Sistemul nervos are un rol extrem de important în coordonarea
activității umane cotidiene. La nivel cerebral se delimitează zone corticale
considerate elocvente din punct de vedere funcțional – ariile de proiecție
corticală senzitive și motorii, aria limbajului, cortexul vizual,
hipotalamusul, talamusul, trunchiul cerebral, nucleii cerebeloși sau regiunile
imediat adiacente acestor arii. Structurile de la nivelul liniei mediane sunt
considerate „critice“, iar leziunile localizate la acest nivel pot avea
consecințe vitale. De altfel, o leziune în oricare din aceste zone considerate
elocvente se poate solda cu deficite motorii sau funcționale severe sau chiar
cu deces.
Celelalte zone, care nu sunt considerate elocvente, nu sunt
complet mute din punct de vedere funcțional, iar o lezare a acestora poate
conduce uneori la manifestări neurologice semnificative și de o gravitate mare.
Abordarea chirurgicală a unei afecțiuni tumorale de la nivelul lobului temporal
drept, de obicei non-dominant, poate fi urmată de instalarea unui deficit
motor, a unor tulburări de vedere (prin afectarea ansei Meyer) sau tulburări
auditive, în afara unor posibile manifestări cu caracter comițial, zona fiind
extrem de susceptibilă.
Abordarea chirurgicală a leziunilor situate la nivelul
structurilor liniei mediane, la nivelul trunchiului cerebral, este foarte
dificilă, având în vedere densitatea mare de fibre de conexiune, fibre
aparținând căilor lungi cortico-spinale și spino-corticale ale substanței
reticulate, precum și prezența nucleilor nervilor cranieni la acest nivel.
În cazul leziunilor situate la nivelul zonelor elocvente sau
adiacente acestora sunt indicate modalități complexe de investigare imagistică,
precum IRM (imagistică prin rezonanță magnetică) funcțional și DTI (diffusion
tensor imaging), pentru a evidenția relația dintreleziune și tracturile nervoase, cu
semnificație funcțională importantă, dar și pentru a evalua căile de abord
chirurgical, cu minimum de sechele neurologice postoperatorii. Chiar și în
lipsa unor astfel de metode avansate de diagnostic imagistic, strategiile
chirurgicale se impun a fi centrate pe leziunea de abordat și cât mai puțin
invazive asupra parenchimului adiacent.
Se remarcă, la nivel general, existența a două tipuri lezionale:
formațiuni localizate, bine delimitate și formațiuni infiltrative. Cele
delimitate pot beneficia de excizie tumorală în totalitate, cu evoluție
favorabilă postoperatorie din punct de vedere neurologic, adică fără deficite
neurologice suplimentare față de cele existente preoperator, dacă acestea erau
manifeste. Aceste deziderate pot fi atinse prin efectuarea unui abord chirurgical
adecvat, centrat pe leziune, și prin utilizarea intraoperatorie a tuturor
mijloacelor necesare avute la dispoziție pentru localizarea și abordul în
siguranță al leziunii – neuronavigație, microscop operator, disector cu
ultrasunete (CUSA) etc.
Tumori meningeale
Printre cele mai frecvente formațiuni tumorale intracraniene,
preponderent benigne, se numără tumorile meningeale (meningioame), care
determină o compresiune treptată a substanței cerebrale, cu instalarea
insidioasă a simptomatologiei neurologice de însoțire. Manifestările clinice au
evoluție progresivă, de la cefalee rezistentă la medicația uzuală până la
deficite motorii sau senzitive, crize convulsive parțiale sau generalizate și
alterarea stării de conștiență. Aceste formațiuni reprezintă aproximativ 19%
din toată patologia tumorală intracraniană, la toate grupele de vârstă, fiind a
doua ca frecvență după tumorile de origine glială. Incidența acestora a crescut
odată cu creșterea mediei de vârstă a populației, cu o afectare de aproape două
ori mai frecventă a sexului feminin față de cel masculin.
Clasificarea actuală a meningioamelor, conform Organizației
mondiale a sănătății (OMS), este parte a clasificării tumorilor intracraniene
propusă de Kleihues în 1993 și modificată în 2000. Aceasta împarte
meningioamele conform structurii histopatologice în treisprezece tipuri, dintre
care aproape 90% sunt considerate benigne. O clasificare mai simplă și mai
utilă din punct de vedere practic este cea propusă, în 1948, de Scheinker, care
împarte meningioamele în cinci tipuri: meningoendotelial (cu celule fusiforme
ce reproduc structura meningelui), fibroblastic (cu mănunchiuri de celule
fusiforme), psamomatos (cu formațiuni fibroblastice cu aspect spiralat și
depozite de calciu și săruri de fier), angioblastic (cu o structură vasculară
importantă, situat mai ales în vecinătatea confluenței sinusurilor, cuo tendință marcată de recidivare) și
meningosarcom (degenerare sarcomatoasă, mai frecventă la copii).
Din punctul de vedere al localizării intracraniene, apariția
acestora se suprapune cu distribuția granulațiilor Pacchioni, în vecinătatea
sinusurilor venoase și la nivelul inserțiilor osoase ale durei mater. Evolutiv,
meningioamele sunt formațiuni tumorale cu creștere în general lentă, care determină
compresiune extrinsecă progresivă asupra parenchimului cerebral și al
structurilor adiacente, simptomatologia fiind dependentă de localizare și de
ritmul de dezvoltare tumoral. Meningioamele se încadrează în tiparul tabloului
clinic general al tumorilor intracraniene cu sindrom de hipertensiune
intracraniană, sindrom compresiv cu simptomatologie iritativă reprezentată de
crize epileptice de diverse forme și deficite neurologice focale.
Scopul terapeutic principal este reprezentat de exereza cât mai
completă a formațiunii tumorale, fără a afecta calitatea vieții pacienților,
deziderat mult mai dificil de realizat în cazul localizării în vecinătatea și
la nivelul zonelor cerebrale elocvente descrise anterior. În aceste zone, orice
manipulare intraoperatorie excesivă, coagulare sau explorare a parenchimului,
vor fi în mod sigur urmate de instalarea deficitelor neurologice semnificative.
O abordare similară este de dorit și în cazul meningioamelor situate în
vecinătatea trunchiurilor vasculare, arteriale sau venoase, majore și a
nervilor cranieni, cum este cazul meningioamelor de sinus cavernos și de la
nivel sfenoidal.
Diagnostic și tratament
Un caz deosebit este al unei paciente în vârstă de 58 ani, care
după o călătorie cu avionul acuză cefalee intensă însoțită de stare depresivă.
În urma unei internări din aprilie 2014, investigațiile imagistice au decelat o
voluminoasă formațiune tumorală extranevraxială frontală stângă, de 7/8/6 cm,
bine delimitată, cu efect de masă important asupra parenchimul adiacent,
deplasând spre dreapta septul interventricular cu 2,4 cm (fig. 1).
Examenul neurologic la internare a indicat fruste tulburări psihice de tip
abulie și indiferență față de sine și mediu, dar fără deficite motorii notabile
sau comemorative de evenimente comițiale. Din punctul de vedere al atitudinii
terapeutice, s-a luat în discuție și eventualitatea embolizării preoperatorii a
leziunii, însă s-a considerat că dimensiunile tumorii sunt prea mari, existând
riscul unei necroze extinse, cu modificarea bruscă a presiunii intracraniene,
ceea ce ar fi dus la agravarea neurologică semnificativă a pacientei. Abordul
chirurgical al leziunii s-a făcut printr-un volet osos centrat pe leziune, care
a fost excizată prin aspirație și prin utilizarea disectorului cu ultrasunete,cu ablația în totalitate a formațiunii (fig.
2).
Fig. 2 – IRM la două luni postoperator
Evoluția postoperatorie
a fost favorabilă, cu ameliorarea simptomatologiei neurologice prezente la
internare, fără deficite neurologice supraadăugate. Pacienta a revenit pentru
un control postoperator repetat, iar la opt luni de la intervenție, în cursul
lunii decembrie 2014, fiind în continuare fără simptomatologie neurologică
legată de intervenția chirurgicală și fără recidivă a formațiunii tumorale (fig.
3), pacienta și-a reluat complet activitatea profesională, la standardele
anterioare intervenției chirurgicale, necesitând însă în continuare
monitorizare IRM periodică la șase luni și apoi în fiecare an, precum și
medicație anticonvulsivantă, cu reevaluare ulterioară a dozelor.
Un echilibru fragil
Acest caz dovedește tolerabilitatea și complianța de care dă
dovadă creierul atunci când este supus compresiunii, în condițiile unui
conținător inextensibil așa cum este cutia craniană. Tolerabilitatea este
maximă atunci când compresiunea este exercitată foarte lent, chiar dacă
dimensiunile proceselor înlocuitoare de spațiu sunt uneori foarte mari (în
acest caz de peste șapte cm, cu o deplasare semnificativă a liniei mediane de
aproape 2,5 cm), și determină o afectare neurologică redusă. Deși tolerabilitatea
poate fi uneori foarte mare, echilibrul realizat este fragil și poate fi foarte
ușor afectat chiar de evenimente minore, care pot crește mai abrupt presiunea
intracraniană (traumatisme minore, afecțiuni intercurente de tip inflamator,
variații de presiune externă).
Fig. 3 – Pacienta la opt luni postoperator
Un element esențial pentru asigurarea calității bune a vieții
pacienților, pe lângă diagnosticarea imagistică precisă, îl reprezintă alegerea
optimă a metodei terapeutice, cu utilizarea tuturor metodelor și mijloacelor
actuale disponibile, pentru a realiza o exereză cât mai completă, chiar în
totalitate, în condiții de siguranță, fără a provoca deficite neurologice
suplimentare pacienților.
Notă autor:
Bibliografie
1. Schmidek HH, Roberts DW. Schmidek and Sweet operative neurosurgical techniques: indications, methods and results. 5th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2006
3. Lynch JC et al. Microsurgical ressection for parasagittal meningiomas with preservation of the parasagittal sinus and excelent neurovascular control. Arq Neuropsiquiatr. 2013 May 71(5):301-6
5. Kaye AH, Black P. Operative Neurosurgery. Churchill Livingstone, 2000
6. Raza SM et al. Perioperative and long-term outcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus. Neurosurgery
2010 Oct; 67(4):885-93
7. Tomasello F et al. Venous preservation-guided resection: a changing paradigm in parasagittal meningioma surgery. J Neurosurg. 2013 Jul;
119(1):74-81
8. Sindou MP et al. Results of attempted radical tumor removal and venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinuses. J Neurosurg. 2006 Oct; 105(4):514-25
9. Kleihues P, Cavenee WK. Pathology and genetics of tumours of the nervous system. IARC Press, Lyon, 2000
10. Ciurea AV (sub redacţia). Tratat de Neurochirurgie. vol. I. Ed. Medicală, Bucureşti, 2010
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
