Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tratamentul anticoagulant în contexte clinice particulare

Viața Medicală
Dr. Delia Marga IVAN luni, 11 aprilie 2016
Viața Medicală
Dr. Mihai Cezar POPESCU luni, 11 aprilie 2016
     Vom prezenta în acest articol două cazuri clinice în care afecțiunile care impun tratament anticoagulant se asociază cu comorbidități care contraindică anticoagularea: fibrilație atrială – trombocitopenie, fibrilație atrială – unele forme de cancer. Decizia terapeutică în astfel de cazuri a necesitat practic extrapolarea recomandărilor din ghidurile actuale. Astfel de scenarii nu sunt  reproduse complet de studiile care fundamentează protocoalele terapeutice.
     Un al treilea scenariu pe care îl vom prezenta evidențiază limitele scorului CHA2DS2-VASc, pornind de la un caz clinic cu valoarea 1 a acestui scor, în context de flutter atrial, la care ecocardiografia transesofagiană a evidențiat un tromb intraauricular (plauzibil, dar rar întâlnit). S-a ridicat problema intricării unui status de hipercoagulabilitate asociat triadei Virchow revizuite, valabilă pentru fibrilația și flutterul atrial.
     Începând cu centenara heparină extrasă de McLean din ficat în 1916, continuând cu warfarina (alături de ruda sa est-europeană – acenocumarolul) și culminând cu noile anticoagulante orale – NOAC, rebotezate „DOAC“ (direct oral anticoagulants), tratamentul anticoagulant a constituit o adevărată revoluție în medicină. Indiscutabila putere profilactică și curativă a acestei categorii de agenți terapeutici a generat o vastă literatură de specialitate și un număr imens de manifestări științifice, a angrenat un număr redutabil de cercetători care au încercat să răspundă în mod corespunzător  la următoarea întrebare: „Care agent anticoagulant, în ce doză, în ce context clinic și pentru cât timp este util și benefic în diverse patologii?“.
     Astfel, în prezent dispunem de un număr mare de studii care au încercat să reproducă diverse scenarii clinice, evaluând beneficiile și reacțiile adverse ale diferitelor molecule care interferează cu cel puțin o verigă din procesul coagulării. Pe baza acestor studii s-au formulat și revizuit ghiduri ale diferitelor societăți științifice medicale, pentru asigurarea unei baze teoretice în raționamentul clinic din abordarea terapeutic-anticoagulantă a pacientului real. Cum, însă, „viața bate filmul“ există în practica clinică situații în care niciun ghid și niciun studiu nu pot anticipa sau analiza constelația unică de comorbidități pe care le poate avea un pacient. Astfel, uneori, raportul beneficiu-risc al tratamentului anticoagulant se poate schimba în cazul unor pacienți cu un profil de comorbidități puțin descris în literatura care fundamentează acest tip de tratament. Prezentăm în continuare experiența noastră dobândită prin îngrijirea acestor cazuri rare.
     Un prim caz este cel al unei paciente de 80 de ani, hipertensivă cu valori moderate sub tratament, cu stenoză de IVA nesemnificativă hemodinamic (20%). În urmă cu cinci ani, s-a prezentat în serviciul de urgențe cu un prim episod documentat de fibrilație atrială de vechime incertă, în asociere cu care probele biologice au evidențiat limfocitoză și trombocitopenie moderată (80.000/mm3), modificări hematologice până atunci ignorate.
     Medicul urgentist instaurase deja (chiar dacă palpitațiile păreau să țină de mai mult de 48 de ore) administrarea de amiodaronă în perfuzie intravenoasă, sub care pacienta s-a convertit la ritm sinusal câteva ore mai târziu. Astfel, frecvența ventriculară era controlată, tensiunea arterială normală, simptomele și semnele de decompensare cardiacă în repaus lipseau. Odată ce am preluat cazul, ne-am concentrat pe problema instaurării tratamentului anticoagulant în contextul trombocitopeniei.
     Un prim argument pentru administrarea tratamentului anticoagulant a fost scorul CHA2DS2-VASc de 4. Astfel, riscul unui eveniment cardioembolic a fost estimat la cel puțin 4% pe an (1). În al doilea rând, trombusul care se formează în atriul stâng fibrilant este bogat în hematii și sărac în trombocite (trombus roșu). Mecanismul prin care se formează reproduce într-o oarecare măsură condiția de apariție a trombozei venoase (stază, leziune parietală, hiperadezivitate celulară) (2, 3). Este deci de presupus că poate apărea chiar și în condiții de trombocitopenie.
     Argumente pentru abținerea de la tratamentul anticoagulant au fost în număr de trei. Pentru început, ecocardiografia efectuată după conversia la ritm sinusal a arătat, alături de o funcție sistolică excelentă a ventriculului stâng, atriile nedilatate și un pattern tip I (E<A) al fluxului diastolic transmitral, pledând pentru o sistolă atrială eficace, deci „protectoare contra trombozei“ (4). În al doilea rând, scorul HAS-BLED era de cel puțin 3. Această valoare nu contraindică anticoagularea, dar obligă la o monitorizare mai atentă (5), care s-a dovedit dificilă din cauza conjuncturii sociale a pacientei. În al treilea rând, în momentul descoperirii nu cunoșteam nici cauza și nici potențialul evolutiv al anomaliilor hematologice.
     Datele din literatură care să ofere suportul teoretic al tratamentului anticoagulant în fibrilația atrială în condiții de trombocitopenie sunt destul de puține. Studiile care au comparat noile anticoagulante cu warfarina au exclus pacienții cu trombocitopenie. Astfel, în Rocket-af (6) nu au fost incluși pacienții cu un număr de trombocite sub 90.000/mm3, iar Averroes (7) și Rely (8) au exclus subiecții cu trombocite sub 100.000/mm3.
     La pacienții cu numărul de trombocite peste 100.000/mm3 tratamentul anticoagulant se poate prescrie în condiții normale. După ce am regăsit in literatură (5) recomandările de evitare a tratamentului anticoagulant la un număr de trombocite sub 50.000/mm3, am cântărit bine raportul risc/beneficiu atunci când numărul de trombocite se situează între 50.000 și 100.000/mm3. Ghidul Societății europene de cardiologie, atât în varianta extinsă din 2010 (1), cât și în cea actualizată din 2012 (9) recomandă utilizarea scorurilor de risc hemoragic (preferabil HAS-BLED), fără a preciza însă limitările cu privire la numărul de trombocite.
     Utilizând cuvintele cheie „anticoagulation in thrombocytopenia“, am regăsit în literatura medicală anglo-saxonă prezentarea anecdotică (6) a două cazuri de trombocitopenie, dintre care una severă, provocate de febra Denga, la pacienți tineri la care anticoagularea era impusă de prezența valvelor mecanice. Autorii au oprit anticoagularea doar la pacientul cu trombocitopenie severă, pentru patru zile, până la corecția parțială a acesteia. Evoluția a fost favorabilă în ambele cazuri.
     În cazul pacientului nostru, am optat pentru anticoagulare cu acenocumarol, țintind un INR între 2 și 3, propunând pacientei o urmărire frecventă a INR și hemogramei. Anecdotic, menționăm că un coleg îi oferise pacientei mostre de Rivaroxaban. Am explicat opțiunea noastră pentru acenocumarol invocând excluderea pacienților cu trombocitopenie din studiul Rocket-af, precum și absența antidotului în cazul unui eveniment hemoragic.
     Pacienta a fost urmărită aproximativ trei luni, timp în care medicul specialist hematolog a definitivat diagnosticul de leucemie limfatică cronică. Din punct de vedere cardiologic, s-a menținut ritmul sinusal, iar INR s-a dovedit stabil. Scurta perioadă de urmărire nu a fost marcată de evenimente trombotice sau hemoragice.
     O altă asociere de afecțiuni incomplet investigată de studiile cu medicamente anticoagulante este cea dintre fibrilația atrială și diverse cancere. La acești pacienți, tratamentul anticoagulant este o extrapolare, pornind fie de la indicațiile pentru pacientul cu fibrilație atrială, fie de la indicațiile pentru pacientul cu cancer. Extrapolările se lovesc de următoarele limite: antivitaminele K administrate la pacientul cu fibrilație atrială se dovedesc adeseori dificil de optimizat datorită asocierii medicației citostatice și altor medicamente necesare tratamentului diferitelor complicații ale bolii maligne (durere, infecții, neutropenie, anemie etc.). În plus, unele afecțiuni maligne se asociază cu prezența de paraproteine care interferează cu procesul coagulării, generând fie o variabilitate mare a INR, fie evenimente trombotice chiar în prezenta unui INR terapeutic. Din aceste motive, există recomandarea ca cel puțin în tratamentul altor forme ale bolii tromboembolice decât fibrilația atrială, la pacienții oncologici să se administreze heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) în doze terapeutice (7). Nu există însă studii cu privire la administrarea pe termen lung a HGMM în fibrilația atrială și nici recomandare fermă în acest sens (8).
     NOAC reprezintă o opțiune interesantă și probabil de viitor, în această asociere de afecțiuni (fibrilație atrială-cancer), dar încă insuficient testată în studii. Mai mult comentată, dar de asemenea insuficient susținută de trialuri clinice este utilizarea NOAC în asocierea cancer–tromboembolism venos (7, 10).
     O altă asociere de afecțiuni care poate ridica probleme de tearapie anticoagulantă este cea dintre trombofilie și fibrilația atrială, evidențiind și una dintre posibilele limite ale scorului CHA2DS2-VASc. Datele de care dispunem fac discuția pur teoretică, dar apărută cu ocazia îngrijirii pacientul a cărui prezentare urmează.
     Un pacient în vârstă de 57 de ani este diagnosticat de medicul specialist neurolog cu flutter atrial, în contextul explorărilor pentru un sindrom vertiginos. Pacientul este trimis pentru bilanț cardiologic. Diagnosticul de flutter atrial se confirmă, iar pacientului i se propune ablația de istm cavo-tricuspidian. Ecocardiografia transesofagiană pre-intervențională a evidențiat un trombus la nivelul auriculului stâng (figura), iar scorul CHA2DS2-VASc a fost stabilit la valoarea 1, din cauza hipertensiunii arteriale. Programarea pentru ablație a fost anulată, flutterul atrial s-a dezorganizat în fibrilație și două ecocardiografii transesofagiene efectuate ulterior cu intenția de a evalua pacientul înainte de cardioversie prin șoc electric extern au evidențiat persistența trombusului, în ciuda tratamentului anticoagulant optim dozat.
     Analizarea atentă a cazului ne-a dus la speculații cu privire la motivele „ghinionului“ pacientului: oare prezența unui trombus auricular la un pacient cu fibrilație atrială cu scor CHA2DS2-VASc mic (sub 2) n-ar obliga la căutarea unei trombofilii? Din cauza binecunoscutelor motive financiare, în cazul prezentat, autorii n-au reușit să facă această cercetare înaintea inițierii tratamentului anticoagulant.
     În cazul de față, indicația de anticoagulare cronică a fost impusă de prezența trombusului, justificată de triada Virchow ce caracterizează inclusiv mediul din atriul stâng fibrilant (11). Altfel, ghidurile în vigoare recomandă abținerea de la tratamentul anticoagulant în cazul valorii nule a scorului și efectuarea unei atente balanțe risc-beneficiu în cazul scorului 1. Oare în această balanță nu ar trebui introduse și ecocardiografia transesofagiană și cercetarea unei trombofilii?
Bibliografie

1. Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429

2. Sajin M., Costache A. Curs de anatomie patologica ed. II. Ed. Cermaprint, București, 2005

3. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbin’s Basic Pathology. Elsevier Saunders, 9th ed. 2013

4. Connolly SJ et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):806-17

5. Suárez Fernández C et al. Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach. BMC Cardiovasc Disord. 2015 Nov 4;15:143

6. Lim TS et al. Impact of dengue-induced thrombocytopenia on mandatory anticoagulation for patients with prosthetic heart valves on warfarin. Singapore Med J.
2015 Apr;56(4):235-6

7. van Es N, Büller HR. Using direct oral anticoagulants (DOACs) in cancer and other high-risk populations. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:125-31

8. Kristensen SD et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014 Sep 14;35(35):2383-431

9. Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47

10. Prandoni P. The treatment of cancer-associated venous thromboembolism in the era of the novel oral anticoagulants. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(16):2391-4

11. Watson T et al. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited. Lancet. 2009 Jan 10;373(9658):155-66

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC