Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tratamentul cu insulină în diabetul zaharat tip 1 la copii și tineri în România (1)

Viața Medicală
Prof. dr. Viorel ŞERBAN luni, 24 aprilie 2017
Viața Medicală
Dr. Florentina FIERA luni, 24 aprilie 2017
     Tratamentul diabetului zaharat (DZ) tip 1 la copil și tânăr urmărește realizarea unui control glicemic foarte bun, definit prin: 1) glicemii normale, în orice moment al zilei, pe timp nelimitat (de dorit pentru toată viața sau cel puțin pentru perioade de timp cât mai îndelungate); 2) fără oscilații exagerate (vârfuri glicemice și hipoglicemii frecvente și/sau severe); 3) valori ale HbA1c mai mici de 7,5% (7% după unii autori; conform Ghidului ISPAD 2014, controlul glicemic ideal se definește prin HbA1c < 6,5%). O concentrație a HbA1c mai mare de 7,5% oglindește un control glicemic nesatisfăcător, ceea ce poate să perturbe creșterea și dezvoltarea copilului și să favorizeze apariția complicațiilor cronice, micșorând durata vieții și alterând calitatea ei.
    Tratamentul DZ tip 1 este dificil, iar controlul glicemic optim de lungă durată este mult prea rar obținut (la 1/5–1/3 dintre pacienți) în majoritatea centrelor de diabet pediatric sau de adulți tineri, chiar și în țări cu sistem medical considerat performant. Aceasta din motive ce țin atât de imperfecțiunea terapiei actuale, cât și de limitele celor două componente ale cuplului implicat: cea care o indică, conduce și controlează (echipele terapeutice) și cea care aplică indicațiile primite, întreaga viață, zi de zi (pacienții și părinții copiilor cu DZ tip 1, cu puterea de înțelegere, instruirea, aderența, posibilitățile financiare și motivația lor, atât de diferite).
    Pentru pacienții cu DZ tip 1, insulinoterapia este măsura de importanță vitală, dar ea singură, fără contribuția celorlalte mijloace de tratament (dietă, activitate fizică, autocontrol glicemic optim, educație medicală specifică bolii), nu conduce decât întâmplător la realizarea scopului propus: obținerea celui mai bun control glicemic.

 

INSULINA: TIPURI ȘI DENUMIRI

 

    În prezent, în România, pacienții cu DZ beneficiază gratuit de toate tipurile principale de insulină existente în lume. Ele sunt clasificate în funcție de structură și de momentul injectării, corelat cu profilul și durata lor de acțiune.
   În funcție de structură există două mari categorii:
    Insulina umană, produsă, pe scară industrială, prin metode de inginerie genetică; aceasta are structura insulinei secretate, în mod normal, de celulele beta din pancreasul uman.
    Analogii de insulină (analog = asemănător), proveniți în urma unor modificări în structura moleculei de insulină umană, ceea ce provoacă fie instalarea mai rapidă a efectului de scădere a glicemiei și scurtarea duratei de acțiune (analogi cu acțiune rapidă), fie prelungirea acesteia (analogi cu acțiune bazală).
    Din punct de vedere farmacocinetic și farmacodinamic se cunosc insuline prandiale (IP), insuline bazale (IB) și insuline bifazice sau premixate.

 

Insulinele prandiale

 

     Denumirea lor decurge din faptul că sunt injectate la mesele principale, cu scopul de a preveni și de a combate creșterea patologică a glicemiei, fenomen ce începe în timpul oricărei mese cu glucide (intraprandial) și se accentuează în primele una-trei ore după aceasta (postprandial). Ca regulă, IP trebuie injectate înaintea mesei și doar foarte rar după ea, motiv pentru care se poate spune că numele lor cel mai adecvat este cel de insuline preprandiale.
    IP sunt de două feluri:
    – insulina umană cu acțiune scurtă (teoretic șase-opt ore, practic patru-șase ore), numită și insulină regular; preparate folosite în România: Humulin R și Insuman Rapid;
    – analogi de insulină cu acțiune rapidă: Humalog (insulina Lis-Pro), NovoRapid (Aspart insulina) și Apidra (Glulisine). Introducerea în terapie a analogilor cu efect rapid și bazal a ameliorat controlul glicemic al multor pacienți, deși nu pe măsura așteptărilor.
    Având în vedere existența celor două tipuri de IP, trebuie să se răspundă la întrebarea: care dintre ele este de preferat și de ce anume? În prezent se consideră că analogii cu acțiune rapidă prezintă câteva avantaje în comparație cu insulinele cu durată scurtă de acțiune: previn și combat hiperglicemia postprandială (primul și cel mai important avantaj); pot fi folosiți mai eficient, indiferent de programul de lucru sau de școală (de care depinde orarul meselor), conferind vieții de zi cu zi o mai mare flexibilitate; deoarece acționează rapid, dau posibilitatea de a fi injectați și după masă, fiind astfel foarte utili în tratamentul DZ tip 1 al copilului cu probleme de apetit (diminuat, capricios), la care doza se va stabili după ce se cunoaște cantitatea de glucide mâncată la masa res­pectivă; implică un risc mai mic de hipoglicemie după trei-cinci ore de la injectare, pentru că au o durată de acțiune mai scurtă, putându-se renunța astfel la gustări; scad și riscul hipoglicemiilor nocturne, cu excepția administrării lor înainte de culcare, ca extradoză prea mare. Totuși, chiar și cu aceste avantaje, numai medicul specialist diabetolog poate hotărî, la fiecare pacient în parte, dacă IP cea mai indicată este analogul sau insulina cu acțiune scurtă.
    Menționăm câteva indicații ale analogilor cu acțiune rapidă, la copii și tineri: cazuri de DZ tip 1 tratate cu insulină umană cu acțiune de scurtă durată, la care, în mod repetat, după una-două ore de la masă (adică înainte ca acest tip de insulină să-și facă efectul), se înregistrează hiperglicemie inacceptabilă; pacienți la care insulina umană cu acțiune scurtă induce frecvent hipoglicemii după trei-patru ore de la injectare; tineri cu program de muncă prelungit („călare” pe masa de prânz), variabil, sau dezor­donat; majoritatea purtătorilor de pompe de insulină.
    Deși analogii cu acțiune rapidă sunt utilizați de cei mai mulți pacienți cu DZ tip 1, controlul glicemic obținut cu ei nu este întotdeauna foarte bun din mai multe motive: nu „acoperă” întreaga perioadă (cinci ore) dintre două mese principale, permițând creșterea glicemiei înaintea prânzului sau cinei; lipsa unui autocontrol optim; o insuficientă instruire, ceea ce nu permite pacientului sau părintelui luarea deciziilor corecte.

 

Insulinele bazale

 

    Denumirea este consecința faptului că scopul injectării lor este asemănător cu cel al secreției bazale de insulină a omului fără diabet, eliberată (relativ) constant de către pancreasul acestuia: realizarea unei concentrații de insulină capabile să regleze producția hepatică de glucoză în intervalul dintre mese și în cursul nopții, ceea ce menține glicemia între limitele normale.
    Și IB sunt de două feluri:
    – insuline umane de tip NPH, cu durată de acțiune intermediară: Humulin N, Insuman Basal.
   – analogi de insulină cu acțiune bazală: • insulina glargin, un analog bazal provenit prin adăugarea, la ultimul aminoacid al lanțului B al insulinei (B30, treonină), a două resturi de arginină; durata sa de acțiune este mult mai mare decât cea a insulinelor NPH; denumiri Lantus și, recent, Abasaglar și Toujeo • insulina detemir (Levemir), cu acțiune de tip intermediar, dar ceva mai prelungită decât insulinele NPH • insulina degludec (Tresiba), o apariție de dată foarte recentă, a cărei durată de acțiune este mai mare de 42 de ore.

 

Insulinele bifazice sau premixate

 

     Prin fabricație, acestea conțin un amestec de două componente, una cu acțiune prandială și cealaltă, bazală, de tip intermediar.
    Preparate disponibile:
     – cu insulină umanăMixtard 30 și Humulin M 3(insulină regular 30% și NPH 70%), Insuman Comb 25(insulină regular 25% și NPH 75%).
    – cu analogiNovoMix 30(aspart-insulină 30% și protamina-aspart-insulină 70%), HumalogMix 25 și HumalogMix 50 (insulină Lis-Pro 25, respectiv 50% și protamină-Lis-Pro 75, respectiv 50%).
    Efectul insulinelor premixate asupra glicemiei este rezultatul acțiunii fiecăreia dintre cele două componente, avantajul constând în faptul că ele se injectează împreună, deodată, la micul dejun și la cină, fiind necesare doar două prize (două injecții) pe zi, iar dezavantajul în imposibilitatea modificării, la nevoie, a dozei unui singur tip, ceea poate crește riscul de hipoglicemie, sau de hiperglicemie, după caz.
    În țara noastră, la copiii și tinerii cu DZ tip 1, insulinele premixate se folosesc rar, și anume când sunt necesare doze zilnice mici (în general, la copii) și la pacienți cu un program de viață în care masa de prânz își pierde din importanță (devenind gustare). Ceea ce contează, în primul rând, este calitatea controlului glicemic realizat: dacă aceasta este corespunzătoare, tratamentul cu insuline premixate va fi continuat, dacă nu, se va trece la regimul cu injecții multiple de insulină.

 

Concluzie

 

     Cunoașterea tipurilor de insulină are importanță din mai multe motive: pentru alcătuirea celor mai logice și eficiente regimuri de tratament, ce asociază, în modul cel mai potrivit, insuline cu profiluri de acțiune diferite (IP și IB), al căror efect se completează reciproc; deoarece profilul de acțiune al insulinelor condiționează orarul meselor, în sensul că, de regulă, după injectarea subcutanată de IP sau de premixate (ce conțin aceste insuline), pacientul trebuie să mănânce la intervale scurte (de la imediat la câteva minute după analogi cu acțiune rapidă și ceva mai târziu, în funcție de amploareahiperglicemiei, în cazul insulinelor cu acțiune scurtă); se poate prevedea orarul de apariție a hipoglicemiilor – mai devreme (una-trei ore după analogi cu acțiune rapidă) ori mai târziu (trei-cinci ore în cazul insulinelor cu acțiune scurtă); riscul de hipoglicemie este cel mai crescut atunci când acțiunea maximă a celor două categorii mari de insuline (IP și IB) se suprapune.

 

REGIMURI DE INSULINOTERAPIE

 

    Prin regim (sinonime: schemă, strategie, protocol) de insulinoterapie se înțelege modalitatea practică în care sunt folosite insulinele, luându-se drept criteriu numărul prizelor (adică al momentelor din zi în care sunt administrate).
    În limbajul curent, în loc de prize se vorbește de injecții, ceea ce de multe ori nu este corect, numărul injecțiilor putând fi egal sau mai mare decât al prizelor, dacă, așa cum se întâmplă în majoritatea cazurilor, fiecare tip de insulină este injectat separat, cu stiloul potrivit ei. De aceea, preferăm termenul de priză de insulină.

 

Principii generale

 

    Regimul indicat unui anumit pacient nu trebuie să fie doar cel mai comod pentru acesta, ci acela care îi asigură controlul glicemic cel mai bun posibil, în condițiile date: vârstă, motivație, program de viață, aderență la tratament, capacitate de înțelegere, nivel de educație medicală etc. (până la o anumită vârstă a copilului, toate acestea se referă și/sau la părinți).
    Practic, la toți copiii și tinerii cu DZ tip 1, exceptând purtătorii de pompe, regimurile de insulinoterapie folosesc asocierea dintre IP și IB.
    În prezent, la copii și tineri cu DZ tip 1, regimul de insulină cu patru prize este cel mai frecvent utilizat; urmează regimul cu trei prize (mai des întâlnit la copii, decât la tineri), cele cu două prize sau cu una singură fiind foarte rar folosite.
    Regimul de insulină trebuie adaptat programului de muncă și orarului de școală al fiecăruia și invers, atunci când este posibil.

 

Regimul cu patru prize de insulină

 

    În DZ tip 1, acesta poate fi o opțiune inițială, fiindcă astfel se poate spera la obținerea mai rapidă a unui control glicemic de bună calitate, dar se poate ajunge la el după încercarea unor regimuri mai simple.
    Regimul cu patru prize (alte denumiri: intensificat; intensiv; cu doze multiple de insulină – DMI, terapie bazal-bolus – TBB) constă în injectarea insulinelor, de obicei, astfel: IP (analog rapid sau insulină umană) de trei ori pe zi, înaintea micului dejun, a mesei de prânz și a cinei; IB într-o singură priză (de obicei insulina Lantus, mai rar Levemir și foarte rar preparate NPH) – în acest caz, de cele mai multe ori, momentul injectării este înainte de culcare (în jurul orei 22), numărul prizelor și al injecțiilor propriu-zise fiind egal (patru).
    Ca regulă, pentru a asigura insulinemia bazală optimă timp de 24 de ore, IB cu acțiune intermediară (NPH) trebuie administrată de două ori pe zi (la mic dejun și la cină). Deseori, acest mod se aplică și insulinei Levemir, și chiar Lantusului, când experiența individuală arată că priza unică nu „acoperă” toate cele 24 de ore; de exemplu, la copii cu control glicemic scăzut, ale căror doze (corect stabilite) sunt mici iar tentativa de creștere se soldează cu hipoglicemii, sau la tineri cu doze exagerat de mici ori de mari. În toate cazurile în care IB este administrată de două ori pe zi, numărul prizelor rămâne de patru, dar cel al injecțiilor este de cinci.
    Se poate spune că regimul cu patru prize imită (atât cât este posibil) ritmul eliberării fiziologice de insulină, bolusurile de IP având rolul secreției prandiale, iar IB pe al celei bazale. Acest regim conferă șanse mai mari de obținere a unui control glicemic bun la copiii și tinerii cu DZ tip 1 dacă sunt îndeplinite și alte condiții, deja menționate.

 

Regimul cu trei prize de insulină

 

     La copii și tineri, acest regim se aplică rareori comparativ cu cel anterior. El poate fi realizat prin: asocierea dintre IP și IB ca atare, la mic dejun și la cină, plus o injecție de IP la masa de prânz (deci trei prize, cinci injecții); injectarea unei insuline premixate, la mic dejun și la cină, și a unei IP la masa de prânz (trei prize, trei injecții); IP + IB la mic dejun; IP la cină și IB înainte de culcare (dacă se constată că, prin injectarea ei la cină, concomitent cu IP, nu se acoperă necesarul în tot cursul nopții) (trei prize, patru injecții); în cazuri speciale, pot fi folosite trei prize de insulină premixată (mic dejun, prânz, înainte de culcare).
    Motive ale folosirii regimurilor cu trei prize, în loc de două: hiperglicemii repetate, după masa de prânz, situație în care, preprandial, se preferă un analog cu acțiune rapidă; hiperglicemii între prânz și cină, dar mai apropiate de aceasta din urmă, pe care asocierea de dimineață nu le poate anihila; în acest caz, la masa de prânz, este mai utilă o insulină umană cu acțiune scurtă.

 

Regimul cu două prize de insulină

 

     În cazul copiilor și tinerilor, regimul cu două prize de insulină conduce rareori la un control glicemic bun, ceea face ca el să fie puțin folosit, și anume în situații particulare: perioada de remisiune; la pacienți cu necesar mic de insulină (mai frecvent la copii, mai rar la tineri); de nevoie, la cei ce nu pot urma tratamentul intensiv, din lipsă de înțelegere și de educație, din cauza posibilităților minime de autocontrol sau în cazul refuzului unui număr mai mare de injecții.
    Acest regim constă în administrarea concomitentă (la micul dejun și la cină) de IP și IB, fie sub formă de premixată (două prize, două injecții), fie, dacă rezultatul nu este cel dorit, prin injectarea separată a celor două insuline (două prize, patru injecții), cu avantajul că această modalitate face posibilă modificarea dozei (creștere, scădere) pentru fiecare dintre componente, pe când (așa cum am mai afirmat) folosirea premixatelor obligă la ajustarea concomitentă a dozei ambelor tipuri, putând predispune la hipo- sau la hiperglicemii, în funcție de caz.
    Regimul cu două prize are câteva inconveniente de fond, cea mai importantă fiind lipsa de flexibilitate, impunând ingestia unor cantități constante de glucide, zi după zi, la aceeași masă și la aceleași ore, și faptul că mimează doar în parte secreția de insulină a pancreasului, cu cele două componente ale sale (bazală și prandială).
    Și, totuși, la anumiți pacienți, cu hiperglicemii moderate sau ușoare, un control glicemic bun este realizabil, în anumite condiții, cel puțin pentru un anumit interval de timp.

 

Regimul cu o priză de insulină

 

    În DZ tip 1, insulinoterapia într-o singură priză se folosește în mod cu totul excepțional: la pacienți a căror boală debutează extrem de lent, situație în care, timp de luni de zile, se întâlnește sporadic câte o hiperglicemie pre- sau/și postprandială, caz în care se recurge la IP; glicemii ușor crescute, nesistematizat, combătute printr-o priză de IB.

 

Controlul glicemic la copii și tineri cu DZ tip 1 în România

 

Obiectivele studiului

 

    – Aprecierea calității controlului glicemic, la copii și tineri, în prezent, în România.
    – Cercetarea prevalenței diferitelor regimuri de insulinoterapie și tipuri de insulină la aceste categorii de vârstă și corelarea lor cu gradul controlului glicemic.

 

Pacienți și metodologie

 

    Studiul, având un design transversal, a fost efectuat pe 805 subiecți cu diabet zaharat tip 1: 408 copii (vârsta 0–18 ani) și 397 de tineri (19–45 ani) internați pentru prima dată în Centrul Medical de Evaluare, Terapie, Educație Medicală Specifică și Recuperare „Cristian Șerban” din Buziaș, în cursul anilor 2015 și 2016.
    Datele au fost prelucrate astfel: a) pacienții au fost repartizați pe categorii de vârstă; b) a fost calculată prevalența regimurilor de insulinoterapie, luând în seamă numărul de prize zilnice; c) au fost analizate tipurile de insulină folosite (analogi, insuline umane și asocierile dintre acestea); d) a fost apreciată calitatea controlului glicemic a tuturor pacienților, prin măsurarea concentrației HbA1c (metoda imunoturbidimetrică, v.n. 4,8–5,7%); e) datele sunt prezentate ca medie +/– deviație standard, pentru variabilele numerice continue cu distribuție gaussiană, ca mediană, număr de indivizi în clasă și ca procent din totalul subgrupului, pentru variabile calitative/nominale. Pentru a evalua semnificația statistică a diferențelor dintre indicatorii tendinței centrale dintre grupuri, am folosit teste t-student (pereche sau nepereche), în cazul comparării valorilor medii între două grupuri, și teste ANOVA, în cazul evaluării variației valorilor medii, între mai mult de două grupe. Pentru a verifica semnificația statistică a diferențelor dintre procente/proporții/prevalențe, am folosit teste chi-square. În acest studiu, am utilizat ca prag al semnificației statistice p < 0,05; f) au fost prezentate atât rezultate globale, cât și pe categori­ile prestabilite (vârstă, regim de insulină, tipuri de asocieri).

 

Rezultate

 

    În România, regimul de insulinoterapie predominant este cel cu patru prize, utilizat de 86,1% din copiii și tinerii cu DZ tip 1, urmat, la mare distanță, de cel cu trei prize (12,5%), de șapte ori mai puțin frecvent. Regimurile cu două prize și cu una singură se folosesc excepțional de rar (în total 1,4% din cazuri) (tabelul 1).

Tabelul 1: Regimurile de insulinoterapie la copii și tineri cu DZ tip 1, în România

Prize

Pacienți

Proporția (%)

4

693

86,1

3

100

12,5

2

7

0,8

1

5

0,6

Total

805

100

 
 
     În ceea ce privește tipul insulinelor (tabelul 2), din cei 805 pacienți admiși în studiu, 644 (80,0%) urmează tratament cu analogi (cu acțiune rapidă și bazală), 155 (19,3%) cu asocieri între analogi și insuline umane și 6 (0,7%) numai cu insuline umane (Regular și NPH). Rezultă că, în total, analogii de insulină, singuri sau în asociere cu insuline umane, sunt folosiți în 99,3% din toate cazurile.
     În raport cu vârsta și cu regimul de insulină, se constată că, în regimul cu patru prize, în total sunt tratați cu analogi 81,2% (65,3% din copii și 96,3% din tineri, diferența fiind semnificativă – p < 0,001); în schimb, asocieri dintre analogi și insuline umane folosesc 18,5% (mai ales copiii, 34,4%, de zece ori mai frecvent decât tinerii). În regimul cu trei prize, se folosesc analogi în 72% din cazuri, iar asocierea de analogi și insuline se înregistrează la 25% din cazuri (adulții tineri de șapte ori mai rar decât copiii), dar numărul cazurilor este mai mic. Regimurile cu două prize și cu o priză sunt aplicate atât de rar încât nu sunt posibile aprecieri statistice.
     Analiza calității controlului glicemic, cuantificat prin măsurarea HbA1c, relevă următoarele aspecte (tabelul 3): pe întregul lot, proporția cazurilor cu control glicemic optim (HbA1c medie < 7,5%) este nesatisfăcătoare (21,5% la copiii cu patru prize, 22,3% la tinerii cu trei prize, 29,6% la copiii cu trei prize și 32,6%, la tinerii cu patru prize); diferențele sunt semnificative între grupul de copii cu patru vs. trei prize (p < 0,001) și, respectiv, între tinerii cu patru vs. trei prize (p < 0,001). La copii, regimurile cu trei prize par să inducă rezultate mai bune decât cele cu patru prize, pe când la tineri este invers; controlul „suboptim” (HbA1c = 7,5–9,0%) este mai frecvent la copiii cu patru prize decât la cei cu trei prize, la tineri situația fiind inversă; controlul glicemic de mare risc (HbA1c > 9,0%) este întâlnit mai ales la tinerii ce urmează tratament cu trei prize de insulină (39,5%), urmat de copiii cu patru prize (35,0%) și cu trei prize (32,7%) și, în fine, de tinerii cu patru prize (31,7%); aceasta înseamnă că, per total, controlul glicemic este ceva mai bun la adulții tineri, decât la copii.
     Calitatea controlului glicemic în regimul cu patru prize (tabelul 4), apreciată prin valoarea medie a HbA1c, este una suboptimală, atât la copii (n = 337, HbA1c = 8,7+/– 1,9%), cât și la tineri (n = 356, HbA1c = 8,5 +/– 1,9%). În raport cu vârsta, la copii, valoarea medie a HbA1c crește de la o categorie de vârstă la alta, diferențele dintre grupe fiind marginal semnificative statistic (p 0,052); observația este valabilă pentru terapia cu analogi (p 0,097), dar nu există diferențe semnificative statistic între subgrupurile de vârstă, pentru pacienții tratați cu asociere de analogi și insulină (p 0,687); cel mai slab control glicemic se constată la categoria 16–18 ani; la tineri, media HbA1c are tendința de a scădea, odată cu creșterea vârstei, observație valabilă în cazul analogilor și a asocierii dintre aceștia și insulină.

 

 
 
 
 
 
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC