Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Soluția autologă de fibrină pentru complicațiile operatorii din neurochirurgie

Viața Medicală
Dr. Ovidiu GRĂMESCU vineri, 31 martie 2017
Viața Medicală
Dr. Dan BENȚIA vineri, 31 martie 2017
Viața Medicală
Dr. Ionuţ Florin LUCA-HUSTI vineri, 31 martie 2017
Viața Medicală
Dr. Aurel MOHAN vineri, 31 martie 2017

     După momentul inițial al sângerării, leziunile tegumentare se închid prin intermediul hemostazei naturale. Aceasta reprezintă un proces de apărare a organismului în fața hemoragiilor.

 

Etapele fiziologice ale hemostazei

 

     Hemostaza primară. Vasoconstricția peretelui sangvin reprezintă prima reacție a organismului, în cazul în care un vas sangvin este lezat, iar prin intermediul acesteia se reduce fluxul de sânge ce ajunge la zona afectată. Urmează formarea dopului de plachete, care se alipesc la marginea leziunii. Însă dopul plachetar reprezintă doar o soluție de moment, deoarece acesta nu reușește să asigure controlul deplin al sângerării (1) (fig. 1).
   Hemostaza secundară (coagularea sângelui) este etapa în care fibrina joacă un rol esențial. Se declanșează „cascada coagulării” (1), un proces ghidat de numeroase reacții enzimatice în cascadă, care au ca rezultat final formarea unei rețele proteice insolubile, prin transformarea fibrinogenului în fibrină – sângele ajunge în stare de gel, formându-se cheagul definitiv, cu rolul de a opri complet sângerarea; acesta constituie matricea fiziologică pe care se va reface țesutul lezat (fig. 2, 3).
   Faza de retracție este ultima etapă, în care cheagul de fibrină este descompus de enzime proteolitice. În final, se reia circulația normală a sângelui în zona lezată.

 

Hemostaza chirurgicală


    Hemostaza chirurgicală presupune oprirea unei sângerări prin manevre chirurgicale și cu ajutorul unor instrumente și/sau materiale sanitare denumite „hemostatice”. Așadar, se poate realiza hemostază chirurgicală provizorie sau hemostază chirurgicală definitivă (în acest caz, cea mai cunoscută este cauterizarea).
   Hemostaza provizorie se realizează prin compresiunea la distanță, în amonte, a vasului care irigă plaga, prin compresiune digitală sau compresiune circulară (garou). De asemenea, se realizează și prin pensarea vaselor sângerânde, tamponare, pansament compresiv.
   Hemostaza definitivă se poate realiza prin sutura plăgii înglobând vasul sângerând, ligatura vasului, obturarea vasului cu mușchi, aponevroze etc.
    Există multiple metode și materiale pentru realizarea hemostazei chirurgicale, fiecare cu avantaje și dezavantaje. Actualmente s-a creat un material hemostatic eficient și „fiziologic”, fibrina, care este prezentată în multiple forme, de la pulberi și plasturi până la soluții care se aplică cu ajutorul unor seringi preumplute (2, 3). În acest fel, organele se vindecă utilizând propriile resurse biologice, aplicate în doză mare acolo unde avem nevoie, în situația unei intervenții chirurgicale. Există chiar și o soluție autologă de fibrină (SAF), extrasă din 120 ml de sânge recoltat de la pacient, iar procesul este complet automatizat și rapid (4, 5).

 

Material și metodă

 

     Soluția de fibrină (SF) face parte dintr-o clasă de biomateriale folosite cu mare succes, de peste trei decenii, ca adjuvant în majoritatea ramurilor chirurgiei. Utilizarea SF a căpătat o amploare tot mai mare și s-au făcut multiple progrese în ceea ce privește compoziția, calitățile fizice, dar și instrumentele de aplicare la pacient (2, 3).
    Astfel, SF a devenit primul material chirurgical din era modernă care a fost aprobat de FDA (SUA) ca hemostatic. În prezent, SF este singurul agent aprobat cu triplu rol: hemostatic, sigilant și lipici (biologic) (2, 3).
   O caracteristică importantă a soluției de fibrină privește beneficiile economice ale acestor biomateriale; astfel, s-a observat posibilitatea de a se reduce costurile totale pentru un pacient tratat, dacă se folosește SF pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii (3).
   În general, SF cunoscute sunt realizate din fibrină și trombină ca agent activator, extrasă din sângele unor animale (bovine, porcine, cabaline) sau din rezervoare de sânge recoltat de la donatori umani. Cea mai utilizată metodă de aplicare la pacient este cu ajutorul unor seringi preumplute care pulverizează soluția acolo unde este necesar: pe o suprafață de rezecție a unui organ sau pe o linie de sutură (2, 3).

 

Principalele dezavantaje ale soluției de fibrină

 

     Principalul dezavantaj al SF este legat de compoziție, întrucât orice material străin corpului uman poate genera reacții de respingere, care sunt, în sine, complicații intra- sau postoperatorii, uneori cu risc vital. Există, de asemenea, și riscul de transmitere a unor boli – de exemplu, boala vacii nebune, în Marea Britanie, a pornit tocmai de la un biomaterial derivat din carcasa vacilor, infectat cu agentul patogen Jacobs-Kreutz­feld, utilizat ca adiție osoasă în implantologie. Consecința a fost că în Marea Britanie au fost toate produsele ce conțineau proteine de origine bovină, inclusiv SF (2, 3).
    Al doilea dezavantaj este legat de instrumentul pentru aplicarea SF, respectiv seringa preumplută, care nu-ți oferă mare precizie și te obligă să utilizezi toată soluția odată.
    În aceste condiții, s-a trecut la folosirea produsului modern, SAF.

 

Avantajele SAF

 

     SAF se obține din sângele propriu și astfel protejează pacientul împotriva riscurilor menționate anterior: reacții anafilactice, incompatibilitate și infecții cu transmitere sanguină.
   În plus, în cazuri cu risc anestezic sau chirurgical crescut (vârstnici, diabetici, pacienți cu afecțiuni cardiace etc.), utilizarea SAF ca adjuvant poate duce la scurtarea intervenției și a incidenței reintervențiilor.
   Un aspect foarte util, mai ales pentru intervențiile extrem de lungi, este că SAF poate fi utilizată până la opt ore după preparare, la temperatura sălii de operații, și își păstrează eficacitatea și la pacienții cu deficite de coagulare, coagulopatii sau terapie cu anticoagulante (heparină, warfarină) sau antitrombotice (aspirină).
   Procesul de preparare a SAF are loc în blocul operator și durează doar 25 de minute, iar manevrarea dispozitivului utilizat este facilă pentru echipa operatorie (fig. 4).
   Produsul are proprietăți fizice excelente, este foarte elastic, rezistent la întindere, aderă ferm la suprafața pe care este aplicat și își face efectul în doar un minut (4, 5).
   Întocmai ca în procesul fiziologic de vindecare, fibrina va fi lizată de proteinele responsabile de acest proces și va dispărea din corp, în câteva zile (2, 3).
   Caracterul autolog al SAF este securizat prin înlocuirea trombinei ca agent activator al fibrinei cu o simplă reacție de schimb al valorii pH-ului. În procesul de preparare, fibrina este extrasă într-o fiolă cu acid acetic, iar când o aplicam îi adăugam o soluție de bicarbonat, pentru a o activa și pentru a neutraliza pH-ul.
   Aplicatoarele noului aparat sunt adaptate la nevoile chirurgilor, pentru că oferă posibilitatea de a aplica SFA chiar și pe suprafețe greu accesibile sau de dimensiuni reduse (fig. 5). Aceste aplicatoare ne dau posibilitatea utilizării intermitente, iar presiunea cu care SAF atinge țesutul este infimă, astfel oferind protecție împotriva emboliei aerice și lezării țesutului (fig. 6) (8).

 

Indicațiile SAF

 

    SAF se utilizează ca hemostatic pentru sângerările difuze, din vase de calibru mic, atât cu scopul prevenirii sângerării, cât și pentru corectarea unei complicații hemoragice intra- și postoperatorii, care necesită reintervenție (12).
   De asemenea, SAF este sigilant al liniilor de sutură și anastomozelor vasculare, dar și intestinale, cu scopul de a preveni pierderile de lichide de la nivelul țesuturilor/organelor care au suferit o intervenție chirurgicală, inclusiv efect aerostatic la nivelul plămânilor (10, 13).
    Al treilea rol al SAF este de lipire tisulară, inclusiv a grefoanelor de țesut adipos/dura mater (7, 9, 14).

 

Utilizări

 

     SAF a devenit un material chirurgical foarte important în rezolvarea unor provocări precum: hemoragiile, fistulele LCR sau infecțiile (4, 5, 8, 10, 11).
   SAF utilizată în diverse cazuri cu tumori cerebrale profunde, greu accesibile și aderente la structuri vitale. Scopul utilizării a fost hemostaza pe zona de excizie a tumorilor, „sigilarea” liniei de sutură a durei și fixarea mai bună a voletul datorită efectului de lipici al fibrinei.

 

Alte utilizări ale SAF

 

     Produsul este foarte versatil și poate avea multiple utilizări: ca plombaj pentru umplerea „spațiilor moarte”, pentru sigilarea anastomozelor de nervi periferici (de exemplu, nervul facial), refacerea defectelor/pierderilor tisulare (osoase, vasculare) atât la nivel cerebral, cât și spinal (7, 9, 11, 13, 14).
   SAF se poate aplica și endoscopic, prin abord transnazal, cu scopul de a închide fistule LCR (10).

 

Rezultate

 

     Rezultatele terapeutice sunt mulțumitoare, evoluția postoperatorie a pacienților a fost satisfăcătoare, nu s-au înregistrat deficite motorii, de deglutiție sau de vorbire. De asemenea, nu au fost cazuri care să necesite reintervenții, nici cazuri de alergii sau infecții, respingere sau intoleranță.
   SAF s-a dovedit un adjuvant eficace pentru controlul și prevenirea complicațiilor intra- și postoperatorii (4).

 

Concluzii

 

     Acest studiu retrospectiv cu aplicare de SAF la 13 pacienți cu tumori cerebrale, fără criterii de excludere privind înrolarea, a obținut rezultate intra- și postoperatorii pe care le considerăm mulțumitoare.
   Nu s-au înregistrat sângerări, deficite motorii, de deglutiție sau reacții de incompatibilitate.
   Evoluția a fost favorabilă și în perioada de follow-up, care se întinde pe un interval între una și douăsprezece luni, în funcție de momentul intervenției chirurgicale.
   Evaluarea postoperatorie s-a realizat prin examen clinic și imagistic (CT).
   Parametrii de cost-eficiența pledează în favoarea SAF.
   Putem afirma că utilizarea SAF are potențialul să ne ajute și în controlul costurilor, dar, cel mai important, în a oferi o calitate a vieții net sporită pacienților noștri, ajutându-i să depășească mai ușor stresul intervenției chirurgicale. Pacienții au avut o evoluție favorabilă, nu au necesitat transfuzii, semn că efectul hemostatic a fost excelent, vindecarea a fost rapidă, cu mai puține zile de spitalizare și fără costuri cu medicația și materialele sanitare necesare pentru corectarea eventualelor complicații.

 

 
Bibliografie

1. Niculescu T et al. Anatomia și fiziologia omului. Compendiu. Editura Corint, București, 1999

2. Spotnitz WD.Fibrin sealant: the only approved hemostat, sealant, and adhesive-a laboratory and clinical perspective. ISRN Surg. 2014 Mar 4;2014:203943

3. Mintz PD et al. Fibrin sealant: clinical use and the development of the University of Virginia Tissue Adhesive Center. Ann Clin Lab Sci. 2001 Jan;31(1):108-18

4. Kjaergard HK et al. Development of a model for measurement of adhesion strength of fibrin sealant to human tissue. Eur Surg Res. 1999;31(6):491-6

5. Kjaergard HK et al. Comparative kinetics of polymerisation of three fibrin sealants and influence on timing of tissue adhesion. Thromb Res. 2000 Apr 15;98(2):221-8

6. Graziano F et al. Autologous fibrin sealant (Vivostat) in the neurosurgical practice: Part I: Intracranial surgical procedure. Surg Neurol Int. 2015 May 12;6:77

7. Shaffrey CI et al. Neurosurgical applications of fibrin glue: augmentation of dural closure in 134 patients. Neurosurgery. 1990 Feb;26(2):207-10

8. Dodd RA et al. The Vivostat application system: a comparison with conventional fibrin sealant application systems. Technol Health Care. 2002;10(5):401-11

9. Spotnitz WD et al. Successful use of fibrin glue during 2 years of surgery at a university medical center. Am Surg. 1989 Mar;55(3):166-8

10. Yildirim AE et al. Using an autologous fibrin sealant in the preventing of cerebrospinal fluid leak with large skull base defect following endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Turk Neurosurg. 2013;23(6):736-41

11. Bovenzi D et al. Use of autologous fibrin adhesive in neurosurgery. Presented at SIDEM, Montesilvano, Italy, Oct 2007

12. Ochsner MG. Fibrin solutions to control hemorrhage in the trauma patient. J Long Term Eff Med Implants. 1998;8(2):161-73

13. Black P. Cerebrospinal fluid leaks following spinal or posterior fossa surgery: use of fat grafts for prevention and repair. Neurosurg Focus. 2000;9(1):e4

14. Giugno A et al. Complex reconstructive surgery following removal of extraintracranial meningioma, including the use of autologous fibrin glue and a pedicle muscle flap. Interdiscipl Neurosurg. 2014;1:84-7

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.