Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

TENDINŢE TERAPEUTICE ÎN SEPSIS

Viața Medicală
Dr. Andreea LUPU vineri, 25 septembrie 2009
Viața Medicală
Geza Adalbert SZEGLI vineri, 25 septembrie 2009
Viața Medicală
Prof. dr. Constantin CIUFECU vineri, 25 septembrie 2009

Sepsisul sever este încă asociat cu morbiditate şi mortalitate considerabile; nu poate fi tratat ambulatoriu şi rezultatul este înalt corelat cu momentul iniţierii terapiei adecvate, ceea ce impune diagnosticarea cât mai rapidă. În acest număr, o sinteză pe această temă. (...)

   Controlul sursei, ca primă măsură terapeutică în sepsis, se realizează prin administrarea antibioticelor cu spectru larg, întârzierea tratamentului fiind asociată cu un prognostic sumbru. Când sindromul de şoc toxic este sever sau pacientul devine non-responsiv la tratamentul cu antibiotice, se administrează imunoglobuline i.v. care, prin reacţia de tip antigen-anticorp, elimină toxinele răspunzătoare de apariţia sindromului de şoc toxic. În unele cazuri, controlul sursei impune manevre chirurgicale (drenajul focarului infecţios).
 
   Plămânul este cel mai des întâlnit focar de infecţie la pacienţii cu sepsis. Genele implicate în evoluţia pneumoniei par a se suprapune parţial cu cele ale sepsisului, dar riscul pentru dezvoltarea pneumoniei poate fi diferit de riscul genetic de a deceda prin pneumonie. Este posibil ca alele ancestrale să creeze un polimorfism de risc. Provasopresina şi pro-adrenomedulina au fost studiate ca potenţiali biomarkeri în pneumoniile comunitare (Morgenthaler şi colab. – 2005).
   Procalcitonina (PCT) diferenţiază sepsisul sever şi şocul septic de infecţii necomplicate sau de alte cauze ale şocului mai bine decât alţi biomarkeri (Nguyen şi colab. – 2004). Nivelul PCT face discriminarea şi între etiologia bacteriană şi cea virală: • 0,6 ng/ml în cazurile non-bacteriene • 3,5 ng/ml în sepsis • 6,2 ng/ml în sepsis sever • 21,3 ng/ml în şocul septic.
   În 2001, Rives şi colab. au sugerat necesitatea aplicării unui protocol de resuscitare şi susţinere hemodinamică tuturor pacienţilor cu suspiciune de infecţie şi hipotensiune sau nivel de lactat dramatic crescut, în scopul saturării cu oxigen a sângelui venos, a normalizării concentraţiei de lactat, deficitului bazic şi pH-ului.
   Studii clinice recente raportează dopamina şi norepinefrina ca primă linie vasopresoare în şoc; în plus, aflarea rolului exact al vasopresinei sau terlipresinei la pacienţii cu sepsis sever prezintă un larg interes.
   Utilizarea steroizilor în tratamentul pacienţilor cu şoc septic este controversată. Studii recente au demonstrat efectele hemodinamice benefice ale dozelor scăzute de steroizi administrate perioade lungi de timp. Tratamentul cu metilprednisolon este urmat de scăderea concentraţiilor de TNF ∝ şi IL6, citokine care se ştie că favorizează creşterea bacteriană şi blochează capacitatea bactericidă a neutrofilelor in vitro (Riedemann şi colab. – 2003). Utilizarea steroizilor la pacienţii critici este însă asociată cu efecte adverse, incluzând suprainfecţiile.
 
Terapia intensivă cu insulină

   Van den Berghe şi colab. (2001) au demonstrat că terapia intensivă cu insulină pentru a menţine glicemia la 80–110 mg/dl este urmată de o reducere a morbidităţii şi mortalităţii la pacienţii critici, exceptându-i pe cei cu istoric de diabet. Mecanismul protector al insulinei în sepsis nu este clarificat, dar se ştie că funcţia fagocitară a neutrofilelor este afectată la pacienţii hiperglicemici. Alt mecanism potenţial implică efectul antiapoptotic al insulinei prin activarea căii P13K/Akt (Gao şi colab. – 2008).
   Wiener şi colab. (2008) nu au raportat diferenţe semnificative între pacienţii cărora li s-a aplicat terapia intensivă cu insulină şi grupul control (într-un studiu realizat pe 8.432 de pacienţi). Controlul strict al glicemiei (Tight glycemic control – TGC) nu s-a asociat cu o scădere semnificativă a riscului pentru a necesita dializa, dar a fost asociată cu o scădere semnificativă a riscului de septicemie. Aceste date pot fi atribuite totuşi unui subgrup de pacienţi chirurgicali cu o mortalitate neobişnuit de scăzută comparativ cu ceilalţi pacienţi cu sepsis sever luaţi în studiu (Brunkhorst – 2008). Marik şi colab. (2007) sugerează abandonarea TGC până când aceste controverse vor fi rezolvate.

Imunomodularea

   Sepsisul este însoţit de incapacitatea de a regla răspunsul inflamator; sistemul inflamator devine hiperactiv, implicând mecanisme de apărare atât celulare, cât şi umorale.
   În declanşarea sepsisului, apariţia citokinelor şi chemokinelor proinflamatorii a fost clar stabilită la rozătoare, dar este mai puţin evidentă la oameni (Riedemann şi colab. – 2003). Neutrofilele, macrofagele şi limfocitele produc cantităţi crescute de mediatori proinflamatori, în special TNF, IL6, IL1 şi IL8. Simultan, producţia crescută de proteine de fază acută, cum ar fi proteina C reactivă, conduce la mecanisme de apărare în care sistemul complementului este activat şi sunt produşi mediatori proinflamatori, incluzând C5a, care creşte producţia de citokine şi chemokine. În plus, se activează şi sistemul de coagulare, conducând la coagulopatie intravasculară diseminată.
   Celulele fagocitare (neutrofile şi macrofage) sunt activate de către mediatorii timpurii, eliberează enzime granulare şi produc specii reactive de oxigen printre care şi H2O2, produs de importanţă crucială pentru omorârea bacteriilor. H2O2 lezează însă şi ţesuturile în care este produs, ducând în ultimă instanţă la creşterea permeabilităţii vasculare şi afectarea organelor.
   În ultimele stadii ale sepsisului sunt produşi mediatori antiinflamatori – IL10, TGFß (Transforming growth factor ß) şi IL13, consecinţa fiind diminuarea producţiei de mediatori proinflamatori din stadiile anterioare. În această fază sunt suprimate anumite funcţii înnăscute, în special cele ale neutrofilelor, sistemul de apărare a gazdei devine hiporeactiv şi se instalează imunoparalizia.
   Ţinând cont că hiperactivarea sistemului imun este o caracteristică a sepsisului, este normal ca majoritatea strategiilor terapeutice să ţintească mediatorii proinflamatori.
 
Antagoniştii TLR4

   Activarea semnalizării prin TLR (Toll-like receptors) induce atât răspunsul imun înnăscut, cât şi pe cel adaptativ. Prin fagocitarea agenţilor patogeni microbieni, TLR membranari (TLR2, TLR4) sunt recrutaţi de fagozomi şi devin astfel activaţi (maturaţi) prin componentele peretelui microbian. Maturarea fagozomului este reglată prin semnale intracelulare transmise de TLR şi asigură selectarea antigenelor microbiene şi prezentarea lor de către moleculele MHCII.
   Cea mai faimoasă ţintă în tratamentul sepsisului este lipopolizaharidul (LPS), endotoxina din bacteriile Gram negative. Utilizarea antiserului a dovedit o eficacitate moderată la om. În plus faţă de utilizarea antiserului, alte strategii presupun administrarea de anticorpi monoclonali anti-lipid A dar, de asemenea, fără rezultate spectaculoase. În acest caz, deosebit de importantă devine blocarea receptorilor TLR4.

Inhibarea receptorului produşilor finali ai glicozilării non-fermentative

   RAGE (Receptor of advanced glycation endproducts) se poate găsi în organism sub formă solubilă (detectabilă şi cuantificabilă în fluide) sau asociat membranei celulare, ca receptor proinflamator multiligand a cărui activare declanşează multiple căi de semnalizare. RAGE este exprimat pe multe tipuri de celule implicate în răspunsul imun înnăscut şi este capabil să recunoască o gamă largă de molecule endogene care sunt eliberate în variate condiţii inflamatorii şi/sau leziuni. Aceste molecule endogene care atenţionează gazda privind un pericol iminent se numesc „alarmini“ sau DAMPs (Danger-associated molecular patterns). Un important exemplu de alarmin, care este şi ligand pentru RAGE, cu relevanţă pentru sepsis, este HMGB1 (High mobility group box 1), descris de Bianchi şi colab. (2007).
   Activarea RAGE este urmată de activarea factorului nuclear κB (NFκB), convertind astfel răspunsurile proinflamatorii tranzitorii într-o disfuncţie celulară pe termen lung.
   Date recente implică RAGE asociat membranei ca potenţială ţintă terapeutică în sepis (van Zoelen şi van der Poll – 2008). Şoarecii transgenici cu deficienţă RAGE sunt protejaţi împotriva letalităţii prin sepsis polimicrobian indus prin ligatură cecală şi puncţie (Liliensiek şi colab. – 2004). Protecţia furnizată de lipsa RAGE a fost asociată cu o activitate puternic redusă a NFκB în peritoneu şi intestin, comparativ cu normalul, sugerând că absenţa activării excesive a NFκB la şoarecii cu deficienţă RAGE poate contribui la mortalitatea lor redusă. De asemenea, aceşti şoareci sunt protejaţi împotriva letalităţii prin şocul endotoxic (Abeyama şi colab. – 2005). Răspunsul faţă de LPS a fost cuantificat prin nivelul de TNF∝care a fost aproximativ jumătate din cel identificat la lotul martor la două ore, diferenţele fiind mai mici la şase ore.
   Expresia RAGE la nivelul ţesutului pulmonar creşte în pneumonia pneumococică.
 
Inhibarea TREM1
 
  TREM1 (Triggering receptor expresssed on myeloid cells 1) face parte din superfamilia imunoglobulinelor şi este exprimat constitutiv pe monocite/macrofage mature şi neutrofile, unde acţionează ca un amplificator critic al răspunsului inflamator declanşat prin activarea TLRs şi NLRs (Nod-like receptors).
   Deşi implicarea TREM1 a fost iniţial confirmată în infecţia microbiană acută, anumite date sugerează un rol important al acestor receptori în inflamaţia mediată de alarmini (HMGB1, cristale de urat monohidrat monosodic), ca şi în cursul inflamaţiei cronice (sindromul colonului iritabil). 
   În timp ce TREM1 singur induce o activare celulară foarte modestă, angajarea sa împreună cu PAMPs (Pathogen associated molecular pattern) are drept consecinţă o producţie explozivă de citokine. Rolul TREM1 în amplificarea răspunsului inflamator a fost confirmat şi in vivo. Modularea căii de activare TREM1 prin peptide sintetice mici sau proteine de fuziune creşte rata de supravieţuire în modele de şoc septic, chiar când administrarea acestor compuşi este întârziată.

Inhibarea citokinelor proinflamatorii

   Interacţiunea mediatorilor produşi de macrofage cu alte celule imune influenţează evoluţia benefică sau nefastă a inflamaţiei sistemice.
   Dintre citokinele preinflamatorii precoce, TNF∝pare să joace un rol critic în şocul septic, în timp ce mediatorii inflamatori tardivi, incluzând HMGB1, pot contribui la sepsisul sever. Imunizarea pasivă anti-TNF∝s-a dovedit eficientă la şoareci, dar nu şi în cazul oamenilor (Beutler şi colab. – 1985). Administrarea de anticorpi anti-TNF∝este mai puţin eficace în creşterea ratei de supravieţuire decât tratamentul cu anticorpi anti-HMGB1 sau anti-TLR2.
   HMGB1 este eliberat de macrofagele activate şi funcţionează ca mediator tardiv în inflamaţia sistemică (Rendon-Mitchell şi colab. – 2003) la animale cu endotoxemie, pacienţi cu sepsis chirurgical (Wang şi colab. – 1999) sau şoc hemoragic (Ombrellino şi colab. – 1999). A fost purificat iniţial din nuclei şi denumit high mobility group din cauza mobilităţii rapide în gelurile de electroforeză (Johns – 1982). Este exprimat şi ca proteină membranară pe suprafaţa externă a unor neuroni, unde este necesar pentru extensia neuritelor. Merenmeis şi colab., cei care i-au descoperit această funcţie, l-au numit amfoterină, ulterior demonstrându-se că gena pentru amfoterină şi cea pentru HMGB sunt identice (Andersson şi Tracey – 2004). HMGB1 este exprimat constitutiv în macrofagele neactivate pentru a menţine o cantitate corespunzătoare de HMGB1 preformat în nucleu şi în citoplasmă. După activarea macrofagelor, de exemplu prin stimularea cu IFNϒ, nivelurile intracelulare de HMGB1, mRNA şi de proteină rămân neschimbate, dar HMGB1 este găsit predo predominant în citoplasmă, agregat în numeroase granule. Creşte astfel posibilitatea ca macrofagele stimulate cu IFNϒ să transloce HMGB1 nuclear în citoplasmă, înainte de eliberarea în mediul extracelular.
   Expunerea la HMGB1 este urmată de variate răspunsuri celulare, de genul mişcărilor celulare chemotactice (Degryse şi colab. – 2001) şi eliberării de mediatori proinflamatori: TNF, IL1 (Abraham şi colab. – 2000, Andersson şi colab. – 2000), NO (Sappington şi colab. – 2002).
   Supresia eliberării HMGB1 prin compuşi antiinflamatori (cum ar fi etil-piruvatul) protejează animalele într-un model de inflamaţie sistemică letală (Ulloa şi colab. – 2002). Etilpiruvatul inhibă producţia de HMGB1 in vivo şi creşte rata de supravieţuire într-un model murin de sepsis, dacă este administrat în primele 24 de ore după declanşarea sepsisului (Riedemann şi colab. – 2003).
   Zhang şi colab. au arătat, utilizând un model animal de sepsis prin ligaturare cecală şi puncţie (LCP), că tratamentul precoce cu butirat de sodiu poate reduce marcat alanin-aminotransferaza serică şi creatininemia la 12 ore post-LCP, ca şi activitatea mieloperoxidazei pulmonare la 24 ore post-LCP. De asemenea, s-a constatat o creştere semnificativă a ratei de supravieţuire, de la una la şase zile. Aceste date sugerează că butiratul de sodiu poate inhiba semnificativ expresia HMGB1, mRNA şi poate avea un efect protector în afectare multiorgan din sepsis. Cu toate acestea, nici TNF∝, nici HMGB1 nu sunt specifice pentru sepsis, sindromul asociat sepsisului fiind produs de o multitudine de factori.
    IL1 determină răspunsuri patofiziologice similare celor declanşate de TNF∝. Blocarea receptorului specific a redus mortalitatea la şoareci cu şoc endotoxic, dar, din nou, studiile clinice nu au evidenţiat nici un efect protector la pacienţii umani (Riedemann şi colab. – 2003).
   IFNϒ– citokină imunoreglatoare produsă de celule imune activate (Fultz şi colab. – 1993) – mediază răspunsul imun înnăscut, induce (dependent de doză) eliberarea HMGB1, TNF şi NO, dar nu şi a altor citokine cum ar fi IL1a, IL1b sau IL6 (Rendon-Mitchell şi colab. – 2003).
Administrarea IFNϒcreşte mortalitatea în modele animale de sepsis precum LCP (Miles şi colab. – 1994), în timp ce inhibarea expresiei sau activităţii IFNϒprotejează împotriva letalităţii în modele animale de endotoxemie (Dalton şi colab. – 1993, Newport şi colab. – 1996, Car şi colab. – 1994). AG490, inhibitor specific al Janus-kinazei 2 (enzimă cu rol important în reglarea eliberării HMGB1), atenuează (dependent de doză) eliberarea HMGB1 indusă de IFNϒ. Aceste date sugerează ca IFNϒjoacă un rol important în reglarea eliberării HMGB1 printr-un mecanism dependent de TNF şi Janus-kinaza 2.
   Studii anterioare au demonstrat că IFNϒ poate stimula nu numai eliberarea de NO de către macrofage (Albina şi colab. – 1991, Langermans şi colab. – 1992), ci şi S-nitrozilarea, care poate regla funcţiile proteinelor în compartimente subcelulare specifice (Mannick şi colab. – 2001). Se consideră că NO poate juca un rol important în reglarea translocării HMGB1 dintr-un compartiment celular în altul (posibil prin S-nitrozilare) şi prin aceasta reglează eliberarea în mediul extracelular. Această ipoteză a fost susţinută de modificări interdependente între eliberarea NO şi eliberarea HMGB1 în anumite condiţii experimentale. Alterarea genetică a expresiei TNF duce la o inhibare a eliberării NO indusă de IFNϒca şi a eliberării de TNF indusă de IFNϒ (Allendoerfer şi colab. – 1998) în culturi de macrofage.
   Injectarea i.v. de IFNϒşi GCSF (Granulocyte colony stimulating factor) s-a dovedit utilă în a face reversibilă starea de imunosupresie din stadiile tardive ale sepsisului, cu mici îmbunătăţiri în ceea ce priveşte rata de supravieţuire la pacienţii septici (Vincent şi colab. – 2002).
   Factorul inhibitor al migrării macrofagelor (MIF) a fost descris iniţial ca un produs al limfocitelor T, identificat apoi ca fiind produs şi de celulele pituitare, macrofage, monocite. Este capabil să activeze limfocitele T şi să inducă producţia de citokine proinflamatorii în macrofage. Administrarea MIF induce letalitatea după infuzarea şoarecilor cu LPS. Producţia MIF în macrofage este indusă de cantităţi mici de glucocorticoizi şi poate explica potenţialul proinflamator al MIF, care a fost identificat în concentraţii crescute în plasma pacienţilor cu sepsis sever şi şoc septic. O concentraţie crescută de MIF a fost găsită şi în plasma pacienţilor non-septici, ceea ce duce la concluzia că nivelul plasmatic crescut de MIF nu face diferenţierea între inflamaţiile de origine bacteriană şi cele de altă origine (Riedemann şi colab. – 2003). Blocarea MIF în primele opt ore după declanşarea sepsisului favorizează supravieţuirea (model animal). Roger şi colab. (2001) sugerează că MIF reglează expresia TLR4 în macrofage.
   LPS declanşează calea alternativă de activare a complementului. Producţia excesivă de C5a prin activarea complementului apare în stadiile timpurii ale sepsisului şi este urmată de un răspuns inflamator dereglat, care duce în ultimă instanţă la leziuni ale organelor. Receptorul pentru C5a (C5aR) este prezent pe
variate tipuri celulare şi este puternic indus în ficat, rinichi şi inimă în timpul sepsisului experimental (Riedemann şi colab. – 2002). Blocarea cu anticorpi monoclonali duce la o creştere semnificativă a supravieţuirii şoarecilor în modele animale de sepsis. Date recente indică faptul că IL6 ar putea cauza inducţia C5aR în organe solide în timpul sepsisului (Riedemann şi colab. – 2003).
   Sistemul nervos parasimpatic modulează diferiţi factori inflamatori care pot reduce răspunsul inflamator sistemic prin mecanisme colinergice, bazate pe capacitatea acetilcolinei (Ach) de a inhiba producţia de citokine în celulele imune prin receptorul nicotinic ∝7. Din perspectivă farmacologică, nicotina este un agonist mult mai eficace şi mai selectiv decât Ach în inhibarea macrofagelor. In vivo, tratamentul cu nicotină reduce inflamaţia sistemică şi creşte rata de supravieţuire în sepsisul experimental. Potenţialul terapeutic al nicotinei este însă discutabil din cauza toxicităţii colaterale. Similar dezvoltării de alfa şi beta agonişti pentru receptorii adrenergici, agoniştii selectivi pot reprezenta o strategie farmacologică promiţătoare împotriva infecţiilor şi tulburărilor inflamatorii. Unii autori sugerează că agoniştii ∝7 previn afectările tisulare şi inhibă producerea de factori necrotici sau molecule DAMP, incluzând HMGB1.
   Alte strategii antiinflamatorii includ inhibarea sau antagonizarea acţiunii PAF (factorul de activare a trombocitelor), metaboliţilor acidului arahidonic (prostaglandina E1 şi tromboxanii), speciilor reactive de oxigen, oxidului nitric, bradikininei, fosfodiesterazei şi C1-esterazei.
 
Statinele

  Statinele scad nivelurile de colesterol total, LDL, apolipoproteină B şi trigliceride. Impactul asupra progreselor inflamatorii implică modularea biologiei leucocitelor, alterarea funcţiei de prezentare a antigenului şi diverse modificări în celulele epiteliale şi endoteliale. Administrarea de statine este urmată de o reducere semnificativă a aderării leucocitelor la endoteliu prin scăderea expresiei moleculelor de adeziune în celulele endoteliale: P-selectina, CD11b şi CD18 şi prin inhibarea aderării leucocitare mediate de LFA1 (lymphocyte function antigen 1). Statinele afectează, de asemenea, funcţiile monocitelor. Simvastatina atenuează cu mai mult de 50% expresiei TLR4şi TLR2 indusă de LPS, modificări asociate cu scăderea concentraţiei de TNF∝şi MCP1 (monocyte chemoattractant protein 1). Statinele afectează producţia de mediatori ai fazei acute (IL6, IL8, TNF∝, MCP1), stimulează funcţiile plachetare şi scad activitatea procoagulantă prin reducerea agregării plachetare şi fibrinoliza prin alterarea nivelului şi activităţii tPA (tissue plasminogen activator) (Gao şi colab. – 2008).
   Administrarea statinelor impune precauţii din cauza efectelor secundare majore ale acestora la nivel hepatic şi muscular.

Imunonutriţia

   Suportul nutritiv adecvat este important la toţi pacienţii critici, incluzându-i pe cei cu sepsis.
   Ruta enterală ajută la menţinerea integrităţii mucoasei digestive, în timp ce nutriţia exclusiv parenterală induce atrofia ţesutului limfatic asociat mucoasei digestive şi creşte riscul de infecţie. Nutriţia enterală pare deci a fi benefică tuturor pacienţilor, probabil cu excepţia celor care prezintă risc de hipoperfuzie digestivă asociată cu instabilitate hemodinamică.
   Imunonutriţia (hrana enterală este suplimentată cu diferiţi agenţi imunostimulatori: arginină, mRNA şi acizi graşi omega 3) poate avea efecte benefice prin creşterea răspunsului gazdei faţă de boala acută, în special la pacienţii cu procese inflamatorii sistemice, cum ar fi sepsisul, pancreatitele, arsurile sau traumele.
   Studiile nu au demonstrat însă cu certitudine eficacitatea acestor soluţii, mai ales că rezultatele sunt greu compatibile (pentru realizarea unei metaanalize), din cauza utilizării unor scheme diferite, cu variate tipuri şi numere de suplimente nutritive. În plus, pacienţii critici (inclusiv cei cu sepsis) prezintă o eterogenitate foarte mare în ceea ce priveşte statusul imun şi răspunsul la factori stimulatori ai imunităţii.
   Unele studii au sugerat că formula îmbunătăţită cu arginină, nucleotide şi acizi graşi omega 3 poate fi benefică pentru pacienţii care au suferit o intervenţie chirurgicală gastrointestinală, cu sepsis mediu sau traumă, pentru alte grupe de bolnavi (sepsis sever) asemenea formule nefiind indicate. Similar, alimentele îmbogăţite cu glutamine pot fi benefice pacienţilor cu arsuri.
   Nu există o formulă „ideală“ pentru toţi pacienţii, fiind necesar ca imunonutriţia să fie individualizată.
 
Terapia anticoagulantă

   Sistemul inflamator şi cel de coagulare fiind interdependente, tratamentul anticoagulant reprezintă o extensie normală a tratamentului antiinflamator. Cele trei linii ale terapiei anticoagulante în sepsis sunt orientate spre TFPI (tissue factor pathway inhibitor), AT-III (antitrombină) şi proteina C reactivă.
   Studiile clinice nu au arătat îmbunătăţiri semnificative ale ratei de supravieţuire în cazul administrării de TFPI şi AT-III (Riedemann şi colab. – 2003).
   În sepsis se constată un consum marcat de proteină C şi proteină S (cofactor pentru proteina C), ca şi diminuarea expresiei trombomodulinei de pe suprafaţa celulelor endoteliale, scăzând astfel capacitatea de a genera proteina C reactivă. Administrarea de proteină C reactivă a redus substanţial nivelul plasmatic de IL6, sugerând diminuarea activării căilor de coagulare şi reducerea producţiei de citokine. Inhibarea generării de trombină prin administrarea de proteină C reactivă scade inflamaţia prin inhibarea activării plachetare, a recrutării neutrofilelor şi a degranulării mastocitelor. Efectele antiinflamatorii directe ale proteinei C reactive includ scăderea producţiei de citokine în monocite şi blocarea adeziunii celulare. Tratamentul impune restricţii legate de complicaţii hemoragice şi a fost aprobat numai pentru pacienţii cu sepsis care au majoritatea organelor compromise (Cizo şi colab. – 2008).
   Răspunsul la întrebarea de ce tratamentul cu proteină C reactivă dă rezultate clinice favorabile şi cel cu TPFI sau AT-III nu poate fi dat de faptul că anticoagulantele acţionează în puncte diferite ale cascadei de coagulare şi de capacitatea proteinei C reactive de a reacţiona direct cu endoteliul într-o manieră protectivă, în contrast cu TPFI şi AT-III (Riedemann şi colab. – 2003).

Inhibitorii apoptozei

   În sepsis, limfocitele şi ţesuturile limfatice suferă o apoptoză rapidă, în timp ce în cazul neutrofilelor se observă o apoptoză întârziată, fenomen ce poate duce la accentuare leziunilor tisulare. Reducerea rapidă a numărului de limfocite imunocompetente poate fi motivul imunosupresiei şi susceptibilităţii
crescute a pacienţilor cu traumatisme de a dezvolta sepsis (Hotchkiss şi colab. – 1999).
   Bcl2 (B-cell lymphoma 2) este una din proteinele care reglează apoptoza în condiţii fiziologice. La pacienţii cu sepsis a fost raportată o depleţie rapidă a limfocitelor B şi a limfocitelor T-helper CD4 +, în timp ce celulele T CD8 + şi NK nu au scăzut. Date fiind acestea, este necesară dezvoltarea unor inhibitori specifici de apoptoză, care să ţintească în special limfocitele, altfel inhibarea apoptozei poate favoriza o creştere celulară necontrolată şi pierderea reglării neutrofilelor în timpul răspunsului inflamator.

Sedarea

   În ultimii 5–10 ani, funcţia creierului în timpul internării în secţia de terapie intensivă şi impactul asupra funcţiilor cognitive pe termen lung, calităţii vieţii şi chiar mortalităţii a devenit subiectul unor studii asidue. Se obişnuieşte utilizarea sedării substanţiale şi chiar a paraliziei pe termen lung în cazul pacienţilor ventilaţi mecanic, în scopul oferirii unui oarecare confort şi al prevenirii sechelelor neurologice, precum stresul posttraumatic.
   Date recente susţin însă că aplicarea unei sedări mai uşoare a avut efecte benefice în ceea ce priveşte evoluţia pacienţilor: spitalizare mai scurtă, o mai bună funcţionare pe termen lung şi chiar îmbunătăţirea funcţiei cognitive pe termen lung.

Genetica în sepsis

   S-a sugerat că factorii genetici sunt determinanţi majori ai susceptibilităţii faţă d bolile infecţioase. Rareori un singur defect genic este direct relaţionat cu efecte devastatoare. Polimorfismul genetic al mediatorilor imuni specifici pare a avea o importanţă deosebită în practica clinică, toate etapele răspunsului gazdei faţă de bacterii putând fi afectate de factori genetici. Mutaţii la nivelul genelor ce codifică receptori, citokine, factori de coagulare sunt asociate cu sepsis sever şi şoc septic. Variantele TLR sau Fcϒ modifică detecţia patogenilor, conducând la infecţii pneumococice sau meningococice severe şi şoc septic.
   Polimorfismul genelor pentru citokine (TNF∝, IL1ra, IL1 etc.) influenţează nivelul de mediatori secretaţi şi dezechilibrează cascada inflamatorie, conducând la un fenotip sever. Răspunsul coagulant în sepsis poate fi afectat de polimorfisme care modifică expresia proteinelor-cheie (proteina C sau fibrinogenul).
   Aplicaţiile siRNA (silencing RNA) ca mod intrinsec de apărare antivirală sunt foarte importante. ARN dublucatenar de 19–21 nucleotide este introdus într-o celulă cu ajutorul unor agenţi de transfecţie corespunzători şi este recunoscut de RISC (RNA-induced silencing complex). Complexul RISC incorporează şi ghidează siRNA spre ţinta omologă (ARN ţintă), de care se leagă şi semnalizează pentru degradarea enzimatică a acestuia, mRNA pentru proteina-ţintă este degradat, oprindu-se astfel producţia proteinei respective.
   Durata de acţiune a siRNA este limitată şi dependentă de durata de viaţă a celulei. Pentru celulele care nu se divid, siRNA acţionează 7–14 zile înainte de a se pierde complet. Pentru celulele care se divid, durata de acţiune este de cel mult 2–4 zile. Efectul siRNA este doar tranzitoriu, inhibarea membrilor familiei de factori proapoptotici Bcl2 părând a nu avea consecinţe pe termen lung.
   Pentru ca terapia cu siRNA să fie eficace, este necesar ca acesta să fie furnizat unor celule normale, să scape degradării endozomale şi să se lege de complexul RISC. Ficatul este organul-ţintă preferat pentru terapia cu siRNA (hepatite virale sau alte tulburări hepatice). Splina, datorită tipurilor celulare componente, este un alt organ care preia siRNA în cantitate mare.
   Celulele cu fagocitoză intensă (celule dendritice, monocite/macrofage) incorporează în proporţie mai mare siRNA şi sunt mai eficace în procesul de gene-silencing.
  Geisbert şi colab. au demonstrat că siRNA pentru gena polimerazei virusului Ebola a fost capabil să protejeze complet cobaii de o doză letală de virus. Sorensen şi colab. au protejat şoarecii de o doză letală de LPS prin tratamentul cu siRNA şi TNF∝. Ayala şi colab., într-un model de sepsis murin, au arătat că siRNA (pentru caspaza 9 şi FAS) a fost capabil nu numai să inhibe apoptoza limfocitară, ci şi să crească rata de supravieţuire.
   Pe de altă parte, siRNA poate stimula răspunsul imun înnăscut prin activarea receptorilor TLR (probabil datorită similarităţii între siRNA şi acizii nucleici ai virusurilor patogene), inducând în acest fel un răspuns mediat de citokine şi IFN, cu efecte nocive pentru gazdă. Alt efect advers potenţial al terapiei cu siRNA este afectarea neintenţionată a altor gene decât gena-ţintă.
  Conduita terapeutică în sepsis constituie o problematică extrem de complexă, în cadrul căreia trebuie să se ţină cont de factori multipli, incluzând virulenţa patogenului, mărimea inoculului, statusul nutriţional al pacientului, vârsta, polimorfismele genelor pentru citokine sau alte molecule imunoefectorii şi ale receptorilor acestora.






 
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC