Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Stenoza aterotrombotică de arteră carotidă. Consideraţii terapeutice

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA miercuri, 2 mai 2012

Tratamentul chirurgical şi cel endovascular sunt alternative ale revascularizării stenozelor carotidiene, în funcţie de diverse variabile. În practica generală, după opinia numeroaselor centre, aceste tratamente nu se exclud, ci se completează. O discuţie amplă, pe baza dovezilor furnizate de studiile publicate recent, este realizată de dl acad. Constantin Popa, în cadrul rubricii Creierul vascular.

 

   Managementul stenozelor carotidiene se bazează pe studiile publicate în anii ’90 ai secolului trecut, care au demonstrat beneficiul revascularizării chirurgicale în raport cu tratamentul medical pentru a preveni accidentul vascular cerebral (AVC) (1–3).
   Indicaţia de revascularizare chirurgicală este clară pentru stenozele simptomatice superioare sau egale cu 70% şi se discută fiecare caz pentru stenozele asimptomatice superioare sau egale cu 60% şi pentru stenozele simptomatice între 50 şi 69%.
   Tratamentul endovascular, care s-a evidenţiat în anii ’90 a propus o nouă alternativă terapeutică. Evaluarea abordării endovasculare realizată în anii 2000 a generat numeroase dezbateri, care au confirmat locul chirurgiei. Totuşi, anii din urmă au răsturnat dominaţia sa până la delimitare, separare.

Indicaţii de revascularizare

   Indicaţiile de revascularizare sunt stabilite, în principal, pe două criterii: gradul stenozei şi caracterul simptomatic sau asimptomatic al acestora.
   Riscul anual de infarct cerebral legat de stenoză este de peste 10% în caz de stenoză simptomatică şi de aproximativ 2% în caz de stenoză asimpto­matică.
   Revascularizarea chirurgicală trebuie să fie realizată de un chirurg experimentat, căci beneficiul a fost demonstrat pentru o morbi-mortalitate operatorie sub 6% pentru stenozele simptomatice şi sub 3% pentru stenozele asimptomatice (3).

Stenozele carotidiene simptomatice

   Stenozele sunt considerate simptomatice dacă determină un infarct cerebral sau atac ischemic tranzitoriu (AIT) în şase luni precedente. Două studii terapeutice publicate în 1991 (1, 2) au demonstrat că revascularizarea chirurgicală a carotidelor va diminua riscul de recidivă la pacienţii purtători a unei stenoze carotidiene simptomatice peste sau egală cu 70%.
   Studiul North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) raportează că riscul cumulat la doi ani de la AVC homolateral stenozei trece de la 26% la 9% graţie chirurgiei (2). Pentru stenozele cuprinse între 50 şi 69%, beneficiul chirurgiei s-a arătat doar la sexul masculin, pacienţi de peste 75 de ani şi în cazul simptomelor emisferice (afazie, hemi­plegie etc.) (1, 2).
   La femei sau în cazul simptomelor retiniene (cecitate monoculară tran­zitorie), nu există un beneficiu al revascularizării. Nu există indicaţie de revascularizare în cazul stenozelor sub 50% (1, 2). În cazul unei stenoze peste 95% cu încetinirea timpului circulator în aval şi colaps al carotidei interne în aval de stenoză, beneficiul revascularizării chirurgicale al carotidei rămâne incert.

Implantarea de stenturi

   Studiile asupra tratamentului endovascular în stenozele simptomatice n-au demonstrat echivalentul stentului în raport cu chirurgia (4, 5).
   O metaanaliză publicată în 2010, asupra datelor individuale cu privire la studiile care au comparat endarterectomia cu implantarea de stenturi la pacienţii cu stenoză carotidiană severă simptomatică (4), angioplastia şi implantarea de stent cu endarterectomia la pacienţii simptomatici (4, 5) şi International Carotid Stenting Study – ICSS (6), a confirmat riscul crescut de AVC sau deces, legat de implantarea de stenturi în raport cu chirurgia (8,9% vs. 5,8%) (7).
   În ICSS, 65% din procedurile endo­vasculare au fost asociate semnalelor IRM în secvenţa de difuzie (care semnifică prezenţa infarctului cerebral recent) faţă de 15% în braţul chirurgical (6). Totuşi, există o heterogenitate în raport cu vârsta şi această creştere de risc nu a fost observată decât la pacienţii de peste 70 ani (12,0% vs. 5,9%; RR 2,04).
   Pentru pacienţii mai tineri, nu a fost observată nici o diferenţă între chirurgie şi stentare. Pe baza acestor analizepost hoc, ultimele recomandări nord-americane au fost modificate în 2011. Acestea propun ca, din acest moment, stentarea să fie o opţiune terapeutică de revascularizare, ca şi chirurgia (8).
   În practică, chirurgia rămâne tratamentul de referinţă, chiar pentru pacienţii de 70 de ani. Recomandările europene restrâng utilizarea stentării la pacienţii a căror chirurgie este complexă (bifurcaţia înaltă a carotidei, antecedente de radioterapie cervicală).

Stenozele carotidiene asimptomatice

   Stenozele carotidiene asimptomatice de 60% sau mai mult prezintă un risc anual de infarct cerebral homolateral stenozei de aproximativ 2% (3, 9). La cinci ani, riscul este redus la jumătate după chirurgia carotidiană, în raport cu evoluţia sub tratament medical (3, 9). Acest beneficiu nu apare decât la doi ani după revascularizare, în timp ce pentru formele simptomatice îl putem observa din primele două săptămâni după intervenţie.
   Anumiţi parametri cresc riscul de infarct cerebral în stenozele asimptomatice: evolu­tivitatea stenozei, încetinirea hemodinamică intracraniană sau infarctelor silenţioase revelate de tomografia computerizată (10–12). Prezenţa acestor elemente ne face să putem, deci, să înclinăm balanţa în favoarea revascularizării chirurgicale (13).
  Invers, o speranţă de viaţă sub cinci ani sau vârsta peste 75 de ani sunt criterii de contraindicaţie operatorie, contrar situaţiei cu privire la stenozele simptomatice.
  Deşi studiile mai vechi nu arată vreun beneficiu în cazul revascularizării la femei, date recente arată rezultate favorabile ale chirurgiei, independent de sex (13).
   Chiar dacă studiile sunt în curs – evaluând procedeele de vascularizare endovasculare vs. chirurgie, nu există la ora actuală studii randomizate asupra implantării de stenturi în stenozele asimptomatice. În consecinţă, anumite societăţi savante nu recomandă stentarea pentru revascularizarea stenozelor asimptomatice.

Particularitatea tipului de asistenţă medicală

   Abordarea medicală în stenozele carotidiene trece, bineînţeles, printr-un tratament medical al factorilor de risc, cu tratament antiagregant plachetar, statine, în prevenţia secundară. Tratamentul antiagregant plachetar reduce riscul de infarct cerebral la pacienţii cu indicaţie de revascularizare chirurgicală în urgenţă (14): va trebui deci instituit înaintea chirurgiei şi continuat până la analiza medicală.
   Beneficiul tratamentului cu statine a fost demonstrat, în special în ceea ce priveşte diminuarea riscului de revascu­larizare chirurgicală a carotidei cu un diametru al stenozei de peste 50% (15).
   Stenozele carotidiene simp­to­matice de 70% sau peste repre­zintă o urgenţă tera­peu­tică; revascularizarea trebuie să fie realizată în primele două săptămâni de la apariţia simptomelor (pentru AIT şi AVC minore), căci beneficiul este superior altor intervenţii (16).
   Pentru infarctul cerebral de mare întindere, revascularizarea va fi abordată diferit în timp de câteva săptămâni, deoarece există riscul de hemoragie după revascularizare.

Prevenţia şi depistarea complicaţiilor de revascularizare

   Complicaţiile observate sunt consecutive unei embolii, unui hipodebit sau unei hemoragii de reperfuzie. Această ultimă complicaţie obligă la tratarea teritoriului vascular ischemiat sau hipoperfuzat responsabil de ruptura barierei hematoencefalice cu edem şi hemoragie parenchimatoasă. Această complicaţie se observă cel mai adesea în cazul stenozelor carotidiene de peste 80% şi după un AVC recent (17).
   Prevenţia acestei complicaţii obligă la un control tensional strict, cu presiuni arteriale sistolice sub 130 mm Hg.
   O atingere a nervilor cranieni este posibilă şi poate să apară o paralizie a corzilor vocale, ca şi tulburări de deglutiţie. Cu toate că, în cele mai multe cazuri acestea sunt rezolutive în primele luni după chirurgie, tulburările de deglutiţie trebuie cercetate cu atenţie pentru a evita riscul de pneumopatie de inhalaţie.

Concluzii

   Tratamentul chirurgical rămâne, în 2012, tratamentul de referinţă pentru revascu­larizarea stenozelor caroti­diene. Acesta este urmat de stentare atunci când chirurgia este contraindicată. Steno­zele responsabile de AIT sau de AVC minor reprezintă urgenţe terapeutice, cu o revascularizare ce poate fi efectuată în 15 zile după evenimentul neurologic.
   În 2012, indicaţia se bazează încă pe gradul stenozei, cu o indicaţie clară pentru stenozele carotidiene simptomatice ce depăşesc 70% din diametrul vasului. Pentru stenozele carotidiene simptomatice cuprinse între 50 şi 69%, precum şi pentru stenozele asimptomatice de 60% sau mai mult, indicaţiile operatorii vor fi discutate individual, pe baza elementelor legate de vârstă, speranţa de viaţă, tipul simptomelor neurologice. Plecând de la situaţiile descrise anterior, nu există, în momentul de faţă, o justificare pentru revascularizare.
Bibliografie


1. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1991 May 25;337(8752):1235-43
2. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1991 Aug 15;325(7):445-53
3. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995 May 10;273(18):1421-8
4. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V, Lièvre M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touzé E, Giroud M, Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X; EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006 Oct 19;355(16):1660-71
5. SPACE Collaborative Group, Ringleb PA, Allenberg J, Brückmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, Hacke W. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006 Oct 7;368(9543):1239-47
6. International Carotid Stenting Study investigators, Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010 Mar 20;375(9719):985-97
7. Carotid Stenting Trialists’ Collaboration, Bonati LH, Dobson J, Algra A, Branchereau A, Chatellier G, Fraedrich G, Mali WP, Zeumer H, Brown MM, Mas JL, Ringleb PA. Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1062-73
8. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor AJ, Jacobs AK, Smith SC Jr; ACC Foundation; AHA Task Force on Practice Guidelines; ASA; AANN; AANS; ACR; ASN; CNS; SAIP; SCAI; SIR; SNIS; SVM; SVS; AAN and SCCT. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. Stroke. 2011 Aug;42(8):e420-63
9. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004 May 8;363(9420):1491-502
10. Chambers BR, Norris JW. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med. 1986 Oct 2;315(14):860-5
11. Meissner I, Wiebers DO, Whisnant JP, O’Fallon WM. The natural history of asymptomatic carotid artery occlusive lesions. JAMA. 1987 Nov 20;258(19):2704-7
12. Norris JW, Zhu CZ. Silent stroke and carotid stenosis. Stroke. 1992 Apr;23(4):483-5
13. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, Pan H, Peto R, Potter J, Rahimi K, Rau A, Robertson S, Streifler J, Thomas D; Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1074-84
14. Engelter S, Lyrer P. Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events after carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3): CD001458
15. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, Messig M, Welch KM; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Investigators. Atorvastatin reduces the risk of cardiovascular events in patients with carotid atherosclerosis: a secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke. 2008 Dec;39(12):3297-302
16. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004 Mar 20;363(9413):915-24
17. Reigel MM, Hollier LH, Sundt TM Jr, Piepgras DG, Sharbrough FW, Cherry KJ. Cerebral hyperperfusion syndrome: a cause of neurologic dysfunction after carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 1987 Apr;5(4):628-34

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.