Evoluţia postoperatorie poate fi, din păcate, în general, nefavorabilă, din cauza șocului toxicoseptic cu evoluţie rapidă și a peritonitei stercorale produsă de perforaţie, pe un teren neoplazic.
Colonul este una dintre localizările cele mai frecvente ale neoplaziilor viscerale. În majoritatea ţărilor, cancerul de colon reprezintă a doua cauză de deces prin cancer după cel pulmonar. În România, cancerul de colon reprezintă a doua cauză de deces după cel pulmonar, în rândul bărbaţilor, și a treia cauză de deces la femei, după cancerul de sân și cel uterin.
Incidenţa în continuă creștere a cancerului de colon ar putea fi reală, ca urmare a acţiunii unor factori epidemiologici ce acţionează mai ales în ţările cu standard de viaţă ridicat. În ciuda creșterii evidente a operabilităţii, în prezent, la fel ca în ultimii 40 de ani, decesele prin cancer colorectal se menţin la aproximativ același nivel. Incidenţa neoplasmului de colon crește odată cu înaintarea în vârstă. Depistarea precoce se asociază cu scăderea ratei de deces în cancerul de colon.
O atenţie deosebită se acordă prezenţei cancerului de colon la persoanele tinere, cu vârste cuprinse între 20 și 40 ani. Sub vârsta de 40 ani, incidenţa variază între 2% și 4%. Distribuţia pe sexe este aproximativ egală, cu o ușoară predominanţă pentru sexul feminin – 9:7 în SUA și 3:2 în Marea Britanie.

Ocluzia intestinală

Aproximativ o treime din pacienţii cu cancer colorectal prezintă ocluzie intestinală acută, perforaţie sau hemoragie cu risc vital. Ocluziile intestinale generează cel puţin 20% din totalul internărilor de pe secţiile de chirurgie, fiind cauze frecvente de abdomen acut chirurgical la vârstnici. Apar în 8-29% dintre cazurile de cancer colorectal, în cursul evoluţiei bolii. Ocluziile colonice sunt produse de cancer (60%), de diverticulită (15%-20%), iar la persoanele vârstnice, de volvulus (10%). Dacă obstrucţia intestinală este completă, presiunea în lumenul intestinal crește deasupra obstacolului care a produs ocluzia, până la ruperea peretelui intestinal și trecerea conţinutului intestinal în cavitatea peritoneală. În plus, această distensie va aduce în plaga operatorie un colon nepregătit. De menţionat că distensia va produce un grad de suferinţă vasculară parietală, care poate compromite integritatea și consolidarea viitoarei anastomoze. Obstrucţia lumenului unui segment colonic cu întreruperea aportului sanguin la nivelul acelui segment determină ocluziile prin strangulare.
Ocluzia intestinală produsă de neoplasmul colic are anumite particularităţi, care influenţează atât modalităţile terapeutice, cât și rezultatele tratamentului. Intervenţiile chirurgicale practicate în urgenţă pot fi însoţite de o rată mare de complicaţii postoperatorii, iar cele cu intenţie de radicalitate oncologică într-un singur timp sunt indicate pacienţilor cu teren biologic echilibrat. Pacienţii care în antecedente au fost supuși intervenţiilor chirurgicale intraabdominale pot dezvolta ocluzii intestinale secundare aderenţelor, cu o incidenţă de 5%.

Perforaţiile colonului

Perforaţia tumorală este determinată de necroza din zona centrală a acesteia. Ea interesează peretele colonului și determină declanșarea unei peritonite secundare. În cazul în care este prezentă reacţia de apărare peritoneală, cu aglutinarea plastică a organelor din jur la nivelul peretelui tumorii, apare abcesul colic perineoplazic. Ca urmare a slabelor reacţii de apărare ale organismului afectat de neoplasm, se va produce perforaţia acută a tumorii în peritoneul liber, cu declanșarea peritonitei hiperseptice și cu diseminarea intraperitoneală a celulelor neoplazice.
În cancerul colic, perforaţiile colonului pot fi juxtatumorale sau diastatice (la distanţă de tumoră). Perforaţiile diastatice în cancerul colonului sunt frecvente, obstacolul fiind situat la nivelul colonului stâng. Perforaţia diastatică în ocluzia din neoplasmul colonului se produce ca urmare a tulburărilor de irigaţie parietală, în urma distensiei accentuate a ansei colice, care a dus la anularea circulaţiei arteriolare și capilare. Adesea, perforaţia peretelui intestinului apare la nivelul cecului, consecinţă a diametrului mare de la acest nivel, conform legii lui Laplace: Tensiunea = presiunea x raza (T = tensiunea exercitată parietal lateral pe cmp; P = presiunea hidrostatică endoluminală intestinală; R = raza ansei intestinale). De aceea, la o presiune egală în interiorul colonului, cea mai mare distensie apare la nivelul cecului, porţiunea colonului cu cea mai mare rază.
Perforaţia diastatică presupune existenţa unei valve ileocecale competente, aceasta nepermiţând pasajul retrograd al conţinutului intestinal. Perforaţiile intestinului gros au o morbiditate și mortalitate crescute.
Infecţiile intraabdominale se caracterizează prin însămânţarea rapidă a peritoneului cu flora microbiană. Mecanismele majore de apărare ale gazdei împotriva infecţiei intraabdominale sunt reprezentate de iniţierea fagocitozei bacteriilor de către macrofagele peritoneale, de recrutarea extensivă a neutrofilelor și a monocitelor circulante și de inducerea secreţiei mediatorilor, care generează răspunsul sistemic. Septicitatea conţinutului peritoneal depinde de extensia microbiană, de durata contaminării, de răspunsul imunologic al gazdei, cât și de virulenţa florei contaminante.
În cazul pacienţilor vârstnici cu perforaţie de colon, prognosticul cancerului colonic este rezervat, iar peritonita duce la instalarea rapidă a șocului toxic. Intervenţiile efectuate în urgenţă au o influenţă negativă puternică.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se recomandă atât în cazul perforaţiei, cât și al obstrucţiei. Permite realizarea în urgenţă a uneia dintre următoarele intervenţii: cecostomie la nivelul perforaţiei, cu drenaj peritoneal multiplu; colectomie subtotală, cu anastomoză ileosigmoidiană; sutura perforaţiei cecale, cu colostomie terminală cu maturare primară; cecostomie la nivelul perforaţiei, cu colostomie stângă și drenaj peritoneal. La pacienţii cu peritonită purulentă generalizată se poate efectua o anastomoză protejată. Colectomia tip Hartmann ar fi o variantă indicată pentru peritonita fecaloidă generalizată.
Printre tehnicile utilizate se numără irigaţia ortogradă și rezecţia primară cu anastomoză colocolică. Pentru neoplasmele sigmoidiene ocluzive se recomandă rezecţie imediată și colostomie terminală. În perforaţia tumorală poate fi justificată rezecţia primară cu anastomoză imediată, dacă peritonita este localizată. În cazul peritonitei difuze, se pare că rezecţia primară cu colostomie terminală este opţiunea cea mai bună.
În ocluzia colică există o tendinţă spre rezecţie primară și anastomoză, similară intervenţiei pentru neoplazia colonului stâng. Chiar dacă rezecţia primară cu sau fără anastomoză imediată are meritele ei, rezecţia în doi timpi rămâne o alternativă bună și sigură în multe cazuri. Decompresia și lavajul intraoperator, rezecţia și anastomoza primară pot fi efectuate în condiţii de siguranţă în cazuri atent selecţionate, cu obstrucţie acută colică stângă de etiologie neoplazică, faţă de anastomoza efectuată pe colon fără decompresie.
Complicaţiile majore ale anastomozelor intestinale sunt însoţite de o morbiditate și mortalitate crescute, fiind reprezentate de scurgerile printre firele de sutură sau de dehiscenţa suturii. Ischemia și edemul tranșei de secţiune încărcate într-un surjet reprezintă cauza dehiscenţei precoce. Dehiscenţa întregii suturi în patologia chirurgicală a colonului favorizează dezvoltarea celulitei și peritonitei postoperatorii, care are drept consecinţă dereglarea răspunsului inflamator sistemic, cu declanșarea șocului toxicoseptic, a sepsisului abdominal, cât și a insuficienţei multiple de organe. Apariţia postoperatorie a celor mai mici semne de sepsis impune reintervenţia chirurgicală pentru sepsisul intraabdominal postoperator, pe lângă celelalte măsuri terapeutice.

Concluzii

1. Prognosticul în chirurgia pentru cancerul de colon evidenţiază influenţa crescută asupra morbidităţii și mortalităţii a unor factori precum stadiile avansate ale bolii, patologia asociată și vârsta înaintată.
2. În primele săptămâni postoperatorii, decesele se produc în special ca urmare a tulburărilor hidroelectrolitice și a complicaţiilor septice locale. Ulterior, cauza principală a deceselor poate fi reprezentată de complicaţiile septice generale.
3. Printre factorii de risc cu valoare predictivă pentru deces se numără: complicaţiile hidroelectrolitice, complicaţiile septice locale și generale, strâns corelate între ele.
4. Terenul patologic neoplazic contribuie la agravarea complicaţiilor septice postoperatorii, implicând creșterea morbidităţii, a duratei spitalizării și, în consecinţă, a costurilor, cu un risc major de decese.