Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tratamentul în trepte al durerii

Alegerea regimului antialgic reprezintă un capitol important în medicină şi cu atât mai mult în cadrul serviciilor de îngrijiri paliative. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a rezumat principalele recomandări sub forma unei scări uşor de înţeles de medicul practician. Analgezia şi medicamentele folosite în România sunt prezentate de conf. dr. Daniela Moşoiu la rubrica Îngrijiri paliative.

   În alegerea regimului antialgic, trebuie să ţinem cont de tipul de durere şi de severitatea acesteia. Este frecvent necesară combinarea antialgicelor neopiode cu cele opioide sau adăugarea de coanalgezice, deoarece diferitele tipuri de dureri pot coexista. Astfel că primul pas în tratamentul durerii îl reprezintă o evaluare mi­nu­ţioa­să a durerii, pentru a determina tipul, inten­sitatea şi toate dimen­­siunile aces­teia (fizică, funcţională, psihosocială şi spirituală). Scala analog vizual (SAV) este cel mai frecvent utilizată în practica clinică şi permite clasificarea durerii în durere uşoară (SAV < 4), durere moderată (SAV 4–6) şi durere severă (SAV > 6).

 
 
 
 
 
Adunarea mondială a sănătăţii, organismul de decizie al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, a votat, la 21 mai 2014, rezoluţia* vizând integrarea şi creşterea capacităţii serviciilor de îngrijiri paliative ca parte componentă a sistemelor de sănătate. Rezoluţia este un pas major în dezvoltarea îngrijirilor paliative la nivel mondial, deoarece miniştrii sănătăţii şi-au asumat astfel dezvoltarea serviciilor, mai ales în comunitate, sprijinul aparţinătorilor prin programe de informare şi instruire, dezvoltarea de programe educaţionale pentru profesionişti, de ghiduri şi protocoale clinice, de instrumente de monitorizare a calităţii serviciilor oferite, facilitarea accesului la medicaţie adecvată pentru pacienţi, precum şi parteneriate cu societatea civilă în asigurarea îngrijirilor.
*http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_R7-en.pdf
 
   Al doilea pas în tratamentul durerii este alegerea potrivită a regimului antialgic. Zech şi colab., într-un studiu prospectiv desfăşurat pe durata a zece ani, au demonstrat că utilizarea tratamentelor farmacologice în concordanţă cu scara de analgezie OMS poate înlătura durerea în 90% din cazuri, ceea ce obligă cu atât mai mult medicii să cunoască şi să aplice corect terapia antialgică.
   Scara de analgezie concepută în 1980 de Organizaţia Mondială a Sănătăţii descrie paşii de folosire a terapiei antialgice în funcţie de intensitatea durerii. Pornind de la cele trei tipuri de durere (uşoară, moderată şi severă), scara de analgezie OMS clasifică medicaţia antialgică pe trei trepte:
   • Treapta I – antialgice neopioide (antiinflama­toarele nesteroidiene şi paracetamolul);
   • Treapta II – antialgice opioide slabe (opioide de treapta a doua);
   • Treapta III – antialgice opioide puternice (opioide de treapta a treia).

 

Treapta I este reprezentată de antialgicele neopioide şi cuprinde:
• Acetaminofen (paracetamol) – doză maximă 4–6 grame/zi;
• Diclofenac – 150–200 mg/zi;
• Ibuprofen – 2,4–3,2 g/zi;
• Naproxen – 750 mg – 1 g/zi;
• Indometacin – 150 mg/zi;
• Piroxicam – 20–40 mg/zi.

 

Opioidele de treapta a doua înregistrate în România sunt:
• Tramadolul sub formă de soluţie, tablete cu eliberare ime­diată (50 şi 100 mg) şi retard (100, 150 şi 200 mg), supozitoare (doză maximă 400–600 mg/zi);
• Codeina sub formă de tablete de 15 mg sau în combinaţii cu paracetamol;
• Dihidrocodeina (DHC) sub formă de tablete retard de 60, 90 şi 120 mg (doză maximă 240–360 mg/zi);
• Pentazocina sub formă de tablete de 50 mg şi fiole de 30 mg; nu se foloseşte în tratamentul durerii cronice, deoarece, fiind agonist-antagonist şi agonist pe receptorii Kappa, are efecte secundare psihomimetice.

 

   Opioidele de treapta a treia înregistrate în România sunt:
   • Morfina sulfat sau hidroclorid sub formă de ta­ble­te cu eliberare imediată (10 şi 20 mg), retard (10, 30, 60, 100 şi 200 mg) sau fiole 20 mg/fiolă; medica­mentele opioide de pe treapta a treia nu au doză maximă;
   • Oxycodon (în doze mici, apare uneori trecut ca preparat de treapta a doua) sub formă de tablete cu eliberare prelungită (Oxycontin) 10, 20, 40, 80 mg;
   • Fentanilul sub formă de plasturi cu eliberare timp de 72 de ore, de concentraţie 25, 50 şi 100 micrograme/oră, tablete cu eliberare imediată de 100, 200, 300, 400, 600 şi 800 micrograme şi fiole care se folosesc în ATI;
   • Hidromorfonul sub formă de fiole cu 2 mg/fiolă;
   • Metadona sub formă de tablete de 2,5 mg;
   • Petidina (Mialgin) nu se utilizează în tratamentul du­rerii cronice, deoarece are timp de acţiune scurt şi meta­bolitul său normeperidina este responsabil de fenomenele toxice.

 

   Tratamentul antialgic tre­buie să înceapă cu medi­camentele de pe treapta scării analgezice OMS corespun­zătoare severităţii durerii. Prescrierea analgeziei iniţiale trebuie întotdeauna ajustată în funcţie de modificările apărute în severitatea durerii. Astfel, dacă pacientul are durere uşoară (SAV < 4), se administrează medicaţie antialgică de treapta I: paracetamol sau AINS (diclofenac, aspirină, ibuprofen etc.). Dacă durerea se accentuează, se măreşte doza preparatului respectiv până se ajunge la doza maximă. Dacă analgezia prescrisă este insuficientă sau dacă boala pacientului progresează, analgezia este crescută într-un mod ordonat de la non-opioid, la opioid slab, la opioid puternic, conform scării de analgezie OMS. Coanalgezicele trebuie utilizate oricând este indicat.
   Dacă durerea nu este controlată cu antialgic de treapta I la doză maximă, se adaugă un opioid slab de treapta a doua, de exemplu tramadol. De asemenea, dacă durerea este apreciată de pacient la o intensitate SAV 4–6, se iniţiază tratament cu antialgice de treapta a doua. Antialgicele de treapta I se pot combina atât cu cele de treapta a doua, cât şi cu cele de treaptă a treia, aducând beneficiul unui control mai bun al durerii.
   Dacă durerea continuă să se intensifice şi se ajunge la doza maximă din preparatul de treaptă a doua, acesta este înlocuit cu un preparat opioid de treaptă a treia, de exemplu morfină. Pentru preparatele opioide de treaptă a treia nu există doză maximă, ci doar doză optimă eficientă, la care efectul benefic este maxim cu minimum de efecte secundare.
   Preparatele opioide de pe treapta a doua nu se combină cu cele de treapta a treia deoarece mecanismul lor de acţiune este similar. În funcţie de tipul de durere, pe oricare treaptă a scării de analgezie OMS se pot combina şi coanalgezicele.

 

   Concluzii:

   • Ţinta tratamentului este rapida ameliorare a durerii şi prevenirea recurenţei sale;
   • Tratamentul se bazează pe o evaluare minuţioasă a fiecărei dureri în parte pentru a determina tipul şi intensitatea;
   • Scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea acesteia;
  • Treapta I se poate combina fie cu II, fie cu III, dar treptele II şi III nu se pot combina între ele;
   • Medicamentele opioide de pe treapta a treia nu au doză maximă.

 

Educaţie şi dezvoltare

 

   A 15-a ediţie a Conferinţei naţionale de îngrijiri paliative va avea loc la Timişoara în perioada 23–25 octombrie 2015. Detalii şi înscrieri: www.anip.ro
   Cursurile online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“. Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro

 

 

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranţei“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelenţă în Europa de Est şi unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi educaţie în paliaţie. Coordonator: conf. dr. Daniela Moşoiu (Universitatea „Transilvania“ din Braşov, director educaţie şi dezvoltare Hospice „Casa Speranţei“)

Bibliografie

1. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain. 1995 Oct;63(1):65-76

2. World Health Organization. Cancer Pain and Palliative Care. WHO, Geneva, 1980

3. Control of pain in adults with cancer. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, November, 2008

4. Moşoiu D. Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative. Ediţia a II-a. Ed. Haco, Braşov, 2013

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.