Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Sindromul cardio-hepatic

Viața Medicală
Conf. dr. Camelia Diaconu vineri, 6 noiembrie 2020
Viața Medicală
Dr. Gina Gheorghe vineri, 6 noiembrie 2020
Viața Medicală
Dr. Mădălina Ilie vineri, 6 noiembrie 2020

Insuficienţa cardiacă este o problemă de sănătate publică atât prin rata mare de mortalitate, cât și prin impactul social și economic pe care le implică. Insuficienţa cardiacă poate conduce la o serie de efecte negative asupra altor organe, precum rinichiul sau ficatul (1).

Vascularizaţia complexă a ficatului și activitatea metabolică crescută fac acest organ deosebit de vulnerabil la tulburările circulatorii (2). Severitatea și caracteristicile leziunilor hepatice depind de vasele implicate, dar și de mecanismul ce conduce la afectarea hepatică, respectiv congestie pasivă sau perfuzie diminuată (2). Se cunosc câteva forme de leziune hepatică vasculară, precum: sindromul Budd-Chiari, congestia hepatică secundară insuficienţei cardiace, ischemia și infarctul hepatic. Hepatopatia congestivă se referă la manifestările hepatice atribuite congestiei hepatice pasive, secundare insuficienţei cardiace drepte. În plus, congestia pasivă coexistă adesea cu debit cardiac scăzut și implicit hipoperfuzie hepatică, ceea ce contribuie suplimentar la apariţia și progresia leziunilor hepatice (2). Pe de altă parte, disfuncţia cardiacă poate apărea în evoluţia cirozei hepatice, interrelaţia cardio-hepatică fiind un domeniu de investigare activă (3).

        Datele existente în literatura de specialitate susţin faptul că există o legătură direct proporţionlă între anomaliile funcţiei hepatice și severitatea insuficienţei cardiace (1). Semnele clinice de congestie sistemică s-au dovedit a fi asociate cu colestază, iar semnele de hipoperfuzie cu citoliză hepatică (1).

DATE EPIDEMIOLOGICE

        Aproximativ 2% din populaţia ţărilor vestice suferă de insuficienţă cardiacă, prevalenţa acestei afecţiuni crescând cu vârsta (1). Astfel, dacă la vârsta de 40 de ani, prevalenţa insuficienţei cardiace este de aproximativ 1%, la categoria de vârstă peste 70 de ani poate depăși 10% (1). Povara insuficienţei cardiace este în creștere, pe de o parte cauzată de creșterea speranţei de viaţă a populaţiei, ameliorarea prognosticului pacienţilor cu boală coronariană acută sau cronică ori a celor cu hipertensiune arterială severă, iar pe de altă parte, de creșterea prevalenţei obezităţii și diabetului zaharat și implicit, de consecinţele acestora asupra cordului (1).

        Incidenţa hepatopatiei congestive variază între 15% și 65% la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă, fiind probabil mai mare la candidaţii pentru implantarea unui dispozitiv de asistare a ventriculului stâng (3). Pe de altă parte, prevalenţa disfuncţiei hepatice din insuficienţa cardiacă acută este de 20-30% (3).

ETIOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

        Printre afecţiunile ce pot conduce la insuficienţă cardiacă dreaptă și, secundar, la congestie hepatică se numără: pericardita constrictivă, stenoza mitrală, regurgitarea tricuspidiană, cordul pulmonar sau cardiomiopatiile (2). Regurgitarea tricuspidiană, în particular, se poate asocia cu congestie hepatică severă din cauza transmiterii presiunii ventriculare drepte direct la nivelul sistemului venos hepatic (2). De asemenea, congestia pasivă și disfuncţia hepatică sunt frecvente la pacienţii cu boli cardiace congenitale (2).

        Din punct de vedere fiziopatologic, principalul mecanism implicat în apariţia leziunilor hepatice la pacienţii cu insuficienţă cardiacă este congestia hepatică pasivă (3). Absenţa valvelor la nivelul venelor hepatice permite transmiterea presiunii crescute de la nivelul venei cave inferioare la nivelul patului sinusoidal hepatic, cu congestie centrolobulară, dilataţie sinusoidală și fibroză perivenulară (3). Modificările majore apar la nivelul zonei 3 a acinului Rappaport (Figură), care înconjoară vena centrală, cu respectarea regiunii periportale (3,4).

ars medici 2_1
Lobulul hepatic (CB=canalicul biliar, AH=arteriolă hepatică, VP=vena portă, VC=vena centrală, H=cordoane de hepatocite)

Necroza celulelor hepatice centrolobulare se poate extinde la nivelul zonelor periferice, cu depunerea ulterioară de ţesut conjunctiv și apariţie de punţi fibroase, ce conduc, în final, la ciroză (3,4).

        Un alt mecanism fiziopatologic implicat în apariţia injuriei hepatice la pacienţii cu afectare cardiacă este ischemia de reperfuzie (3). În această situaţie, leziunile hepatocelulare sunt cauzate de hipoxia indusă de hipoperfuzie, care este paradoxal exacerbată după restaurarea procesului de oxigenare celulară (3). Injuria hepatică de reperfuzie asociată insuficienţei cardiace se caracterizează prin activarea precoce a celulelor Kupffer, activare tardivă a celulelor polimorfonucleare, acumulare intracelulară de calciu, stres oxidativ, leziuni mitocondriale și perturbarea microcirculaţiei hepatice. Leziunea histopatologică este necroza de coagulare centrolobulară, în zona 3, ce se poate extinde la hepatocitele din vecinătate (3).

        În cazul congestiei cronice, hepatocitele reușesc să compenseze afectarea fluxului sangvin prin creșterea extragerii de oxigen. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută însă acest mecanism compensator este epuizat, ceea ce conduce la hipoxie hepatocelulară și necroză (3).

        În concluzie, mecanismele fiziopatologice de bază implicate în apariţia injuriei hepatice la pacienţii cu afecţiuni cardiace sunt: creșterea presiunii venoase hepatice, scăderea fluxului sangvin hepatic și scăderea saturaţiei arteriale în oxigen (3).

        Pe de altă parte, afectarea hepatică poate conduce, la rândul său, la leziuni cardiace. Astfel, aproximativ 50% dintre pacienţii cu ciroză hepatică dezvoltă cardiopatie, caracterizată prin: disfuncţie sistolică, afectarea relaxării diastolice (raport E/A <1, prelungirea timpului de decelerare >200 ms), prelungirea timpului de relaxare izovolumetrică >80 ms și modificări electrofiziologice precum prelungirea intervalului QT (5). Cardiopatia cirotică a fost atribuită unei stări proinflamatorii din ciroza hepatică, ce conduce la creșterea apoptozei cardiomiocitelor și modificarea subtipului lanţului greu al miozinei de la izoforma a la izoforma b, mai ușoară (5). Din cauza reducerii progresive a funcţiei de epurare hepatică, acumularea unor produși toxici determină modificări circulatorii precum dilatare arterială și circulaţie hiperdinamică. Pe măsură ce insuficienţa hepatică progresează, rezerva sistolică cardiacă se epuizează. Astfel, cordul nu mai este capabil să menţină un debit cardiac adecvat, volumul circulator efectiv scăzând progresiv (6,7).

TABLOUL CLINIC

        Pacienţii cu congestie hepatică sunt de obicei asimptomatici, uneori congestia hepatică putând fi sugerată doar de modificări ale testelor hepatice efectuate cu ocazia unei evaluări de rutină (2).

        Unul dintre cele mai frecvente semne întâlnite în cazul pacienţilor cu sindrom cardio-hepatic simptomatic este icterul. Acest semn clinic poate fi interpretat eronat ca și consecinţă a obstrucţiei biliare. Pacienţii cu decompensare cardiacă acută pot prezenta pe lângă icter și o creștere semnificativă a aminotransferazelor serice, simulând astfel o hepatită acută virală (2).

        Alte semne întâlnite la pacienţii cu sindrom cardio-hepatic pot fi: reflux hepato-jugular, hepatomegalie, disconfort la nivelul hipocondrului drept din cauza extensiei capsulei hepatice sau ascită (2).

        În literatura de specialitate au fost raportate câteva cazuri de insuficienţă cardiacă congestivă care au evoluat cu insuficienţă hepatică acută, comă și chiar deces (8-10). În majoritatea acestor cazuri, mecanismul fiziopatologic a fost însă ischemia hepatică secundară stării de șoc, mai degrabă decât congestia pasivă (2,8-10).

        În stadiile finale de insuficienţă cardiacă biventriculară specifică cardiopatiilor sau regurgitare tricuspidiană severă este dificil de diferenţiat afectarea hepatică secundară insuficienţei cardiace de boala hepatică cronică sau ciroza hepatică. Un semn sugestiv de regurgitare tricuspidiană poate fi reprezentat de pulsaţiile sistolice la hivelul hipocondrului drept sau epigastrului (semnul Hartzer). Pierderea acestor pulsaţii sugerează evoluţia către ciroză cardiacă (2,3).

DIAGNOSTIC PARACLINIC

        Cele mai comune modificări biochimice întâlnite la pacienţii cu sindrom cardio-hepatic sunt creșterile moderate ale bilirubinei plasmatice, modificări întâlnite la aproximativ 70% dintre acești pacienţi (2). Nivelul seric al bilirubinei totale nu depășește de obicei 3 mg/dL, predominând fracţia neconjugată (2,11). Pacienţii cu insuficinţă cardiacă dreaptă acută pot prezenta, însă, niveluri foarte mari ale bilirubinei serice (2). Nivelul bilirubinei plasmatice totale s-a dovedit a fi marker de morbi-mortalitate, putând fi, de asemenea, corelat cu presiunea din atriul drept, dar nu și cu debitul cardiac (2,11).

        Alţi markeri hepatici sunt de obicei doar ușor crescuţi. Nivelul seric al fosfatazei alcaline poate fi normal sau doar ușor ridicat, chiar și în prezenţa icterului, aspect ce contribuie la diferenţierea icterului datorat congestiei hepatice de icterul secundar obstrucţiei biliare. O categorie specială este reprezentată de pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică severă, care pot prezenta niveluri mai crescute ale fosfatazei alcaline (12,13).

        La aproximativ o treime dintre pacienţii cu sindrom cardio-hepatic nivelurile aminotransferazelor serice pot depăși de 2-3 ori limita superioară a normalului (14). Scăderea debitului cardiac și ischemia hepatică asociată pot conduce, însă, la creșteri suplimentare ale aminotransferazelor, nivelurile serice corelându-se cu extensia necrozei zonei 3 observată la biopsia hepatică (14). Creșteri ale aminotransferazelor serice de peste 50 de ori limita superioară a normalului pot fi observate la pacienţi cu hipotensiune arterială secundară insuficienţei cardiace (14).

        Valoarea albuminei serice poate fi scăzută la aproximativ 30-50% dintre pacienţii cu sindrom cardio-hepatic, dar rareori este mai mică de 2,5 g/dL (2,15). Gradul hipoalbuminemiei nu se corelează cu modificările histopatologice de la nivelul ficatului, dar este un predictor independent de deces la pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută sau cronică (15). Hipoalbuminemia este cauzată cel mai probabil de malnutriţie și gastroenteropatie cu pierdere de proteine prin creșterea presiunii limfatice intestinale (2).

        Timpul de protrombină poate fi, de asemenea, modificat în rândul acestor pacienţi. Datorită corectării parţiale după administrarea de vitamină K, această modificare biologică s-a pus atât pe seama afectării sintezei hepatice a factorilor de coagulare II, V, VII, IX și X, cât și a altor defecte de coagulare, precum coagularea intravasculară diseminată (2).

        Uneori, nivelurile serice ale amoniacului pot fi crescute și, mai rar, acești pacienţi pot prezenta encefalopatie hepatică, fără alte dovezi de disfuncţie hepatică (2).

        Pe de altă parte, la pacienţii cu afectare hepatică și insuficienţă cardiacă este necesară și excluderea altor cauze de injurie hepatică, precum: obstrucţie biliară, hepatită virală acută sau cronică, boli hepatice infiltrative, utilizarea unor medicamente hepatotoxice etc.

        Un nivel crescut al NT-proBNP poate contribui la diferenţierea ascitei de cauză cardiacă de ascita secundară cirozei hepatice. Astfel, un studiu a arătat că un nivel seric al BNP >364 pg/mL a avut o sensibilitate de aproximativ 98% pentru identificarea etiologiei cardiace a ascitei, în timp ce un nivel BNP <182 pg/mL poate exclude ascita de cauză cardiacă (16). În cazul pacienţilor cu ascită este necesară, de asemenea, efectuarea de paracenteză diagnostică și examen biochimic, citologic și bacteriologic al lichidului. La pacienţii cu congestie hepatică de cauză cardiacă acest lichid este bogat în proteine, concentraţia proteinelor în lichidul de ascită fiind, de obicei, peste 2,5 g/dL, iar raportul albumină ser/ascită ≥1,1 (2).

        Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, este necesară completarea investigaţiilor paraclinice cu teste imagistice precum ecografie abdominală cu examen Doppler vascular pentru identificarea modificărilor de la nivelul ficatului, dar și ecocardiografie și electrocardiogramă pentru evidenţierea modificărilor patologice cardiace. Ultrasonografia abdominală poate pune în evidenţă dilatarea venei cave inferioare și a venelor hepatice, opacifiere venoasă hepatică retrogradă la scurt timp după injectarea substanţei de contrast și intensificare heterogenă a semnalului hepatic din cauza stazei hepatice (2). În cazurile de congestie hepatică cronică se poate observa fibroză extensivă, modificare patologică ce poate fi evidenţiată prin elastografie (2).

        Alte investigaţii paraclinice care pot fi utile sunt rezonanţa magnetică nucleară abdominală sau biopsia hepatică. Modificările histopatologice evidenţiate prin biopsie hepatică în rândul pacienţilor cu sindrom cardio-hepatic sunt atrofie, necroză, sau ambele leziuni patologice, de obicei în treimea centrală a lobulului hepatic, cel mai proeminent în imediata vecinătate a venei centrale (3).

MANAGEMENT TERAPEUTIC

        Managementul terapeutic al pacienţilor cu hepatopatie congestivă de cauză cardiacă implică, în principal, tratamentul bolii cardiace de bază. Congestia hepatică și semnele clinice pe care le implică, precum icter și ascită, pot răspunde spectaculos la tratamentul diuretic (2). Este necesară însă monitorizarea diurezei, deoarece diureza excesivă poate conduce la reducerea suplimentară a perfuziei hepatice și, secundar, exacerbarea necrozei de la nivelul zonei 3 a lobulului hepatic (2). De asemenea, este foarte importantă menţinerea ritmului și, implicit, a debitului cardiac.

        Pe de altă parte, o atenţie deosebită trebuie acordată anticoagulării cu anticoagulante tip antivitamină K, din cauza coagulopatiei întâlnite în rândul acestor pacienţi, dar și evitării medicamentelor hepatotoxice (2).

EVOLUŢIE ȘI PROGNOSTIC

        Evoluţia și prognosticul pacienţilor cu sindrom cardio-hepatic sunt dictate, în principal, de severitatea bolii cardiace de bază. Boala hepatică în general contribuie într-o mai mică măsură la morbiditatea și mortalitatea acestor pacienţi (2). Cu toate acestea, la pacienţii internaţi pentru insuficienţă cardiacă acută, creșterea aminotransferazelor serice în ziua a 3-a de spitalizare și reducerea nivelului seric al albuminei în ziua a patra de spitalizare s-au dovedit a fi asociate cu prognostic nefavorabil după șase luni de evoluţie (17).

        Modificările histologice induse de congestia hepatică pot fi reversibile dacă se intervine terapeutic într-o fază precoce. Persistenţa acestor modificări pe o durată de mai multe luni sau ani poate conduce, însă, la ciroză cardiacă (2).

        Prognosticul cirozei cardiace s-a dovedit a fi mai bun comparativ cu cel al cirozei din bolile hepatice cronice. Astfel, pacienţii cu ciroză cardiacă dezvoltă mai rar varice esofagiene și hemoragie secundară (2). Cu toate acestea, fibroza hepatică avansată s-a asociat cu creșterea mortalităţii în rândul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă (18).

Bibliografie
1. Laribi S, Mebazaa A. Cardiohepatic syndrome: liver injury in decompensated heart failure. Current Heart Failure Reports 2014;11(3): 236–240
2. Friedman LS. Congestive hepatopathy. UpToDate 2020. https://www.uptodate.com/contents/congestive-hepatopathy? (Accesat pe 06.07.2020)
3. Xanthopoulos A, Starling RC, Kitai T, Triposkiadis F. Heart failure and liver disease: cardiohepatic interactions. JACC Heart Fail 2019;7(2):7:87
4. Koehne de Gonzalez AK, Lefkowitch JH. Heart disease and the liver: pathologic evaluation. Gastroenterol Clin North Am 2017;46(2):421–35
5. Wiese S, Hove JD, Bendtsen F, Moller S. Cirrhotic cardiomyopathy: pathogenesis and clinical relevance. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11(3):177–86
6. Moller S, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. J Hepatol 2018;69(4):958–60
7. Sampaio F, Pimenta J. Left ventricular function assessment in cirrhosis: current methods and future directions. World J Gasteroenterol 2016;22(1):112–25
8. Moussavian SN, Dincsoy HP, Goodman S, et al. Severe hyperbilirubinemia and coma in chronic congestive heart failure. Dig Dis Sci 1982;27(2):175-80
9. Kisloff B, Schaffer G. Fulminant hepatic failure secondary to congestive heart failure. Am J Dig Dis 1976;21(10):895-900
10. Nouel O, Henrion J, Bernuau J, et al. Fulminant hepatic failure due to transient circulatory failure in patients with chronic heart disease. Dig Dis Sci 1980;25(1):49-52
11. Allen LA, Felker GM, Pocock S, et al. Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure: data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity
(CHARM) program. Eur J Heart Fail 2009; 11(2):170-7
12. Poelzl G, Ess M, Mussner-Seeber C, et al. Liver dysfunction in chronic heart failure: prevalence, characteristics and prognostic significance. Eur J Clin Invest 2012;42(2):153-63
13. Correale M, Tarantino N, Petrucci R, et al. Liver disease and heart failure: Back and forth. Eur J Intern Med 2018;48:25-34
14. Denis C, De Kerguennec C, Bernuau J, et al. Acute hypoxic hepatitis (‚liver shock’): still a frequently overlooked cardiological diagnosis. Eur J Heart Fail 2004;6(5):561-5
15. Samsky MD, Patel CB, DeWald TA, et al. Cardiohepatic interactions in heart failure: an overview and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2013;61(24):2397-2405
16. Farias AQ, Silvestre OM, Garcia-Tsao G, et al. Serum B-type natriuretic peptide in the initial workup of patients with new onset ascites: a diagnostic accuracy study. Hepatology 2014;59(3):1043-51
17. Biegus J, Hillege HL, Postmus D, et al. Abnormal liver function tests in acute heart failure: relationship with clinical characteristics and outcome in the PROTECT study. Eur J Heart Fail 2016;18(7):830-9
18. Deo SV, Al-Kindi SG, Altarabsheh SE, et al. Model for end-stage liver disease excluding international normalized ratio (MELD-XI) score predicts heart transplant outcomes: Evidence from the registry of the United Network for Organ Sharing. J Heart Lung Transplant 2016;35(2):222-7

Etichete: insuficiență cardiacă sindrom cardio-hepatic congestie tratament


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.