Tamponada cardiacă este descrisă în literatura de specialitate
și ca o complicație a bolii reumatismale acute. Măsurile luate în sensul ameliorării
adresabilității, depistării, diagnosticării și tratamentului corect al
infecției streptococice din perioada copilăriei au dus la dispariția aproape
completă a complicației sale de temut: pericardo-miocardita reumatismală, cu
finalul ei tragic, tamponada cordului.
Pacient în vârstă de 32 de ani, de constituție obeză (132 kg la
o înălțime de 170 cm), din mediul rural și având ocupație agricolă la
domiciliu, se prezintă în serviciul UPU al spitalului nostru pentru dispnee
exprimată, jenă retrosternal-costală anterior, stare subfebrilă cu 37,8ºC,
fatigabilitate extremă și transpirații. Din antecedentele personale patologice
reies multiple amigdalite acute, diabet zaharat insulinodependent, boală
hipertonă și diverse suferințe cardiace tratate ambulatoriu. Regimul său de
viață este aproximativ corect, cu tendință la bulimie.
La examinarea inițială se constată obezitatea extremă și
suferințele clinice descrise, care conduc la ideea unei afecțiuni respiratorii
acute. Tensiunea arterială de 180/100 mmHg și pulsul de 120 de bătăi pe minut
sunt interpretate în context. Tusea seacă, starea subfebrilă, dispneea și
transpirațiile sunt semne de hipoxie. Zgomotele cardiace estompate au fost
etichetate ca fiind consecința interpunerii unui perete toracic gros. Acidoza
mixtă (pH de 7,16, bicarbonatul seric de 20 mEq/l, pCO2 de 50 mmHg) și valorile
crescute ale glicemiei (420 mg/dl) au fost catalogate în contextul
dezechilibrării diabetului zaharat. Ceea ce s-a omis din start a fost
efectuarea unei radiografii toracice standard obligatorii, ceea ce a avut
consecințe fatale, precum vom vedea mai departe.
Pacientul este internat în secția de cardiologie cu diagnosticul
de bronhopneumonie bilaterală, cardiomiopatie ischemică, boală hipertonă și
diabet zaharat. Făcând abstracție de hilarul formulării suferinței respiratorii
(orice student medicinist în anul III știe că bronhopneumonia este numai
bilaterală), pacientul este supus unui tratament antibiotic, fără relevanță
pentru evoluția ulterioară.
În a cincea zi de spitalizare, pacientul dezvoltă o cianoză
generalizată extremă, transpirații reci și profuze, intrând în stare de șoc
(TA= 60/40 mmHg, puls 100/min, slab perceput ascultatoriu și palpatoric. Chemat
în consult, medicul ATI apreciază pe baza datelor furnizate de medicul curant
că este vorba de o agravare a bronhopneumoniei, în direcția unui posibil abces
pulmonar. Familia bolnavului, speriată de dramatismul situației, insistă pentru
transferul bolnavului în secția de terapie intensivă. Specialistul anestezist a
avut rezerve serioase în ceea ce privește evoluția spre ameliorare și a sugerat
o externare la cerere, cazul fiind în afara resurselor terapeutice actuale. Cu
toate acestea, medicul curant și medicul șef cardiolog s-au opus vehement, cu
argumentul că a face totul pentru acest pacient de 32 de ani, tată a patru
copii, este un lucru deplin creștinesc. Ba mai mult, aceștia au apelat
telefonic la ajutorul administrativ al directorului medical.
Pacientul a fost intubat de medicul urgentist, care nu a ținut
cont de contextul clinic al pacientului, aflat pe ultima sută de metri a
vieții. În cazul unei bronhopneumonii severe, intubația orotraheală își pierde
utilitatea. Ulterior, bolnavul a fost transferat în secția ATI și conectat la
ventilator, dar a decedat după opt ore.
Medicul curant, șeful de secție cardiologie și directorul
medical au susținut inutilitatea autopsierii cazului, la solicitarea familiei
mortului. Singurul care s-a opus a fost anestezistul. Fiind un diagnostic
litigios între patru medici, cu o evoluție rapid degradantă, s-a efectuat
totuși autopsia, iar rezultatul acesteia nu a mai lăsat loc de comentarii. La
autopsie s-a decelat un sac pericardic mult dilatat, din peretele toracic drept
până în cel stâng, plin cu un conținut lichidian clar, în cantitate de
aproximativ 1,8 litri, în care cordul, de dimensiuni normale, se afla în
imersie. Presiunea crescută din sacul pericardic a dus la ineficiența
progresivă a contracțiilor inimii, până la asistolie. Cei doi plămâni au fost
împinși spre periferie, ca două lame tisulare subțiri, cu structură alveolară
fără nici o urmă de inflamație. Așa s-a explicat cianoza extremă, dispneea și
senzația de asfixie iminentă (restricție
respiratorie).
Acest pacient a fost internat într-un serviciu cardiologic și
tratat medical timp de cinci zile pentru o patologie de care nu a suferit, fără
să beneficieze de o conduită terapeutică adecvată. Dacă s-ar fi efectuat banala
(dar obligatorie) radiografie pulmonară toracică încă de la internare,
diagnosticul ar fi fost cu totul altul. Prin puncția pericardică s-ar fi
evacuat conținutul lichidian, gest care fi avut o valoare salvator-vitală.
Rolul examenului clinic și al explorărilor imagistice
obligatorii nu trebuie subestimat. Acestea precizează din start conduita de
urmat. De asemenea, utilitatea examenului anatomopatologic, mai ales în
situația unor pacienți greu abordabili și cu multiple patologii conexe evoluând
pe fondul unor boli metabolice, se subînțelege. De reținut este că, dacă nu
s-ar fi acceptat autopsia, niciodată nu s-ar fi aflat adevărul.
