Sindromul
antifosfolipidic este o afecţiune autoimună, caracterizată clinic prin apariţia
de tromboze (venoase, arteriale şi microvasculare) şi/sau complicaţii în sarcină,
iar paraclinic prin prezenţa persistentă a anticorpilor antifosfolipidici în
plasmă. Trombozele venoase la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic se
localizează cu predilecţie la nivelul venelor profunde ale membrelor
inferioare, însă orice segment al sistemului venos poate fi afectat, inclusiv
venele superficiale, renale, mezenterice, intracraniene etc. Trombozele
arteriale apar mai ales la nivelul arterelor cerebrale, conducând la ischemii
cerebrale tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale. Infarctul miocardic
este mai rar, deşi există posibilitatea ca ischemia miocardică subclinică să
fie subdiagnosticată. Deşi legătura etiopatogenică dintre anticorpii
antifosfolipidici şi tromboză este clară, sindromul antifosfolipidic are numai
o contribuţie minoră la morbiditatea prin tromboembolism venos şi AVC.
Trombozele microvasculare sunt mai rare în sindromul antifosfolipidic, însă se
pot manifesta sub forma sindromului antifosfolipidic catastrofal, potenţial
letal. În acest sindrom se produce o insuficienţă multiplă de organ, care
interesează plămânii, creierul, rinichii.
Istoric, anticorpii
antifosfolipidici au fost detectaţi fie sub forma anticoagulantului lupic, fie
ca anticorpi anticardiolipinici. Anticoagulantul lupic este un fenomen in vitro în care apare prelungirea
timpului de coagulare fosfolipid-dependent, care nu este cauzată de un
inhibitor specific al unui factor al coagulării. S-a crezut că fenomenul
anticoagulantului lupic este urmarea autoanticorpilor antifosfolipide anionice
care interferează cu complexele tenazei şi protrombinazei, iar testarea
anticorpilor anticardiolipinici ar fi o metodă alternativă de a detecta aceşti
anticorpi ipotetici. Totuşi, în anii 1990 a devenit clar că aceste teste nu
detectau anticorpii antifosfolipide anionice, ci antiproteine de legare a
fosfolipidelor. Testarea ELISA a anticorpilor anticardiolipinici detectează anticorpii
anti-β2-glicoproteina I (β2GPI), iar testul anticoagulantului lupic este
sensibil la anticorpii ant-β2GPI, dar şi la anticorpii la protrombină.
Sindromul
antifosfolipidic este denumit secundar dacă este asociat unei boli autoimune,
precum lupusul eritematos sistemic sau artrita reumatoidă. Criteriile de
diagnostic pentru sindromul antifosfolipidic sunt rezumate în tabelul de mai
sus (Miyakis şi colab., 2006).
În plus faţă de
tromboza şi morbiditatea din sarcină, sindromul antifosfolipidic se poate
asocia cu alte manifestări clinice, deşi niciuna nu este specifică acestui
sindrom: trombocitopenie, valvulopatii, livedo
reticularis/racemosa, nefropatii.
Din punct de vedere
fiziopatologic, au fost propuse multiple mecanisme pentru trombozele din sindromul
antifosfolipidic, cum ar fi expresia crescută a factorului tisular la nivelul
monocitelor şi celulelor endoteliale, interferenţa cu proteina C, inhibarea
fibrinolizei şi a legării anexinei V de fosfolipide. Mai recent, atenţia a fost
concentrată asupra anti-β2GPI. Complexele anticorpi-β2GPI se leagă de o
varietate de receptori din diferite celule (celule endoteliale, trombocite,
monocite, trofoblaşti) şi pot declanşa răspunsuri inflamatorii. La gravide,
complicaţiile care apar pot fi urmarea trombozelor din circulaţia placentară,
deşi există şi alte posibile mecanisme care pot explica tendinţa precoce spre
avort spontan. Anticorpii antifosfolipidici par să aibă un efect direct asupra
trofoblaştilor, existând date care arată activarea complementului la gravidele
cu avorturi spontane. Aceste observaţii pot explica aparenta eficacitate a
heparinei la aceste gravide, întrucât ea exercită efecte benefice asupra
trofoblaştilor in vitro şi inhibă
activarea complementului în sindromul antifosfolipidic experimental.
Anticoagulantul lupic
este cel mai predictiv test pentru tromboză, prezenţa anticorpilor
anticardiolipinici de tip IgG sau a anti-β2GPI de tip IgG la cei cu
anticoagulant lupic pozitiv crescând specificitatea. Nu există date care să susţină
că testarea anticorpilor IgM la pacienţii cu tromboză ar aduce informaţii utile
suplimentare. Testele trebuie repetate după un interval de 12 săptămâni, pentru
a demonstra persistenţa anticorpilor.
O întrebare importantă
pentru clinician este legată de categoria de pacienţi care trebuie testată
pentru anticorpii antifosfolipidici. Detectarea întâmplătoare a anticorpilor
antifosfolipidici este frecventă, de exemplu în studiul Leiden asupra
trombofiliei anticoagulantul lupic a fost prezent la 0,9% din subiecţii de control,
iar anti-β2GPI la 3-4% din lotul de control (de Groot et al., 2005). Chiar dacă
sunt persistenţi, anticorpii detectaţi incidental se pare că se asociază cu o
incidenţă scăzută a trombozei: într-un studiu, 6,5% din donorii de sânge au
fost găsiţi cu anticorpi anticardiolipinici de tip IgG, dar niciunul nu a
dezvoltat tromboză în intervalul de urmărire de 12 luni (Vila şi colab., 1994).
Totuşi, un studiu publicat mai recent a identificat 104 subiecţi triplu
pozitivi pentru anticoagulantul lupic, anticorpii anticardiolipinici şi anti-β2GPI,
care au fost urmăriţi timp de patru-cinci ani; dintre aceştia, la 25 de pacienţi
au apărut evenimente tromboembolice (Pengo şi colab., 2011). Aspirina nu
influenţează semnificativ incidenţa tromboembolismului, potrivit unui trial
randomizat pe 98 pacienţi cu anticorpi antifosfolipidici, însă fără manifestări
clinice, care au primit fie aspirină, fie placebo (Erkan şi colab., 2007).
La pacienţii cu
tromboză venoasă cu factor de risc evident şi tranzitor (de exemplu perioperator),
se recomandă tratament anticoagulant pe o durată finită de timp. În cazul
pacienţilor cu un eveniment trombotic neprovocat, se recomandă anticoagulare pe
termen lung (Kearon şi colab., 2008). În general, nu se recomandă testarea
anticorpilor antifosfolipidici la pacienţii cu tromboză venoasă secundară unui
factor tranzitor de risc, întrucât nu există suficiente date care să recomande
anticoagularea pe termen lung, chiar dacă pacienţii au anticorpi
antifosfolipidici pozitivi. Dacă se decide oprirea tratamentului anticoagulant
după o tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară fără factor declanşator
evident, se recomandă testarea anticorpilor antifosfolipidici, deoarece prezenţa
lor creşte riscul de recurenţă şi impune tratament anticoagulant de lungă durată.
Femeile cu avorturi spontane repetate trebuie testate
pentru anticorpi antifosfolipidici, de preferat între sarcini, întrucât starea
de graviditate poate influenţa rezultatele. Gravidele cu sindrom
antifosfolipidic trebuie să primească terapie antitrombotică, pentru reducerea
complicaţiilor. Un review publicat în
2005 (Empson şi colab.) a raportat că heparina nefracţionată în combinaţie cu o
doză mică de aspirină scade incidenţa avorturilor la femeile cu istoric de
avorturi repetate. Combinaţia dintre o heparină cu greutate moleculară mică şi
aspirină în doză mică se pare că nu conduce la scăderea incidenţei avorturilor
în comparaţie cu monoterapia cu aspirină (Laskin şi colab., 2009). Heparinele
cu greutate moleculară mică au înlocuit treptat heparina nefracţionată datorită
unui profil de siguranţă mai bun şi administrării în doză unică zilnică, în
ciuda lipsei datelor referitoare la o eficacitate superioară. Ghidurile
recomandă pentru femeile cu sindrom antifosfolipidic şi istoric de tromboză
tromboprofilaxie atât antepartum cât şi timp de şase săptămâni postpartum.
Femeile cu anticorpi antifosfolipidici persistenţi, fără tromboembolism venos
în antecedente şi fără alţi factori de risc, pot fi urmărite atent antepartum,
însă trebuie să primească heparine cu greutate moleculară mică timp de şapte
zile postpartum.