durerea neuropată, tulburarea de mers, spasticitatea –, și, nu în ultimul rând, tratamentul cu metilprednisolon injectabil adresat puseelor, care, deși mult mai rare sub aceste tratamente, apar totuși în formele de SMRR.
