Prima luxaţie de patelă trebuie tratată prin imobilizare într-o orteză de genunchi, pentru a pune în repaus genunchiul și a-i da pacientului o stare de confort.

Tratament ortotic și kinetoterapic

Atunci când este prezentă hemartroza, ea rareori necesită puncţie evacuatorie. Încă din primele zile se încep contracţiile musculare, pentru a consolida efectul stabilizator. Se fac exerciţii pentru a întări în special forţa de contracţie a vastului medial.

La a doua luxaţie, de fapt la o luxaţie recurentă iniţială, se reia tratamentul ortotic și kinetoterapic, cu toate că eficienţa acestor metode nu este elucidată. Din aceste motive, unii medici nu recomandă această metodă, preferând să recomande o genuncheră și evitarea eforturilor care pot induce apariţia unei luxaţii. Exerciţiile de consolidare a forţei musculare facilitează la un prag înalt de intensitate apariţia unor leziuni condrale, sub formă de condroliză sau chiar de fracturi osteocondrale patelare ori ale trohleei femurale.

Tratamentul chirurgical

La a treia luxaţie de patelă se are în vedere tratamentul chirurgical. Se fac investigaţii riguroase pentru a stabili diagnosticul etiopatogenic în vederea alegerii intervenţiei operatorii.

Tratamentul chirurgical are rolul de a stabiliza articulaţia femuropatelară. Luxaţia patelară recurentă se tratează diferenţiat, după vârstă și după criterii care au în vedere factorii de risc:

- statici: displazia de trohlee și patelă, genu valgum, distorsiunea de tibie și de femur, care constau în torsiunea internă a femurului și externă a tibiei, creșterea unghiului Q și patela alta;

- pasivi: ruptura sau întinderea ligamentului femuropatelar medial, rezecţia retinaculului lateral și retracţia tractului iliotibial;

- dinamici: perturbarea echilibrului dinamic care asigură stabilitate patelei.

La copii

Întotdeauna se are în vedere utilizarea unor procedee care nu lezează cartilajele de creștere. Protejarea acestora se face folosind hemiepifiziodeza, osteotomii sau metode care fac uz de ţesuturile moi periarticulare: tendoane, mușchi sau capsulă. Toate intervenţiile operatorii folosite pentru copii în cazul displaziei trohleare induc modificări în sensul îmbunătăţirii morfologiei înainte de închiderea cartilajului de creștere (3).

1. Ghidarea creșterii prin hemiepifiziodeză. Evaluarea clinică poate stabili dacă luxaţia este asociată cu genu valgum. Se verifică gradul deviaţiei membrelor pelvine prin topogramă și dacă se constată că genu valgum depășește 12 grade se recurge la hemiepifiziodeză. Axul biomecanic al membrului pelvin va stabili dacă hemiepifiziodeza se va face numai la nivelul femurului sau și la nivelul tibiei.

2. Osteotomia de derotare a femurului. Se studiază dispoziţia colului femural în raport cu condilii femurali și se stabilește gradul anteversiei colului femural. Valoarea excesivă a anteversiei se corectează printr-o osteotomie de derotare a femurului. Anteversia colului femural este un important factor de risc pentru luxaţia patelară (4). Nerecunoașterea unei anteversii severe poate fi cauza unei luxaţii recurente după reconstrucţia ligamentului patelofemural medial, chiar dacă tehnica a fost făcută foarte corect (5).

3. Osteotomia de derotare a tibiei. Dacă dispoziţia condililor tibiali în raport cu maleolele tibială și fibulară evidenţiază rotaţia externă a tibiei, există indicaţia de a corecta excesul de derotare tibială printr-o osteotomie tibială. Distanţa dintre tuberozitatea tibială și șanţul trohlear mai mare de 20 mm este semnificativă pentru lateralizarea tuberozităţii.

4. Reconstrucţia ligamentului patelofemural medial. Când explorările imagistice pun în evidenţă ruptura ligamentului patelofemural medial sau în situaţia unei hiperlaxităţi, stabilizarea articulaţiei se face prin procedeul Dewar-Galeazi completat cu procedeul Roux-Goldthwite (fig. 7) (6,7).

Fig. 7. Luxație recurentă de patelă genunchi drept și subluxație patelă stângă la o pacientă în vârstă de 12 ani cu sindrom Down operată prin procedeul Dewar-Galeazzi asociat cu tehnica Roux-Goldtwit (4 intervenții în același timp operator); pentru genu valg bilateral s-a procedat la hemiepifiziodeza medială distală de femur și proximală de tibie bilateral. a) Preoperator, la examenul clinic se constată patela dreaptă luxată, patela stangă subluxată și genu valg evident bilateral, iar b) la CT se confirmă luxația pe dreapta și subluxația pe stânga. Postoperator, c) topograma evidențiază ușoară hipercorecție în axul biomecanic, redresabilă ulterior, și d) unghiul Q în limite normale. Subluxația patelară stângă s-a corectat tratând genu valg prin  hemiepifiziodeză.

Procedeul Dewar-Galeazzi constă în practicarea a trei intervenții în același timp operator. Acest procedeu include:

a) eliberarea laterală prin care se secţionează retinaculul lateral,

b) transpoziţia vastului medial prin avansarea lui spre lateral, și o componentă originală,

c) transferul semitendinosului pepatelă (fig. 8).

Tendonul semitentinosului translează lateral patela și realiniază tendonul cvadricepsului în axul patelă-spina iliacă ventrocranială, asigurând stabilitatea femuropatelară.

Uneori, patela rămâne rotată după ce a fost stabilizată cu tendonul semitendinosului. În acest caz, se recurge la poziţionarea ei prin procedeul Roux-Goldthwit (fig. 9); porţiunea laterală a tendonului patelar este detașată și plasată pe marginea medială a tendonului patelar. După această tehnică de stabilizare complicaţiile apar în 10% din cazuri, fie sub formă de luxaţie laterală de patelă, fie sub formă de luxaţie medială de patelă.

Pentru a asigura stabilitatea articulaţiei femuropatelară și a scădea rata recidivelor, mai ales în cazurile cu etiopatogenie complexă, majoritatea autorilor asociază mai multe intervenţii.

Procedeul Green folosește cvadricepsoplastia. Acest procedeu cuprinde trei componente: relaxarea laterală a retinaculului, avansarea marginii tendinoase a vastului medial pe marginea laterală a patelei și plicaturarea capsulei (8) (fig. 10).

Procedeul Baksi asigură repoziţionarea medială a patelei prin transpoziţia pes anserinus pe patelă. Un studiu clinic prezintă 21 de pacienţi operaţi astfel care nu au prezentat luxaţii recurente (9).

Am preferat numai transpoziţia semitendinosului, reinserând extremitatea distală a tendonului pe patelă, în 18 cazuri, la pacienţii care prezentau la examenul radiologic axial poziţia anatomică a patelei, unghiul Q normal și distanţa TT–TC (TG) normală; după o perioadă de urmărire de 4–18 ani nu au apărut complicaţii.

Matthews și Schranz asigură stabilitatea fie cu tendonul gracilis, fie cu tendonul semitendinos și nu au consemnat nicio recidivă. După 25 de intervenţii la 21 de pacienţi au constatat o bună stabilitate
patelofemurală (10).

5. Eliberarea laterală. Relaxarea chingii laterale se face când evaluarea clinică și datele imagistice relevă retracţia și scurtarea componentei tendino-capsulo-ligamentare laterale. Această eliberare se poate face fie deschis, fie artroscopic și are indicaţie în cazurile în care pacientul are subluxaţie sau când patela este înclinată. Pentru tratamentul unei luxaţii recurente nu e suficientă numai relaxarea, deoarece este frecvent urmată de recidivă sau de subluxaţie (11). Ea se asociază cu alte intervenţii: plicatura retinaculului medial, grefe tendinoase sau fasciale pentru întărirea retinaculului medial, reconstrucţia ligamentului patelofemural medial (fig. 11) etc.

Recidiva după relaxarea medială este de 30-40% și de numai 4% când se asociază cu alte intervenţii. În 15% din cazuri persistă durerile și tumefacţia, iar la 30% se percep crepitaţii și cracmente.

La adolescenţi

1. Medializarea tuberozităţii tibiale. Pentru efectuarea acestei intervenţii, se determină axul tuberozităţii tibiale (TT) și axul canelurii trohleare (CT; în engleză, TG, de la trochlear groove). Cele două axe se trasează pe secvenţe transversale de CT sau IRM. Planul transversal de referinţă pentru trohlee este situat la aproximativ 3 cm proximal de interliniul articular femuro-tibial, în locul unde canelura trohleei este mai profundă. Peste secţiunea femurului se suprapune secţiunea tibiei ce corespunde apexului tuberozităţii tibiale (fig. 12).

Distanţa dintre cele două axe, TT–CT (TG), mai mică de 15 mm este considerată normală; între 15 și 20 mm, la limită; iar mai mari de 20 de mm arată o rotaţie externă tibială semnificativă și impune medializarea tuberozităţii. Aceasta se poate face după tehnica Elmsile-Trillat prin osteotomie orizontală sau Fulkerson prin osteotomie oblică. Este bine ca osteosinteza după osteotomia tuberozităţii să se facă cu două șuruburi.

2. Distalizarea tuberozităţii tibiale. Această intervenţie se practică pentru pacienţii care au diagnosticul de patelă alta. Patela situată în poziţie înaltă este un factor de risc pentru instabilitatea patelară. Diagnosticul se stabilește prin măsurători care arată dispoziţia acesteia.

a) Indicele Insall-Salvatti (IIS) se calculează împărţind lungimea tendonului la lungimea patelei. Valorile normale sunt 0,8-1,2. Patelă alta >1,2, iar patelă baja <0,8.

b) Indicele Caton Deschamps (ICD = distanţa de la polul inferior al suprafeţei articulare a patelei/lungimea suprafeţei articulare a patelei). Valori normale: 0,8-1,2; patela alta >1,2; patela baja <0,8.

c) Indicele Blackburn-Peel (IBP = lungimea perpendicularei de la marginea inferioară a cartilajului articular al patelei pe linia platoului tibial/lungimea suprafeţei articulare a patelei). Valorile normale sunt de 0,8-1; Patelă alta >1.

d) Blumensaat a descris proiecţia anterioară normală a patelei pe o radiografie de profil cu genunchiul flectat la 30 de grade. Decelarea acestei poziţii poate fi făcută și pe o imagine similară CT sau IRM. În această poziţie patela este dispusă în unghiul anterior format de o linie ce trece prin fosta intercondiliană și alta care trece prin porţiunea centrală a cartilajului de
creștere distal al femurului

3. Reconstrucţia ligamentului patelofemural medial urmărește refacerea ligamentului medial rupt posttraumatic sau hiperlax.

4. Relaxarea laterală când patela este înclinată peste 20 de grade. Se poate face ca unică operaţie, dar rezultatele sunt mai bune dacă se asociază cu alte intervenţii.

5. Osteotomiile de femur și tibie în anteversia colului femural, respectiv rotaţia externă excesivă a tibiei

6. Trohleoplastia. Majoritatea pacienţilor cu luxaţie patelară recurentă au displazie trohleară. La copii și adolescenţi trohleoplastia se practică mai rar și trebuie aplicată tehnica decolării segmentului metafizar pentru a evita lezarea cartilajului de creștere. Trohleoplastia este indicată în luxaţia recurentă cu trohleea convoca sau plată (12).

Intervenţiile practicate mai frecvent la copii, cum ar fi reconstrucţia ligamentului femural medial sau osteotomiile de femur și tibie, nu pot reconstitui configuraţia normală a trohleei displazice, factorul esenţial al instabilităţii patelare. Aceasta este principala cauză a recidivei. Trohleoplastia ca unică metodă de tratament oferă posibilitatea de a trata cel mai important factor al instabilităţii.

Diagnosticul are în vedere clasificarea lui Dejour, care descrie patru tipuri de displazie trohleară, A, B, C, D (13), în funcţie de adâncimea trohleei, de prezenţa semnului încrucișării pe imaginea de profil și a pintenului supratrohlear.

Actualmente, diagnosticul se stabilește după:

     - profunzimea șanţului sau crenelurii trohleare, care trebuie să aibă valoarea mai mare de 5,2 mm; când este mai mic de 3 mm, indică displazia și are o specificitate de 96% pentru diagnostic (14);

     - raportul dintre lungimea faţetei mediale și cea laterală a trohleei pe o secţiune la 3 cm de interliniu articular; la un raport mai mic de 40% indică displazia;

     - înclinaţia laterală a trohleei care este dată de unghiul format de linia corespunzătoare feţei laterale a trohleei și de linia paralelă liniei trase de-a lungul condililor femurali posteriori; când acest unghi este mai mic de 11 grade, este prezentă displazia trohleară.

Din punct de vedere tehnic, trohleea femurală se evidenţiază prin abordul lateral al genunchiului. Se creează un lambou osteocondral până la nivelul fosetei intercondiliene. Pe locul șanţului trohlear se delimitează un bloc osos sobcondral pentru a reconstrui o zonă corespunzătoare noului șanţ. Pentru fixare se fac orificii cu un burghiu de mare viteză și se fixează cu fire de Vicryl 2. Blocul osos este folosit pentru a mări condilul lateral prin plasarea lui sub lamboul ostecondral până la extensia proximală a condilului femural lateral cu 1 cm.

LUXAŢIA HABITUALĂ

Luxaţia habituală apare la fiecare flexie a genunchiului și se tratează chirurgical, similar cu luxaţia recurentă. Luxaţia patelară habituală, ca și cea congenitală, prezintă modificări clinice complexe și o provocare chirurgicală (15). Atenţie! Există o diferenţiere importantă care impune o anumită conduită operatorie. Mușchiul cvadriceps este retractat și scurtat, motiv pentru care se impune alungirea tendonului cvadricipital, pentru ca patela să rămână în contact cu trohleea și să nu limiteze flexia sau să apară recidiva ca urmare a tensiunii excesive a cvadricepsului. Tehnica Payr este eficientă și asigură alungirea tendonului achilean. Complicaţiile postoperatorii ce pot surveni constau în recidiva luxaţiei, care apare în 5% din cazuri, și în limitarea extensiei la 2,5% dintre pacienţi.

LUXAŢIA CRONICĂ

Cea mai frecventă formă de luxaţie cronică este luxaţia congenitală de patelă. În luxaţia cronică, retracţia și scurtarea cvadricepsului este severă, patela este dispusă pe faţa laterală a condilului femural și nu se reduce niciodată.
Tratamentul este exclusiv chirurgical, iar pentru a asigura reducerea și stabilizarea patelei se impune alungirea tendonului cvadricipital sau coborârea cvadricepsului după metoda Judet sau Socolescu. Tehnica Stanisavljević, practicată de unii autori (15), constă în eliberarea extensivă a cvadricepsului, plicaturarea ţesuturilor moi mediale parapatelare urmată de divizarea tendonului patelar și realinierea lui în axul cvadricepsului și patelei.

În luxaţia cronică, după realinierea patelei are loc remodelarea trohleei. Unghiul trohleei și unghiul de congruenţă tind spre valori normale și evită recidiva sau subluxaţia patelei (16).

Luxaţia medială de patelă

Luxaţia medială de patelă este o entitate rară ce survine după subluxaţia recurentă de patelă operată la care s-a practicat relaxarea retinaculului lateral. Miller a comunicat trei cazuri de luxaţie medială după subluxaţie recurentă de patelă diagnosticată prin imagini CT (17). Mai frecvente decât luxaţiile mediale sunt subluxaţiile mediale de patelă.

Sunt puţine cazuri de luxaţie congenitală medială de patelă comunicate, iar acestea se asociază cu multiple anomalii congenitale (1). Am întâlnit trei cazuri de luxaţii recurente mediale. Două la copii, la un băiat cu nanism rahitic, și o fată cu nanism, în cadrul sindromului Larsen care prezenta și luxaţie de genunchi. Al treilea caz a fost o adolescentă cu o luxaţie solitară medială urmată de două episoade recurente mediale.

Intervenţia operatorie vizează reconstrucţia retinaculului lateral fie prin grefă de tendon patelar reinserată pe tuberculii Gerdy, fie printr-un grefon prelevat din tractul iliotibial și inserat pe marginea laterală a patelei.

Luxaţia de patelă alternantă latero-medială

Această luxaţie este extrem de rară. Patela deviază lateral în extensia completă și medial la flexia genunchiului. Această transpoziţie apare la fiecare extensie și flexie a genunchiului. Translarea manuală laterală și medială a patelei relevă instabilitatea ei în ambele sensuri. Luxaţia laterală în extensie și medială în flexie se ilustrează prin înregistrarea cinematecii extensiei și flexiei pe imagini computerizate 3D sau IRM. K. Masashi și colab. descriu un caz cu luxaţie alternantă laterală și medială, pe care au numit-o luxaţie recurentă patelară laterală și instabilitate medială patelofemurală (2). Tratamentul constă în reconstrucţia simultană a ambelor ligamente mediale patelofemurale.