Ars Medici

Tratamentul antiemetic utilizat în oncologia medicală. Scurt istoric

de Dr. Mihaela TRIF - oct. 7 2016

A 17-a ediție a Conferinței naționale de îngrijiri paliative va avea loc la Băile Felix în perioada 27–29 octombrie 2016. Mai multe detalii pe site-ul: www.anip.ro/conferinta-nationala/

Vărsătura este definită ca expulzarea forțată a conținutului gastric prin cavitatea bucală (evacuare retrogradă), cu înalt disconfort fizic și psihoemoțional, conducând la malnutriție, dezechilibre hidroelectrolitice, risc de aspirație. Este un reflex cu centrul situat în vecinătatea nucleului tractului solitar din bulb, activat de stimuli din zona trigger chimioreceptoare de la nivelul ventriculului IV, de la nivelul tractului gastrointestinal, de la nivelul aparatului vestibular și centrii corticali superiori. Din nucleul solitar, impulsul este condus centrifug la neuronii din substanța reticulată, ai căror axoni fac sinapsă cu neuronii visceromotori din coarnele anterioare ale măduvei cervicale și toracale. Fibrele parasimpatice contractă musculatura stomacului și deschiderea cardiei, iar cele simpatice închid pilorul. În același timp, prin nervul frenic și nervii intercostali, ajung impulsuri la diafragm și la mușchii abdominali, pe care îi acționează.

Mișcările de vărsătură cuprind trei componente succesive: relaxarea fundului stomacului și a cardiei; contracția duodenului și a antrului, cu aglomerarea conținutului în regiunea superioară a stomacului; contracția spastică a musculaturii abdominale, care crește presiunea extragastrică și astfel se evacuează stomacul.

Cauzele cel mai frecvent incriminate sunt: iritații sau excitații mecanice de la nivelul vălului palatin, cavității bucale, faringelui sau esofagului; iritații ale segmentelor subdiafragmatice ale tractului digestiv, sindroame subocluzive sau ileus complet; stimuli olfactivi, gustativi, vizuali, care declanșează greața; stimulare umorală prin substanțe emetizante (apomorfină) sau toxice, a centrului nervos din aria postrema din planșeul ventriculului IV; leziuni meningocerebrale diverse (meningite, tumori cerebrale), ce determină hipertensiune intracraniană.

Tipurile de greață și vărsături postchimioradioterapie pot fi împărțite în: anticipatorii, acute și întârziate (tabelul 1).

Tabelul 1. Tipurile de greață și vărsături postchimioradioterapie

Acute

Pot să apară în următoarele

12–24 ore după chimio/radioterapie

Întârziate

Pot să apară în următoarele cinci zile după chimio/radioterapie

Anticipatorii

Apar înainte de a începe cura de chimio/radioterapie, ca memorie a curei anterioare

Conform criteriilor OMS de apreciere a gravității efectelor adverse determinate de chimioterapia antineoplazică, sunt descrise patru grade ale toxicității gastrointestinale (tabelul 2).

O importantă descoperire în mecanismele producerii vărsăturii datează din 1953, când Wang și Borison au identificat chimioreceptorii zonei trigger din trunchiul cerebral. Tratamentele citostatice au fost în avangardă, primul citostatic puternic emetogen a fost folosit încă din 1946 – nitrogen mustard pentru tratamentul limfoamelor. Progresul chimioterapiei a dus și la cel al antiemeticelor, a fost necesară elaborarea de ghiduri terapeutice și protocoale antiemetice. În pofida progreselor semnificative realizate în ultimii ani, vărsăturile și mai ales senzația de greață continuă să fie cele mai deranjante reacții adverse în secțiile de oncologie și paliație.

Pentru a avea o idee a dezvoltării tratamentelor antiemetice, am trecut în revistă principalele descoperiri din acest domeniu:

– 1960 – utilizarea fenotiazinelor ca antiemetice;

– 1964 – introducerea metoclopramidului în tratamentul standard;

– 1970 – descoperirea cisplatinului, puternic emetogen;

– 1980 – descoperirea receptorilor serotoninici 5-HT (în 1991 FDA aprobă ondansetronul);

– 1994 – prima conferință de consens în tratamentele antiemetice, la Perugia (următoarele au avut loc în 2004 și 2009, tot la Perugia);

– 1995 – primul ghid practic elaborat de ASCO, actualizat în 2006 și în 2011;

– 2003 – descoperirea receptorilor NK 1 și a primului antagonist – aprepitant;

– 2012 – următoarea generație de receptor antagonist NK1 – rolapitant;

– 2013–MASCC și ESMO actualizează consensul de la Perugia din 2009 privind ghidul de terapie antiemetică.

Dovedirea acțiunii antiemetice a diferitelor medicamente se efectuează în studii randomizate semnificative statistic, dar în care sunt utilizate chimioterapice înalt/moderat emetogene (HEC sau MEC). Emeza pacienților în stadiu terminal este cauzată de mecanisme fiziopatologice multiple și complexe. În paliație, putem extrapola rezultatele celor mai recente ghiduri și studii, însă cu multă chibzuință, intricarea factorilor care au ca rezultat greața și vărsătura ne obligă să stabilim planuri terapeutice cu asocierea multiplelor clase de antiemetice, în funcție de cauzele care au dus la emeză, de gravitatea simptomatologiei și de calea de administrare (cel mai indicat s.c., apoi, pe măsură ce absorbția intestinală este restabilită, dacă bolnavul este conștient și nu are tulburări de deglutiție, putem continua cu tratament p.o.).

Tabelul 2. Gradele de toxicitate ale terapiei antineoplazice

Gradul de toxicitate	Greață	Vărsătură
Grad 0	absentă	absentă
Grad 1	acceptabilă, alimentație rezonabilă	un episod în 24 de ore
Grad 2	apetit mult diminuat, dar alimentația este totuși prezentă	două-cinci episoade în 24 de ore
Grad 3	alimentație net diminuată	șase-zece episoade în 24 de ore
Grad 4	nu se poate alimenta din cauza stării de greață	mai mult de zece episoade în 24 de ore
Grad 5	deces	deces

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței”(www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelență în Europa de Est și unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii și educație în paliație.

Coordonator: conf. dr. Daniela Moșoiu (Universitatea „Transilvania” din Brașov, director de educație și dezvoltare la Hospice „Casa Speranței”).

Notă autor:

Bibliografie

1. Poli-Bigelli S et al. Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer. 2003 Jun 15;97(12):3090-8

2. Schmoll HJ et al. Comparison of an aprepitant regimen with a multiple-day ondansetron regimen, both with dexamethasone, for antiemetic efficacy in high-dose cisplatin treatment. Ann Oncol. 2006 Jun;17(6):1000-6

3. Bădulescu F et al. Bazele chimioterapiei antineoplazice. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1997

4. Aapro M et al. Prevention of Nausea and Vomiting in Cancer Patients. Springer Healthcare, London, 2013

5. Schwartzberg LS. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: clinician and pacient perspectives. Supportive Oncology Conference, Chicago, 2006

6. Curcă R. Curs de îngrijiri paliative. 2015

7. Warr DG et al. The oral NK(1) antagonist aprepitant for the prevention of acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting: Pooled data from 2 randomised, double-blind, placebo controlled trials. Eur J Cancer. 2005 Jun;41(9):1278-85

8. Hesketh PJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin--the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol. 2003 Nov 15;21(22):4112-9

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Veteranii de război, mai expuși riscului de SLA

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Tratamentul antiemetic utilizat în oncologia medicală. Scurt istoric

Din aceeași categorie