Calitatea
controlului glicemic în regimul cu trei prize: la
întregul sublot de copii,
media HbA1c este 8,3%, iar la cel de tineri(tabelul
5)
de 8,7%, diferența nefiind semnificativă statistic (p 0,292).
Ambele valori se situează în zona celor constatate și în
regimurile cu patru prize. HbA1c
mediela
pacienții
cu două prize de insulină (n = 7) și cu una singură
(n = 5) – în total 12 cazuri – este de 7,5% (extreme: 5,7% și
8,7%), concluzie falsă, indusă de numărul redus de cazuri și de
indicațiile acestor scheme, dominate de faza de remisiune, ceea ce
exclude posibilitatea oricărui calcul statistic.
În ceea ce
privește corelația
dintre asocierile de insuline și controlul glicemic, în
regimurile cu patru
prize, la copii, din tabelul
6 reiese
că nu se pretează la interpretare decât primele două cupluri
(AIAR+AIAB și IUAS+AIAB), numărul pacienților permițând
prelucrarea statistică (n = 225, respectiv 110). Între aceste două
tipuri de asocieri nu pare să existe diferențe semnificative (p
0,64), în primul caz HbA1c medie fiind de 8,9%,iar
în cel de al doilea de 8,8%. Referitor la aceeași corelație
la tinerii cu patru prize, datele
expuse în tabelul
7
arată că singura asociere la care se poate face referire pertinentă
este cea între analogii cu acțiune rapidă și cei cu acțiune
bazală (AIAR și AIAB), constatându-se o medie a HbA1c de 8,6%
(control glicemic nesatisfăcător) și o tendință de ameliorare a
controlului glicemic, prin progresiunea în vârstă, diferența
fiind semnificativă statistic (p 0,0007). În
regimurile cu trei prize, pare
să rezulte că HbA1cmedie
la copii
este ceva mai mică decât în regimul cu patru prize (8,3% vs. 8,6%;
p 0,125) – foarte probabil, este vorba de o impresie statistică
determinată de numărul mic de pacienți (de peste șapte ori); și la tineri, situația
este asemănătoare, explicația fiind aceeași (diferența
numerică).
Discuții
Premisa studiului a fost observația
practică îngrijorătoare că, la majoritatea copiilor și tinerilor
cu DZ tip 1, proveniți din toată țara, internați pentru prima
dată în Centrul Medical „Cristian Șerban” din Buziaș,
valoarea HbA1c este nesatisfăcătoare. Obiectivul principal este
evaluarea calității controlului glicemic la un număr important de
pacienți și corelarea acestuia cu vârsta și cu unele aspecte ale
tratamentului cu insulină (tipuri și regimuri). În privința
vârstei omului, deși există și opinii ușor diferite, marile
perioade sunt relativ general acceptate: copilăria se întinde până
la 18 ani, ultima ei parte fiind adolescența (de la 14 sau 15 până
la 18 sau 20 de ani); pubertatea, numită de unii și preadolescență,
este cuprinsă între 10 sau 11 și 14 sau 15 ani, iar perioada
dintre 20 și 40 (sau 45) de ani este etichetată ca vârsta
adultului tânăr.
HbA1c este indicatorul utilizat în
practică pentru stabilirea gradului de control glicemic pe termen
lung. Dar aceasta nu depinde numai de insulinoterapie (mijlocul
terapeutic sine qua non), ci și de factori cu caracter individual,
care îi pot influența eficiența: complianța redusă la tratament
a copiilor și a tinerilor, nivelul scăzut de cunoaștere, de către
părinții copiilor și de tineri, a măsurilor terapeutice practice,
accesul insuficient la mijloacele de autocontrol glicemic și la
progresele terapeutice recente (pompa de insulină și senzorii de
glicemie fiind exemplele cele mai elocvente), unii factori
neelucidați, probabil genetici etc.
Metodologia folosită este unitară,
bazată pe măsurarea HbA1c într-un singur laborator și cu aceeași
metodă și pe o prelucrare statistică riguroasă a datelor, ceea ce
permite prezentarea unor rezultate și concluzii credibile.
În
ceea ce privește regimurile de insulinoterapie (tabelul
1),
din studiu a reieșit că 86,1% din copiii și tinerii studiați
folosesc un regim cu patru prize zilnice, 12,5% un regim cu trei
prize și numai 1,4% cu două prize (0,8%) sau cu una singură
(0,6%). Explicațiile acestei situații sunt multiple, dar trei au
fost și sunt decisive: calitatea nesatisfăcătoare a controlului
glicemic, ceea ce a determinat căutări continue de ameliorare;
utilizarea, pe scară foarte largă, a analogilor de insulină;
raritatea pacienților ce folosesc pompe de insulină, care, dacă ar
fi fost mai mulți, ar fi diminuat în special proporția regimului
cu patru prize.
În Europa, la copiii cu DZ tip 1,
frecvența diverselor regimuri de insulină variază în funcție de
autor, datele primite, la cererea noastră, în 2012, de la unii
autori consacrați (Hanas R. – Suedia, 2012; De Beaufort C. –
Luxemburg, 2011; Robert J. J. – Franța, 2009; Dorchy H. –
Belgia, 2011; Chiarelli F. – Italia, 2012) putând fi rezumate
astfel: insulinoterapia prin pompă de insulină: 28–50%; regimul
cu patru prize: 45–60%; cele cu trei și două prize (cumulat):
3–5%.
La noi, în
situația actuală s-a ajuns în decursul timpului, după cum se
poate constata în analize succesive, efectuate în Centrul din
Buziaș, unica instituție în care se concentrează un număr mare
de copii de toate vârstele și de tineri cu DZ tip 1. Astfel,
dintr-un studiu ce cuprindea 1.353 de asemenea pacienți internați
în perioada 1998–2006, (1) reiese că frecvența regimului cu două
prize (care, în prezent, mai este folosit numai la 0,8% din copii) a
scăzut de la 13,8% la 3,7%, a celui cu trei prize de la 57,8% la
21,6% (prevalența actuală: 12,5%), iar a celui cu patru prize (acum
86,1%) a crescut de la 26,7% la 74,3%. La un grup de preșcolari (2),
regimul cu două prize era folosit de 31,5% din ei (HbA1c: 9,8 +/–
2,5%), cel cu trei prize de 50,7% (HbA1c: 8,9 +/– 1,1%), iar cel cu
patru prize numai de 17,8% (HbA1c: 8,0 +/– 0,9%).
În fine,
într-un grup de copii mici (sub 3 ani), internați între 1998 și
2005, situația era următoarea (3): două prize – 14,28% (HbA1c:
9,2 +/–1,5%); trei prize – 57,14% (HbA1c: 8,2 +/–1,2%); patru
prize – 28,58% (HbA1c: 7,3 +/–1,3%). HbA1c la întregul lot a
fost de 8,2 +/–2,4%. Aceste
observații
confirmă faptul că gradul controlului glicemic s-a ameliorat odată
cu extinderea unor regimuri de insulină cu număr crescând de
prize.
Modificarea prevalenței regimurilor
este semnalată și în studii europene mari, cum este, de exemplu,
Hvidøre Study Group (4, 5), care arată că, între 1995 și 1998,
frecvența regimului cu patru prize de insulină (intensiv, injecții
multiple) a crescut de la 42% la 71%. Una dintre explicații poate fi
introducerea în tratament, mai timpuriu decât la noi, a analogilor.
Insulinele
utilizate predominant în
prezent în România (tabelul
2)
de copiii și tinerii cu DZ tip 1 aparțin grupului analogilor: 80%
singuri și 19,3% în asociere cu insulinele umane; acestea din urmă,
singure, se folosesc extrem de rar (0,7%). Compararea copiilor cu
tinerii tratați în regim de patru prize arată că, la cei dintâi,
analogii sunt semnificativ mai rar întâlniți decât la tineri
(65,3% vs. 96,3%, p < 0,001), diferența având explicații
multiple, dintre care una este și faptul că majoritatea analogilor
nu sunt indicați sub vârsta de 2 ani; la grupul tratat cu asocierea
dintre analogi și insuline, situația este inversă.
Calitatea
controlului glicemic și relația cu tipul insulinei și cu regimul
de insulinoterapie.
În prezentul studiu, aprecieri statistice referitoare la valoarea
HbA1c nu pot fi efectuate decât cu datele rezultate din regimurile
cu patru și trei prize de insulină. Din tabelul
3
se desprind câteva constatări: calitatea evident nesatisfăcătoare
a controlului glicemic, atât la copii, cât și la tineri, ilustrată
de faptul că valorile-țintă ale HbA1c (< 7,5%) se obțin numai
la aproximativ 1/5–1/3 din numărul total de cazuri, indiferent de
vârstă și de numărul prizelor de insulină (patru sau trei); per
total, controlul glicemic este (nesemnificativ) mai bun la tineri,
decât la copii; la copii, un regim cu trei prize pare să determine
rezultate mai bune decât cel cu patru prize, pe când la tineri
situația este inversă.
Unul dintre studiile efectuate în
Centrul Medical „Cristian Șerban” (6) a analizat un lot de 1.662
copii aflați la prima internare în centrul nostru și a constatat
că valoarea medie a HbA1c a oscilat de la un an la altul: în 1998
și 1999 a depășit 10%, în 2000, 2004 și 2007 a fost cuprinsă în
intervalul 9,4–9,5%, în 2001, 2002 și 2003 între 8,2% și 8,5%,
în 2005 și 2006 media a fost de 8,9%, iar între 2008 și 2010:
8,4–8,7%.
De aici și din
alte studii se desprinde și constatarea
că, deși rămân departe de cele ce caracterizează un control
optim, valorile HbA1c au diminuat în ultimul deceniu cu mai mult de
1%. La
această modificare au contribuit, probabil, cvasigeneralizarea
terapiei cu analogi, un autocontrol glicemic mai apropiat de cel
optim și ameliorarea nivelului de educație al pacienților și al
părinților copiilor.
Într-un alt studiu (7), efectuat pe
608 copii și tineri internați în perioada 1998–2001, s-a arătat
că există diferențe între valoarea HbA1c medie în funcție de
regimurile de insulină: în cel cu două prize – 9,7 +/– 2,8%,
în cel cu trei prize – 9,2 +/– 2,4%, iar în cel cu patru prize
– 8,9 +/– 2,1%. În studiul desfășurat pe un lot de 358 de
copii (8), s-a arătat că HbA1c medie a fost în cazul analogilor de
9,22 +/– 1,9%, al insulinelor umane 9,71 +/– 2,6% și al
asocierii dintre analogi și insuline umane 9,17 +/– 2,02%.
La un grup de 203 preșcolari (9) cu
vârsta cuprinsă între 2 și 7 ani, HbA1c a fost de 9,5 +/– 1,8%
în regimul cu două prize, de 9,0 +/– 1,6% în cel cu trei prize
și de 8,6 +/– 2,% în cel cu patru prize.
Din cele de
mai sus reiese că, din punct de vedere statistic, regimul cu patru
prize conduce la un control glicemic mai bun, urmat de cel cu trei
prize. Dar,
de fapt, nici regimul intensiv de insulinoterapie nu asigură
întotdeauna un control glicemic foarte bun (10).
Valoarea
medie a HbA1c în regimul cu patru prize(tabelul
4)
se încadrează, în prezent, la nivel național, în zona
necorespunzătoare, atât la copii
(8,7 +/– 1,9%), cât și la tineri
(8,5 +/– 1,9%). În plus, se mai observă că, la copii,
media HbA1c crește de la o categorie de vârstă la alta,
diferențele dintre grupe fiind moderat semnificative statistic;
constatarea este valabilă atât pentru terapia cu analogi, cât și
pentru asocierea dintre aceștia și insuline, fără să existe
diferențe semnificative statistic între subgrupurile de vârstă;
controlul glicemic cel mai slab se constată la categoria de vârstă
16–18 ani; la tineri, media HbA1c are tendința de a scădea
semnificativ odată cu înaintarea în vârstă, observație valabilă
atât în cazul analogilor, cât și a asocierii dintre aceștia și
insuline.
Studiul Hvidøre, cross-sectional
multicentric (5), la care au participat 22 de centre, cu 2.873 de
copii, a raportat o medie globală a HbA1c asemănătoare cu cea
constatată acum de noi (8,6 +/– 1,7%), cu mari diferențe între
centre: în șapte dintre acestea media a fost mai mare, iar în șase
– mai mică decât cea a lotului, diferențe mari fiind observate
și în ceea ce privește regimurile de insulinoterapie folosite.
Prin comparație (tabelul
5),la
întregul lot de copii tratați cu trei prize de insulină, media
HbA1c este 8,3%, iar la tineri de 8,7%, diferență nesemnificativă
statistic (p 0,292) și chiar dificil de interpretat din cauza
numărului mult mai mic de pacienți în prima categorie.
Analiza
efectului asupra HbA1c a asocierilor de insuline (tabelul 6): lacopiii
tratați cu patru prize zilnic, media acesteia este aproape egală și
la fel de mare, la grupul care asociază analogi cu acțiune bazală,
pe de o parte, cu analogi cu acțiune rapidă sau cu insulină umană
cu acțiune scurtă, pe de altă parte. Raportat la vârstă, la
primele două trepte (1–3 și 4–6 ani) nu se pot face referiri
pertinente din cauza numărului mic de cazuri, deși media HbA1c pare
să fie mai mică decât la grupele următoare. În schimb, valoarea
acestui parametru este mai mare la ultimele două categorii (12–15
și 16–18 ani) decât la primele. La tineri (tabelul
7)
nu există posibilitatea niciunei comparații între asocieri,
fiindcă, numeric, cea dintre analogi cu acțiune bazală și rapidă
le domină net pe toate celelalte. Se poate spune doar că, la
categoria aceasta, media HbA1c este tot nesatisfăcătoare (8,6%) și
că are tendința de scădere odată cu înaintarea în vârstă. Un
studiu (11) efectuat pe 291 de pacienți cu vârsta între 19 și 30
de ani a consemnat că media HbA1c era de 9,4 +/– 1,4% la cei
tratați cu insulină umană și de 9,3 +/– 1,9% în cazul
analogilor.
În regimurile
cu trei prize,
HbA1c medie la copii
este ceva mai mică decât în regimul cu patru prize (8,3% vs. 8,6%,
p 0,125). Nu este exclus ca și aici să intervină, ca posibilitate
de eroare, diferența dintre numărul de pacienți.
În fine, și
despre tinerise
poate spune același lucru: controlul glicemic este tot
nesatisfăcător, iar numărul cazurilor (de zece ori mai mic decât
al celor în care tratamentul este efectuat în patru prize) pare să
fie responsabil de o eroare de interpretare a valorilor HbA1c.
Concluzii
Acest studiu transversal privind
tratamentul cu insulină a fost efectuat pe 805 pacienți, din care
408 copii (0–18 ani) și 397 de adulți tineri (19–45 ani), lot
reprezentativ pentru întreaga țară.
Regimul de insulinoterapie cel mai
frecvent utilizat, în prezent, la copiii și tinerii cu DZ tip 1,
este cel cu patru prize zilnice (86,1%), urmat, în ordine, de cele
cu trei prize (12,5%), două prize (0,8%) și cu o singură priză
(0,6%). Pompele de insulină sunt folosite foarte rar.
Din totalul de 805 pacienți, 644
(80,0%) urmează tratament cu asocieri între analogi cu acțiune
rapidă și bazală, 155 (19,3%) cu asocieri între analogi și
insuline umane și 6 (0,7%) numai cu insuline umane (cu acțiune
scurtă și NPH).
În raport cu vârsta și cu regimul
de insulină, se constată că, în regimul cu patru prize, sunt
tratați cu analogi 65,3% din copii și 96,3% din tineri, diferența
fiind foarte semnificativă; în schimb, asocieri dintre analogi și
insuline se folosesc de zece ori mai frecvent la copii decât la
tineri. În regimul cu trei prize, situația este similară, dar
numărul pacienților este cu mult mai mic, iar în cele cu două
prize și cu o priză nu pot fi luate în considerare aprecieri
statistice.
Valoarea HbA1c pe întregul lot de
pacienți este nesatisfăcătoare (8,6 +/– 1,9%), cu toate că s-a
ameliorat, în comparație cu deceniile trecute (cu peste 1% față
de perioada 1999–2004).
Proporția cazurilor cu control
glicemic optim (HbA1c < 7,5%) este foarte mică la copiii cu patru
prize (21,5%) și la tinerii cu trei prize (22,3%) și ceva mai mare
la copiii cu trei prize (29,6%) și la tinerii cu patru prize
(32,6%), ceea ce înseamnă că mai puțin de o treime din copii și
tineri, indiferent de vârstă, beneficiază de un control optim, la
restul acesta fiind nesatisfăcător.
În raport cu
vârsta, la copii se constată că valoarea medie a HbA1c crește de
la o categorie la alta, observația fiind valabilă atât pentru
terapia cu analogi, cât și pentru asocierea de analogi și
insulină; cel mai slab control glicemic se constată la categoria de
vârstă 16–18 ani. La tineri,
media HbA1c are tendința de a scădea odată cu creșterea vârstei,
atât per total, cât și în cazul analogilor și al asocierii
dintre aceștia și insulină.
În
această situație,
este evidentă necesitatea unor măsuri de ameliorare a controlului
glicemic: pe de o parte, pregătirea unui număr mai mare de
pediatri-diabetologi (pe calea atestatului, după o pregătire
intensă de scurtă durată, nu numai prin rezidențiat);
pe de altă parte, asigurarea unui acces mai consistent la educație
medicală organizată și la autocontrolul glicemic optim, atât la
copii, cât și la tineri.
Articol realizat în colaborare cu
Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Abrevieri:
AIAB – analog de insulină cu acțiune bazală; AIAR – analog de
insulină cu acțiune rapidă; DZ – diabet zaharat; HbA1c –
hemoglobină glicată; IB – insulină cu acțiune bazală; IP –
insulină prandială; ISPAD – International Society for Pediatric
and Adolescent Diabetes; IUAS – insulină umană cu acțiune
scurtă; NPH – insulină Neutral-Protamin-Hagedorn; TBB – terapie
(insulinică) tip bazal-bolus.
