Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Sindromul Marfan

Viața Medicală
Prof. dr. Maria PUIU vineri, 19 decembrie 2014
Viața Medicală
Dr. Andreea DOBRESCU vineri, 19 decembrie 2014
   Sindromul Marfan este o boală genetică rară a ţesutului conjunctiv, ce face parte din grupul fibrilinopatiilor, afecţiuni caracterizate printr-un număr de semne clinice comune, care însă se asociază în mod diferit de la o boală la alta. Este cauzat de o mutaţie în gena care determină producţia de fibrilină 1, FBN1. Fibrilina este esenţială în formarea fibrelor elastice ale ţesutului conjunctiv. Gena FBN1 este situată pe cromozomul 15 şi se transmite după modelul autozomal dominant. Mutaţii ale FBN1 determină secreţie excesivă de factor de creştere transformator beta (TGF-β). Creşterea TGF-β cauzează probleme în ţesuturile conjunctive din tot corpul, ceea ce determină apariţia caracteristicilor clinice asociate sindromului Marfan.
Boala afectează aproximativ 1 din 5.000 de indivizi, bărbaţi şi femei, indiferent de rasă sau grup etnic. Aproximativ trei sferturi din persoanele cu sindromul Marfan l-au moştenit de la unul din părinţi. În cazul mutaţiilor spontane, se naşte un copil cu sindrom Marfan fără a mai exista boala în familie. Există 50% risc ca o persoană cu sindrom Marfan să transmită mutaţia specifică descendenţilor săi.
Istoric. Numele sindromului provine de la pediatrul francez Antoine-Bernard Marfan, care în 1896 a prezentat cazul unei fetiţe de 5 ani care avea o înfăţişare deosebită şi prezenta câteva din caracteristicile clinice ale sindromului Marfan. În 1968, Hugh Bentall a realizat o intervenţie chirurgicală care îi poartă numele, prin care a înlocuit aorta ascendentă şi valva aortică la un pacient cu această boală. Gena ale cărei mutaţii determină boala a fost identificată de Francesco Ramirez la Mount SinaiFig. 2 – Pacienţi cu sindrom Marfan Medical Center din New York, în 1991.
Semne şi simptome clinice. Deoarece ţesutul conjunctiv se găseşte în tot corpul, sindromul Marfan are o afectare multisistemică. Cele mai frecvent afectate sunt inima, vasele sanguine, oasele, articulaţiile şi ochii. Afectarea ţestului pulmonar poate conduce la pneumotorax. Afectarea aortei poate determina apariţia dilataţiei aortice sau formarea anevrismului. Pacienţii pot prezenta cataractă şi subluxaţie de cristalin.
Manifestările clinice ale sindromului Marfan sunt variabile, atât între membrii aceleiaşi familii (care prezintă aceeaşi alelă mutantă), cât şi între indivizi din familii diferite (şi care pot prezenta alele mutante diferite), fenomen numit expresivitate variabilă. Criteriile de diagnostic au fost definite iniţial la Berlin în 1988 şi reactualizate în 1996, la Gand.
Prezenţa simultană a membrelor lungi, a subluxaţiei de cristalin şi a dilatării rădăcinii aortice este, în general, suficientă pentru diagnostic. Există peste 30 de alte caracteristici clinice asociate cu acest sindrom, majoritatea implicând scheletul, pielea şi articulaţiile. Alte semne clinice: pectus excavatum sau pectus carinatum; picior plat; boltă ogivală, dinţi înghesuiţi; flexibilitate articulară excesivă (cu excepţia coatelor); dizabilităţi de învăţare; dizlocare a cristalinului, miopie; scolioză; faţă subţire şi îngustă.
Literatura de specialitate descrie mai multe forme clinice de boală: forma clasică a sindromului Marfan; forme incomplete de sindrom Marfan: • forma fără semne oculare • forma cu degete lungi • forma neonatală şi infantilă, cu debut precoce, mai gravă decât forma clasică, ce poate duce la pierderea mobilităţii articulaţiilor şi la deces precoce prin insuficienţă cardiacă • ectopia cristalinului • forme familiale de anevrism de aortă.
În 2010, un grup de experţi a revizuit criteriile de diagnostic pentru sindromul Marfan. Acestea sunt:
* În absenţa oricăror antecedente familiale de boală:
– Anevrism de rădăcină aortică cu scor Z ≥ 2 pentru vârstă şi sex sau ectopia (dezlipirea) de cristalin (ectopia lentis). Prezenţa acestor anomalii stabileşte fără echivoc diagnosticul, indiferent de asocierea altor semne sistemice specifice, cu excepţia cazurilor când ele sunt orientative pentru sd. Shprintzen-Goldberg, sd. Loeys-Dietz sau sd. Ehlers-Danlos.
– Anevrism de rădăcină aortică cu scor Z ≥ 2 pentru vârstă şi sex, cu sau fără disecţie, şi prezenţa mutaţiei FBN1;
– Anevrism de rădăcină aortică cu scor Z ≥ 2 pentru vârstă şi sex, şi scor sistemic ≥ 7;
– Ectopia lentis asociată cu mutaţie FBN1.
* În prezenţa unui istoric familial de boală:
Ectopia lentis şi antecedente heredocolaterale de boală;
– Scor sistemic ≥7 şi antecedente heredocolaterale de boală;
– Anevrism de rădăcină aortică cu scor Z ≥7 peste 20 de ani sau ≥3 sub 20 de ani, asociat cu istoric familial de boală.
Pentru determinarea scorului sistemic, există programe specializate automate care îl calculează în funcţie de simptomatologia clinică (http://www.marfan.org/dx/score).
Diagnosticul diferenţial se face în funcţie de vârstă: sub 20 de ani, cu boli nespecifice ale ţesutului conjunctiv, iar peste 20 de ani, cu sindromul MASS (miopie, prolaps de valvă mitrală, dilataţie de rădăcină aortică, anevrism de aortă, vergeturi şi tulburări scheletale), prolapsul Fig. 3 – Talia înaltă şi modificarea toracelui la bolnavul cu sindrom Marfande valvă mitrală. De asemenea, mai trebuie diferenţiat de sd. Loeys-Dietz, sd. Shprintzen-Goldberg, sd. Ehlers-Danlos, sd. Beals (arahnodactilia congenitală contracturală), homocistinuria şi sd. Stickler.
Prognosticul bolii depinde în cea mai mare parte de gradul de afectare cardiacă. Cu toate acestea, majoritatea pacienţilor au o speranţă de viaţă crescută.
Tratament. Nu există tratament specific al bolii. Terapiile simptomatice, adjuvante, au rolul de a îmbunătăţi calitatea vieţii acestor pacienţi şi de a creşte speranţa de viaţă. Cel mai important lucru este monitorizarea stării de sănătate a aortei prin consultaţii de specialitate, ecocardiografii şi alte tehnici de depistare a modificărilor cardiovasculare. Dacă aorta este dilatată, este recomandat tratamentul pentru scăderea tensiunii arteriale. De asemenea, se recomandă evitarea eforturilor fizice intense care pot suprasolicita cordul. Uneori, intervenţiile chirurgicale la nivelul aortei pot fi salvatoare de vieţi. În cazul pacienţilor care prezintă deviaţii patologice ale coloanei vertebrale poate fi necesară intervenţia chirurgicală şi/sau fizioterapia. Problemele oculare trebuie tratate cât mai curând posibil. De asemenea, sunt recomandate tratamentul şi monitorizarea anomaliilor coloanei vertebrale, în special în adolescenţă. Femeile cu sindrom Marfan însărcinate necesită o supraveghere suplimentară din cauza suprasolicitării cardiace din perioada sarcinii. Complicaţiile includ progresia rapidă a dilatării aortice, disecţie şi ruptură aortică în timpul sarcinii, naşterii sau în perioada postpartum.
Monitorizarea şi tratamentul pacienţilor presupune colaborarea eficientă a unei echipe multidisciplinare formată din medicul de familie, pediatru, cardiolog, oftalmolog, genetician, chirurg ortoped, psiholog.
Complicaţii.Dintre posibilele complicaţii asociate sindromului Marfan, cele mai de temut sunt cele cardiace. Regurgitarea aortică, ruptura de valvă aortică, endocardita bacteriană, anevrismul disecant de aortă, insuficienţa cardiacă, prolapsul de valvă mitrală sunt cele mai frecvente afecţiuni ameninţătoare de viaţă.
Fig. 4 – Arahnodactilie (degete de păianjen) – bolnavul îşi poate înconjura încheietura mâinii cu degetele I şi II reunite, care chiar se depăşesc unul pe altul în timpul acestei acţiuniPersoanele cu sindrom Marfan trebuie să evite agenţii care stimulează sistemul cardiovascular, sporturile ce presupun contactul fizic direct, sportul de performanţă, exerciţiile de tip izometric şi să practice cu moderaţie exerciţii de tip aerobic.
Dacă afectarea cardiacă este diagnosticată precoce, corect monitorizată şi controlată terapeutic, aceşti pacienţi pot avea o viaţă cotidiană obişnuită.
Sfat genetic. 75% din pacienţi au un părinte afectat şi în 25% din cazuri afecţiunea apare secundar unei mutaţii de novo în ovul sau în spermatozoid, ambii părinţi fiind sănătoşi. Un individ afectat are un risc de 50% de a avea copii afectaţi, indiferent de sexul acestora. Dacă părinţii sunt sănătoşi şi au un copil afectat, riscul de a mai avea un alt copil afectat este mai mic de 50%, dar mai mare decât cel din populaţia generală, considerând posibilitatea unui mozaicism germinal (mai multe celule germinale afectate de mutaţie).
Testarea prenatală pentru sindromul Marfan, precum şi diagnosticul genetic preimplantator sunt posibile, dar asemenea cereri sunt foarte rare considerând faptul că această afecţiune nu este caracterizată de deficienţe intelectuale şi că astăzi există posibilităţi terapeutice care permit o durată de viaţă normală şi o calitate a vieţii apropiată de cea a persoanelor normale.
De altfel, percepţia publică a sindromului Marfan este una foarte bună, fiind cunoscuţi sportivi olimpici (Flo Hyman), dar şi muzicieni şi compozitori (Jonathan Larson, Niccolò Paganini, Serghei Rahmaninov, Robert Johnson şi Sir John Tavener) care au avut sau este posibil că au avut sindrom Marfan.
Grupuri de sprijin. La nivel naţional, în cadrul Centrului de boli rare NoRo din Zalău, se oferă sprijin psihomedical atât pacienţilor, cât şi familiilor acestora, prin întâlniri de grup. Pacienţi din toată ţara sunt monitorizaţi şi instruiţi pentru a-şi controla cât mai corect boala. La nivel internaţional, Fundaţia Marfan, www.marfan.org, este o platformă web care oferă sprijin şi informare pentru pacienţii cu această boală şi familiile lor în lupta împotriva bolii şi a tulburărilor conexe.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.