Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tamponada cordului și importanța autopsiei

Viața Medicală
Dr. Vasile DARABAN vineri, 22 aprilie 2016
     Tamponada cardiacă este descrisă în literatura de specialitate și ca o complicație a bolii reumatismale acute. Măsurile luate în sensul ameliorării adresabilității, depistării, diagnosticării și tratamentului corect al infecției streptococice din perioada copilăriei au dus la dispariția aproape completă a complicației sale de temut: pericardo-miocardita reumatismală, cu finalul ei tragic, tamponada cordului.
     Pacient în vârstă de 32 de ani, de constituție obeză (132 kg la o înălțime de 170 cm), din mediul rural și având ocupație agricolă la domiciliu, se prezintă în serviciul UPU al spitalului nostru pentru dispnee exprimată, jenă retrosternal-costală anterior, stare subfebrilă cu 37,8ºC, fatigabilitate extremă și transpirații. Din antecedentele personale patologice reies multiple amigdalite acute, diabet zaharat insulinodependent, boală hipertonă și diverse suferințe cardiace tratate ambulatoriu. Regimul său de viață este aproximativ corect, cu tendință la bulimie.
     La examinarea inițială se constată obezitatea extremă și suferințele clinice descrise, care conduc la ideea unei afecțiuni respiratorii acute. Tensiunea arterială de 180/100 mmHg și pulsul de 120 de bătăi pe minut sunt interpretate în context. Tusea seacă, starea subfebrilă, dispneea și transpirațiile sunt semne de hipoxie. Zgomotele cardiace estompate au fost etichetate ca fiind consecința interpunerii unui perete toracic gros. Acidoza mixtă (pH de 7,16, bicarbonatul seric de 20 mEq/l, pCO2 de 50 mmHg) și valorile crescute ale glicemiei (420 mg/dl) au fost catalogate în contextul dezechilibrării diabetului zaharat. Ceea ce s-a omis din start a fost efectuarea unei radiografii toracice standard obligatorii, ceea ce a avut consecințe fatale, precum vom vedea mai departe.
     Pacientul este internat în secția de cardiologie cu diagnosticul de bronhopneumonie bilaterală, cardiomiopatie ischemică, boală hipertonă și diabet zaharat. Făcând abstracție de hilarul formulării suferinței respiratorii (orice student medicinist în anul III știe că bronhopneumonia este numai bilaterală), pacientul este supus unui tratament antibiotic, fără relevanță pentru evoluția ulterioară.
     În a cincea zi de spitalizare, pacientul dezvoltă o cianoză generalizată extremă, transpirații reci și profuze, intrând în stare de șoc (TA= 60/40 mmHg, puls 100/min, slab perceput ascultatoriu și palpatoric. Chemat în consult, medicul ATI apreciază pe baza datelor furnizate de medicul curant că este vorba de o agravare a bronhopneumoniei, în direcția unui posibil abces pulmonar. Familia bolnavului, speriată de dramatismul situației, insistă pentru transferul bolnavului în secția de terapie intensivă. Specialistul anestezist a avut rezerve serioase în ceea ce privește evoluția spre ameliorare și a sugerat o externare la cerere, cazul fiind în afara resurselor terapeutice actuale. Cu toate acestea, medicul curant și medicul șef cardiolog s-au opus vehement, cu argumentul că a face totul pentru acest pacient de 32 de ani, tată a patru copii, este un lucru deplin creștinesc. Ba mai mult, aceștia au apelat telefonic la ajutorul administrativ al directorului medical.
     Pacientul a fost intubat de medicul urgentist, care nu a ținut cont de contextul clinic al pacientului, aflat pe ultima sută de metri a vieții. În cazul unei bronhopneumonii severe, intubația orotraheală își pierde utilitatea. Ulterior, bolnavul a fost transferat în secția ATI și conectat la ventilator, dar a decedat după opt ore.
     Medicul curant, șeful de secție cardiologie și directorul medical au susținut inutilitatea autopsierii cazului, la solicitarea familiei mortului. Singurul care s-a opus a fost anestezistul. Fiind un diagnostic litigios între patru medici, cu o evoluție rapid degradantă, s-a efectuat totuși autopsia, iar rezultatul acesteia nu a mai lăsat loc de comentarii. La autopsie s-a decelat un sac pericardic mult dilatat, din peretele toracic drept până în cel stâng, plin cu un conținut lichidian clar, în cantitate de aproximativ 1,8 litri, în care cordul, de dimensiuni normale, se afla în imersie. Presiunea crescută din sacul pericardic a dus la ineficiența progresivă a contracțiilor inimii, până la asistolie. Cei doi plămâni au fost împinși spre periferie, ca două lame tisulare subțiri, cu structură alveolară fără nici o urmă de inflamație. Așa s-a explicat cianoza extremă, dispneea și senzația de asfixie iminentă  (restricție respiratorie).
     Acest pacient a fost internat într-un serviciu cardiologic și tratat medical timp de cinci zile pentru o patologie de care nu a suferit, fără să beneficieze de o conduită terapeutică adecvată. Dacă s-ar fi efectuat banala (dar obligatorie) radiografie pulmonară toracică încă de la internare, diagnosticul ar fi fost cu totul altul. Prin puncția pericardică s-ar fi evacuat conținutul lichidian, gest care fi avut o valoare salvator-vitală.
     Rolul examenului clinic și al explorărilor imagistice obligatorii nu trebuie subestimat. Acestea precizează din start conduita de urmat. De asemenea, utilitatea examenului anatomopatologic, mai ales în situația unor pacienți greu abordabili și cu multiple patologii conexe evoluând pe fondul unor boli metabolice, se subînțelege. De reținut este că, dacă nu s-ar fi acceptat autopsia, niciodată nu s-ar fi aflat adevărul.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.