Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tehnica Burnei de corectare a diformităţii în var sau valg a colului femural din osteogeneza imperfectă

Viața Medicală
Dr. Ileana GEORGESCU vineri, 19 septembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Şt. GAVRILIU vineri, 19 septembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Raluca GHIŢĂ vineri, 19 septembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Ecaterina JAPIE vineri, 19 septembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Şerban HAMEI vineri, 19 septembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Cezara DUGHILĂ vineri, 19 septembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Mădălina MACADON vineri, 19 septembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Iulian ŢIRIPA vineri, 19 septembrie 2014

Tehnica operatorie pusă la punct de prof. dr. Gheorghe Burnei pentru corectarea diformităţii în var sau valg a colului femural în osteogeneza imperfectă este descrisă detaliat în articolul semnat de colectivul Clinicii de ortopedie pediatrică de la Spitalul „M. S. Curie“ Bucureşti.

Diformităţile femurului proximal la copiii cu osteogeneză imperfectă (OI) variază în funcţie de forma clinică a bolii. Cu cât rezistenţa osoasă este mai redusă, cu atât cercul vicios deformare–fractură–consolidare vicioasă este mai prezent şi, cu atât mai mult, deviaţia în plan coronal, de var/valg, este însoţită de distorsiuni severe ce interesează regiunile intertrohanteriană, subtrohanteriană şi chiar colul femural.

 

 
 
 
 
 
   În rândul pacienţilor cu OI aflaţi în evidenţa clinicii noastre, proporţia celor care au prezentat deviaţii în plan coronal la nivelul extremităţii proximale a femurului a fost de 21%, cei mai mulţi având tipul III de boală şi, mai rar, tipurile IV şi I. Deviaţia în var este mai frecventă (8,8%) decât cea în valg (6,8%). Distorsiunile severe ale femurului proximal, care pot însoţi deviaţiile în var/valg, au fost întâlnite la 5 pacienţi (6 şolduri), toţi cu tipul III de OI. Odată cu restabilirea configuraţiei diafizare, fie cu tijă Sheffield, fie cu Fassier-Duval, este indicat să se corecteze şi varul/valgul, dar şi toate distorsiunile prezente.
   În literatură, au fost descrise mai multe tehnici pentru corectarea acestor diformităţi. Iniţial, au fost utilizate tehnici clasice, constând în osteotomii intertrohanteriene şi fixare internă cu plăci şi şuruburi, cuie-placă, broşe etc., dar toate aceste metode s-au dovedit nesatisfăcătoare şi actualmente nu se mai folosesc. În 1988, pentru prima dată, Finidori comunică un procedeu de corecţie a diformităţii de tip coxa vara pe tijă telescopică, trecând tija retrograd prin corticala laterală a femurului proximal, fiind exteriorizată la baza colului femural. În 2003, Fassier asociază tehnica lui Finidori cu sinteza Wagner, care constă în fixarea osteotomiei cu două broşe trecute prin colul femural. Cele două broşe sunt ulterior mulate la diafiză şi fixate la aceasta prin cerclaj cu două sârme. Fassier adaugă rezecţia unui fragment osos triunghiular din femurul distal pentru a asigura un plus de stabilitate. Recent, a fost conceput şi introdus un sistem format dintr-o placă şi şuruburi, care se asociază cu o tijă centromedulară „gap-nail“ zăvorâtă, de uz pediatric, pentru stabilitatea implantului şi evitarea fracturilor de stres.

 

Tehnica Burnei

 

   Din 2002, profesorul Gheorghe Burnei aplică o tehnică originală, simplă, pe care o utilizează pentru corecţia atât a coxa vara, cât şi a coxa valga. În 2008, a fost publicat în JAAOS (Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons) articolul Osteogenesis imperfecta: diagnosis and treatment, în care este comunicată schema corecţiei pentru coxa vara (1). Această tehnică are în vedere gradul diformităţii, valoarea unghiului col–diafiză femurală şi, în funcţie de acesta, calculează unghiul sub care se introduce tija centromedulară, astfel încât colul femural să formeze cu diafiza un unghi de 130°, iar discrepanţa centru cap–centru acetabul (DCC–CA) să nu fie mai mare de 15–20° (fig. 1).
   Coxa vara a fost diagnosticată la un unghi de înclinaţie < 120°, iar coxa valga când unghiul de înclinaţie a fost > 150°.
   Preoperator, gradul corecţiei se stabileşte diferit pentru var (vezi fig. 2) şi pentru valg (vezi fig. 3).
   Procedeul foloseşte abordul Watson-Jones: ramul oblic al inciziei se plasează mai posterior.

 

Tehnica pentru coxa vara
   Se disociază spaţiul virtual dintre pelvitrohan­te­rieni şi capsula articulară (fig. 4) şi se introduce un levier.
   Muşchiul croitor se dezinserează de pe spina iliacă ventro-cranială, secţionând o porţiune din os cu ajutorul lamei de oscilotom, iar muşchiul drept anterior se dezin­se­rează de pe spina iliacă ventro-caudală. Se pătrunde în interstiţiul dintre capsulă şi psoas. Se secţionează periostul de pe faţa externă a osului coxal printr-o incizie dispusă sub creasta iliacă şi se practică dezinserţie prin deperiostare. Capsula articulară se secţionează transversal, hemicircumferenţial, pe jumătatea cranială (fig. 5).
   Osteotomia se efectuează subtrohanterian, oblic ascendent dinspre lateral spre medial, în unghiul calculat pentru corecţie. Tija se introduce oblic, anterograd prin fosa piriformă şi se exteriorizează prin corticala externă a femurului proximal, respectând unghiul de corecţie (fig. 6). Tija telescopică, Sheffield sau Fassier-Duval, se introduce apoi în canalul medular diafizar, fie deschis, când deformările sunt mari, fie minim invaziv.
   Dezinserţia prin deperiostare a pelvitrohanterienilor şi incizarea hemicircumferenţială cranială a capsulei articulare reduc tensiunea exercitată asupra montajului şi extremităţii proximale a femurului. Fixarea cu tija telescopică, fără alte implanturi, este suficientă. Osteotomia oblică subtrohan­te­riană face ca tranşa de secţiune proximală să se alinieze corticalei interne, scurtarea femurului fiind sub 1 cm.

 

Tehnica pentru coxa valga
   Dacă există contractura şi retracţia muşchilor adductori ai coapsei, se practică relaxare musculară medială: abord transversal, secţionarea fasciei adductoare, a muşchilor gracilis, adductor lung şi psoas iliac. Secţionarea hemicircumferenţială caudală a capsulei articulare se poate face prin acest abord sau prin abordul Watson-Jones, şi este indicată atunci când poziţionarea colului femural într-un unghi de 130° faţă de diafiză este împiedicată de retracţia capsulei sau de un acetabul displazic, insuficient.
   Prin abordul Watson-Jones se evidenţiză vârful trohanterului mare.
   Osteotomia subtrohanteriană se practică oblic, descendent dinspre lateral spre medial, invers decât pentru coxa vara. Tija se introduce oblic, sub un unghi calculat preoperator, corespunzător corecţiei necesare. Punctul de inserţie este pe marele trohanter, iar exteriorizarea tijei se va face prin corticala internă, urmându-şi apoi traiectul centromedular în diafiză. Tranşa de secţiune proximală se aliniază corticalei externe de această dată.
   După osteotomiile oblice, porţiunea de tijă care rămâne descoperită se va acoperi cu auto- şi/sau alogrefoane osoase. Când tensiunea musculară a coapsei nu permite efectuarea osteotomiei oblice, mai ales în coxa vara, se recurge la rezecţie cuneiformă din femurul distal, cu baza dispusă extern pentru coxa vara, respectiv intern pentru coxa valga.
   Intraoperator putem avea surpriza că valorile unghiului de înclinaţie nu corespund celor calculate preoperator, din cauza distorsiunilor severe de la nivelul extremităţii proximale a femurului, chiar dacă evaluarea preoperatorie a inclus şi examenul CT-3D (fig. 7).
   În această situaţie, chirurgul trebuie să calculeze unghiul de corecţie intraoperator. Distorsiunile severe impun uneori asocierea osteotomiilor inter- şi subtrohanteriană, astfel încât configuraţia femurului proximal, respectiv unghiurile de înclinaţie şi anteversie să fie restabilite. Dacă există displazie acetabulară, luxaţie sau subluxaţie de şold, se practică, în acelaşi timp operator, reconstrucţie osteoartro­plastică de şold, pentru a asigura congruenţa anatomică cap femural–acetabul. În experienţa clinicii, din 51 de pacienţi cu OI, 11 au avut deviaţii în plan coronal la nivelul femurului proximal, trei (trei şolduri) prezentând displazie de şold asociată. Dintre aceştia, doi (două şolduri) au fost operaţi, iar la al treilea pacient, adult, examenele CT-3D şi IRM au scos în evidenţă aplazia acetabulului şi dispariţia cartilajului articular, motiv pentru care nu s-a făcut intervenţia.
   S-au operat prin tehnica Burnei de corecţie a deviaţiilor în plan coronal de la nivelul femurului proximal 5 pacienţi (7 şolduri) cu coxa vara şi 5 pacienţi (6 şolduri) cu coxa valga, toţi cu OI. Rezultatele au fost foarte bune, fără complicaţii de tipul fracturilor de stres sau al deteriorărilor de montaj, datorită stabi­lităţii câştigate prin dezinserarea pelvitro­han­terienilor şi capsulotomie. Acest procedeu are avantajul de a se putea asocia cu uşurinţă osteotomiilor de axare de la nivelul femururilor, nefiind nevoie de implanturi suplimentare în afara tijei centromedulare.

 

Discuţii

 

Generalităţi 
Nu există multe articole de specialitate care să dezbată problema deformărilor femurului proximal în OI, mai frecvent coxa vara, dar şi coxa valga, a căror corecţie chirurgicală presupune adaptarea tehnicilor existente la un os foarte fragil, predispus la fracturi.
În 2006, Aarabi şi colab. publicau rezultatele unui studiu efectuat pe 283 de pacienţi cu OI, în centrul atenţiei fiind coxa vara (2). Concluziile autorilor au fost că, în rândul acestor pacienţi, coxa vara are prevalenţă crescută (10,2%), fiind obligatorii reevaluările clinice şi radiologice periodice, mai ales la pacienţii cu forme severe de boală, în special tipul III, şi la cei care au tije centromedulare implantate în femururi (2). Prezenţa tijei centromedulare în femur, cu atât mai mult dacă este incorect amplasată, predispune la deformare în var a colului femural în raport cu diafiza (3, 4). Şi pacienţii neoperaţi au această predispoziţie, din cauza fragilităţii osoase şi a microfracturilor de la nivelul femurului proximal, coxa vara având caracter autoagravant (5).
   Pentru depistare se măsoară unghiul dintre axul colului femural şi axul diafizar şi, dacă valoarea acestuia este mai mică de 110°, se pune diagnosticul de coxa vara (2, 5, 6). O încurbare severă la nivelul diafizei proximale a femurului poate fi interpretată în mod eronat pe radiografie drept coxa vara (5). Pentru precizarea diagnosticului este utilă şi o radiografie de profil a bazinului (7).
   Clinic, sunt prezente limitarea abducţiei şi a rotaţiei externe la nivelul şoldului afectat şi, evident la pacienţii care merg, semnul Trendelenburg. Coxa vara poten­ţea­ză deficitele funcţionale ale pacie­ntului cu OI, date de fragilitatea osoasă şi deformările scheletale existente, fiind necesară corecţia chirurgicală, dificilă pe osul osteoporotic.

 

Corecţia coxa vara/valga pe tijă telescopică
   Finidori propunea, în 1988, o tehnică de corecţie coxa vara pe tija telescopică, constând în osteotomie subtrohanteriană, la nivelul frag­men­tului proximal al femurului, tija fiind trecută retrograd prin cortexul lateral şi exteriorizată la baza colului (3).
   În 1999, Fassier şi Glorieux promovau tehnica lui Finidori pentru coxa vara > 90°, iar când unghiul col–diafiză era < 90°, propuneau corecţia clasică şi fixarea internă cu un cui-placă pediatric; acesta trebuia extras imediat după apariţia semnelor de consolidare în focarul de osteo­to­mie şi înlocuit cu o tijă centro­me­dulară, existând riscul de fractură la polul inferior al plăcii (8). În realitate, această din urmă moda­litate de sin­teză pe osul osteopenic este extrem de riscantă şi trebuie evitată (5).
   În 2003, Fassier publica un pro­cedeu original de corecţie coxa vara la pacienţii cu OI, procedeu rezultat din îmbinarea a două tehnici (5): teh­nica lui Finidori, comunicată în 1988, de osteotomie subtrohan­teriană şi sinteză cu tijă telescopică trecută prin corticala externă a frag­men­tului proximal femural şi exteriorizată la baza colului femural; modalitatea de sinteză descrisă de Wagner în 1978, care fixa osteotomia cu două broşe K trecute prin colul femural.
   Cele două broşe sunt utile şi pentru a manevra fragmentul proximal al femurului după osteotomie, pentru poziţionarea lui corectă. Fassier a mai adăugat un artificiu, prin care rezecă un fragment osos triunghiular din fragmentul femural distal, asigurând astfel o mai mare stabilitate (2, 5, 7). După obţinerea poziţiei dorite, broşele se îndoaie şi se mulează pe diafiză, fiind fixate la aceasta prin cerclaj cu două sârme (2, 5, 7). Pentru fixarea centromedulară, Fassier a apelat atât la tije telescopice cu extremităţi în T, cât şi la tijele Fassier-Duval.
   În 2008, Fassier şi colab. îşi publicau rezultatele după aplicarea tehnicii descrise de prim-autor pentru corecţia coxa vara la pacienţii cu osteopenie, fiind analizaţi 16 copii, respectiv 18 şolduri cu OI şi trei şolduri cu displazie fibroasă, operate în perioada 1996–2005. Rata complicaţiilor a fost de 12%, fiind în legătură cu implantul. Concluzia studiului a fost că procedeul lui Fassier asigură o corecţie satisfăcătoare pentru coxa vara la copiii cu osteopenie (7).
   Bazat pe tehnica lui Fassier de corecţie coxa vara, a fost introdus recent pe piaţa medicală un implant complex, gap-nail, sub forma unui sistem endo-exo-medular, format dintr-o placă cu şuruburi care face corp comun cu o tijă zăvorâtă centromedulară, de uz pediatric. Acest sistem placă-tijă are o serie de avantaje, datorită cărora poate fi o alternativă de sinteză la pacienţii cu OI şi deformări ale femurului proximal în var/valg: este potrivit pentru diafize cu dimensiuni reduse; risc mai mic de apariţie a fracturilor de stres; o mai mare stabilitate a implantului în oasele fragile.
    În clinica noastră, din 2002 până în prezent, corecţia coxa vara sau coxa valga la pacienţii cu OI s-a făcut simultan cu tehnica Sofield-Millar şi cu implantarea tijei telescopice, după cum urmează:
  1) osteotomie subtrohan­te­riană oblică sau rezecţie cuneiformă;
  2) dezinserţie-deperiostare a musculaturii pelvitrohanteriene şi capsulotomie hemicircumferenţială cranială pentru coxa vara;
   3) relaxare medială musculară a coapsei prin tenotomie a muşchilor adductor lung, gracilis şi psoas iliac în cazurile în care apare contractura şi retracţia acestora, asociată cu capsulotomie hemicircumferenţială caudală;
  4) grefoane autogene sau alo­gene pe segmentul pe care tija rămâne descoperită;
  5) fixarea focarului de osteo­tomie de valgizare sau varizare doar cu ajutorul tijei telescopice Sheffield, fără alte implanturi;
  6) în coxa vara, tija telescopică este introdusă prin fosa piriformă, exteriorizată prin corticala laterală a femurului proximal, urmându-şi apoi traiectul centromedular în fragmentul distal al femurului;
  7) în coxa valga, tija se introduce prin marele trohanter şi se exterio­ri­zează prin corticala internă.

 

Concluzii

 

   Există multiple tehnici operatorii destinate corecţiei coxa vara/valga. Tehnica Burnei este mai simplă, nu foloseşte alte materiale de fixare în afară de tija telescopică şi evită toate complicaţiile ce pot surveni ca urmare a tensiunii induse de musculatura pelvitrohanteriană din coxa vara sau cea adductoare din coxa valga. Detensionarea prin dezinserţie-deperiostare a pelvitrohanterienilor şi tenotomia de adductori evită toate complicaţiile ce pot surveni ca urmare a tensiunii produse de contractura şi retracţia acestora.

Bibliografie

1. Burnei G, Vlad C, Georgescu I, Gavriliu TS, Dan D. Osteogenesis imperfecta: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Jun;16(6):356-66

2. Aarabi M, Rauch F, Hamdy RC, Fassier F. High prevalence of coxa vara in patients with severe osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop. 2006 Jan-Feb; 26(1):24-8

3. Finidori G. Ostéogènese imparfait. Indications thérapeutiques chez l’enfant. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n° 31. Conférences d’enseignement 1998. Paris, Expansion Scientifique FranÎaise, 1988

4. Finidori G, Topouchian V. Ostéosynthèses centro-médullaire palliatives chez l’enfant atteint d’ostéogenèse imparfaite. Medicalex. http://www.medicalex.info

5. Fassier F, Glorieux FH. Osteogenesis Imperfecta. In: Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology. Elsevier SAS (Paris), 55-050-D-30, 2003

6. Burns KA, Stevens PM. Coxa vara: another opinion for fixation. J Pediatr Orthop B. 2001 Oct;10(4):304-10

7. Fassier F, Sardar Z, Aarabi M, Odent T, Haque T, Hamdy R. Results and complications of a surgical technique for correction of coxa vara in children with osteopenic bones. J Pediatr Orthop. 2008 Dec; 28(8):799-805

8. Fassier F, Glorieux F. Osteogenèse imparfaite de l’enfant; Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Confèrences d’enseignement. Paris, Expansion Scientifique Francaise, 1999

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC