Rolul
instrumentației spinale în corectarea și fuziunea vertebrală
Corectarea
diformității coloanei vertebrale în scolioza congenitală poate fi făcută
parțial sau total. Corectarea parțială se poate face intraoperator, prin
excizia vertebrei, sau postoperator, prin fuziunea in situ,
hemiepifiziodeză convexă sau prin imobilizare în aparat gipsat. În curburile ce
depășesc 20 grade nu se poate asigura corectarea fără instrumentație spinală.
Inițiată în 1981 de Hall, instrumentația spinală a constituit, grație
progresului tehnic, un reviriment în folosirea unor implanturi din titan cu
dimensiuni mai mici, ce permit o evaluare postoperatorie completă.Dimensiunile
mici ale implanturilor permit eficiența instrumentației și la pacienții foarte
mici, chiar și sub 1 an. Corectarea totală a diformității depinde de gradul de
deformare și de complexitatea și anvergura operației.
Scoliozele
congenitale prin defect de formare, flexibile, și cu deformări moderate ale
trunchiului, se tratează prin implantarea unei instrumentații spinale urmate de
artrodeză posterioară.
Evaluarea
potențialelor evocate și aplicarea unei tehnici chirurgicale ireproșabile fac
ca rezultatele să fie sigure pentru formele ușoare și moderate. Abordul somatic
este recomandat la pacienții cu potențial de creștere foarte mare, cu
hemivertebre segmentate, cu hemivertebre asociate cu o bară longitudinală
controlaterală sau la pacienții care au hemivertebre segmentate, semi- sau
nesegmentate adiacente cu diformitate medie de 30–40°, dar care sunt rigide.
Abordul
diformităților medii poate fi făcut și prin toracoscopie anterioară, ce
urmărește discectomii cu grefare osoasă. Deformările severe, deși au un risc
major neurologic, pot fi operate prin osteotomii de coloană la nivelul apexului
curburilor, care corespunde de regulă fuziunii vertebrelor congenitale sau
barelor de segmentare. Riscul neurologic al acestor intervenții poate fi
însoțit și de riscul unor hemoragii masive.
Intervenția
operatorie impune expunerea circumferenţială a locului de osteotomie, care se
fixează în prealabil, pentru a evita secționarea coloanei. Osteotomia rahisului
se poate extinde la rezecția unei hemivertebre sau la rezecția segmentară a
două sau chiar trei vertebre, cu condiția de a păstra vascularizația măduvei
spinării. Adesea, la copii mari cu o rigiditate severă, corectarea impune
rezecția tipică a unei porțiuni din zona curburii maxime. Osteotomia coloanei
numai prin abord posterior prezintă un risc mult mai mare decât prin abordul
dublu.
Abordul
posterior este foarte dificil din punct de vedere tehnic și invariabil apar
pierderi masive de sânge. Dificultatea acestui abord constă în rețineri privind
manevrele ce se efectuează atunci când ne apropiem de porțiunea anterioară a
corpurilor vertebrale, de imposibilitatea controlării hemoragiei atunci când
aceasta este importantă și de riscul deplasării segmentelor de coloană la
nivelul osteotomiei. Aplicarea unui singur abord anterior poate fi ceva mai
eficient și poate impune osteotomii pe mai multe niveluri, dar instrumentarea
trebuie făcută exclusiv somatic.
Osteotomiile
de coloană trebuie să fie precedate de o planificare bazată pe evaluarea CT-3D,
astfel încât corectarea curburii să se realizeze prin scurtare, urmată de
compresie, pentru a evita elongarea măduvei. Evaluarea CT-3D expune
configurația spațială a coloanei, astfel încât limitele rezecției să nu fie
nici excesive și nici mai mici, pentru că sensibilitatea măduvei în aceste
cazuri nu permite alungirea.
Când
scolioza congenitală are un grad avansat de rotație vertebrală și se asociază
cu cifoză, abordul poate fi numai posterior, mai ales dacă scolioza are un grad
moderat, cu unghiul Cobb de 30–40°, și rigiditatea este severă. Dacă pacientul
are un unghi Cobb mai mare de 40° și curbura este rigidă, abordul dublu
anterior și posterior permite o corecție mai bună și poate fi stabilizat
posterior sau anterior și posterior. Noi realizăm rezecția vertebrală printr-un
abord original ce ne permite o zonă de rezecție largă, corespunzătoare pentru
două, trei sau chiar patru vertebre. Instrumentația pe care o folosim este
exclusiv somatică (fig. 12).
Fig. 12 – Abordul anterior Burnei transtoracic retropleural: A. excizia hemivertebrei; B. rahisinteză somatică
Diferite
tipuri de implanturi spinale sunt actualmente utilizate pentru a corecta cât
mai mult diformitatea și a permite creșterea coloanei vertebrale, dar și
dezvoltarea cutiei toracice. Skaggs și colab. clasifică dispozitivele de
distractare și expandare toracică în sisteme pe bază de distractare, de
compresie și de ghidare controlată a creșterii.
Tijele
de creștere
Inițiatorul
tijelor de creștere a fost Harrington, în 1960; el considera că artrodeza
vertebrală trebuie făcută după vârsta de 10 ani și că pacienții cu vârstă mai
mică ar trebui tratați fără a se recurge la fuziune.
Promotorul
acestei metode este Akbarnia, care a îmbunătățit dispozitivul de distractare
folosind tandem connectors – două tije cu conectori de distractare prin
care a reușit să reducă unghiul Cobb de la 82° la 38° (în cadrul scoliozelor cu
debut precoce) și a asigurat o creștere în lungime a coloanei de 1,2 cm/an.
Stadiul
actual al utilizării tijelor de creștere nu permite efectuarea unor măsurători
finale. Se poate însă afirma că utilizarea lor duce la reducerea unghiului Cobb
și la lipsa fuziunii.
Tijele
de creștere au devenit instrumente cu indicație expresă în scoliozele
congenitale cu curburi largi în care discurile intervertebrale situate deasupra
și dedesubtul focarului malformativ sau apexului scoliotic sunt normale și
permit flexia și extensia segmentelor supra- și subiacente. Indicația lor a
devenit mai evidentă datorită faptului că pacienții sub vârsta de 5 ani operați
prin artrodeză precoce la nivel toracic prezentau o reducere importantă a
funcției pulmonare culminând în evoluție cu insuficiența respiratorie.
Noțiuni
privind fiziopatologia, creșterea și dezvoltarea coloanei vertebrale și a
viscerelor toracice arată că înălțimea și volumul vertebrei, până la 5 ani,
este de 70% în raport cu cea a adultului. Ca atare, scolioza congenitală este
însoțită de scăderea înălțimii trunchiului și în consecință și a taliei.
Efectuarea artrodezei la acești copii duce la reducerea și mai accentuată a
înălțimii trunchiului și a volumului toracic.
Actualmente
fuziunea spinală la copii sub vârsta de 10 ani, așa cum credea Harrington, este
contraindicată.
Tijele
de creștere sunt plasate subfascial sau intermuscular și sunt conectate
proximal și distal cu ajutorul unor șuruburi sau cârlige și distractate la
interval de șase luni. Plasarea tijelor pe patul lamelar trebuie evitată pentru
a nu induce artrodeză posterioară. Șuruburile pediculare trebuie utilizate cu
precauție în partea toracică superioară în cazul pacienților de vârste foarte
mici. Dacă totuși se impune utilizarea lor, atunci trebuie aplicate cel puțin
patru, pentru a disipa tensiunea prezentă local.
Folosirea
tijelor de creștere trebuie să fie precedată preoperator de un studiu CT‑3D
care să orienteze chirurgul privind locul de amplasare a modulelor proximale și
distale. Acest studiu trebuie să precizeze că segmentele vertebrale situate
supra- și subiacent sunt normale și permit creșterea și compensarea curburii
rigide. Dacă modificările punctelor stabilite ca puncte de inserție a modulelor
prezintă malformații ce nu permit plasarea acestora și dacă sunt prezente și
sinostoze congenitale ale coastelor, se poate recurge la plasarea VEPTR.
Instrumentarea
actuală cu tije de elongație „în domino“ bazată pe distractare are efect
limitat în scolioza congenitală și se utilizează mai frecvent în scoliozele
idiopatice, infantile și juvenile. Acestea sunt convertite în instrumentare
posterioară în jurul vârstei de 10 ani. Există posibilitatea ca focarul
malformativ și arcul scurt de curbură să fie fixat cu ajutorul unor șuruburi
transpediculare, iar proximal și distal de zona acestui arc să se folosească
șuruburi care să nu fixeze cele două tije și să constituie un sistem de ghidare
a creșterii.
Tracțiunea-extensie
Când
deformările scoliozelor congenitale sunt rigide și nu pot fi corectate prin
tracțiunile standard enumerate, se recurge la tracțiunea-extensie a coloanei
vertebrale.
Indicația
tracțiunii poate fi stabilită și în cazurile în care pacientul prezintă leziuni
neurologice ce însoțesc scolioza congenitală. Ea este aplicabilă ca o tracțiune
gravitațională. Pacientul stă la pat sau merge într-un scaun cu rotile sau
aparat de mers. Tracțiunea asigură reducerea parțială a curburii înaintea
operației prin greutăți plasate gravitațional și poate reduce curbura până la
70% fără să apară deficite neurologice permanente. Apariția unui deficit
neurologic în timpul tracțiunii impune scăderea greutății de tracțiune sau
chiar suprimarea acesteia.
Utilizarea
VEPTR
Vertical
Expandable Prosthetic Titanium Rib (VEPTR) este un dispozitiv care asigură
corectarea lentă și progresivă a curburii și expansiunea toracelui printr-o
toracotomie de expansiune. Metoda a fost introdusă de Campbell în anul 1998.
Indicația
de elecție este reprezentată de scoliozele congenitale cu sinostoze costale și
torace îngust ce duce la creșterea deficitară a parenchimului pulmonar și care
poate evolua fără tratament spre sindromul de insuficiență. Pentru a evalua
dezvoltarea pulmonului, sunt necesare testele funcționale pulmonare și volumul
pulmonar. Copii care nu pot colabora pentru realizarea testului funcțional
pulmonar sunt supuși scanării CT-3D pentru a obține aceste date. Această
evaluare se poate efectua și postoperator pentru a testa gradul de expansiune
al parenchimului după expandarea toracelui. Volumul toracic și, respectiv,
dezvoltarea pulmonului au un anumit ritm de creștere. Până la 10 ani ritmul
este maxim, iar volumul toracic are o capacitate de 50% din volumul total al
unui adult. De aceea, artrodeza sub vârsta de 10 ani, are un efect nefavorabil
nu numai asupra înălțimii coloanei, dar și asupra dezvoltării toracelui.
Mărirea de volum a toracelui poate fi făcută prin implantarea unui dispozitiv
VEPTR, fixat de la o coastă la alta, tip coastă-coastă, sau cel mai frecvent
vertebră-coastă. Atunci când diformitatea este situată lombar și bazinul este
oblic se poate folosi sistemul coastă-aripă iliacă.
Toracoplastia
de expansiune constă în secționarea axială a platoșei formate din sinostoza mai
multor coaste urmată de distractarea intraoperatorie și menținerea distractării
cu ajutorul VEPTR.
Este
foarte important pentru chirurgul practician să cunoască contraindicațiile
aplicării VEPTR, pentru a evita deteriorarea montajului și inutilitatea unei
intervenții de cost crescut. Aplicarea VEPTR-ului este contraindicată în
urmatoarele situații: rezistența osoasă scăzută și prezența unor coaste
hipoplazice la nivelul locului de implantare, imposibilitatea acoperirii
implantului datorită părților moi insuficiente și stenoza de canal rahidian
(proeminențe osoase intracanalare). În cazul proeminenței osoase intracanalare
și a diastematomeliei, aplicarea VEPTR se face după excizia acestor posibile
spine iritative ce pot declanșa, după aplicare, stenoza de canal rahidian. În
cazuistica noastră am întâlnit un pacient cu protruzia a două coaste (XI, XII)
în canalul medular, care au fost extirpate înainte de tratament.
Alte
contraindicații de implantare a VEPTR sunt sfârșitul perioadei de creștere,
vârsta mai mică de 6 luni, idiosincrazia la componentele implantului sau
infecțiile locale.
Tehnica
implantării VEPTR constă în efectuarea a două incizii: una dispusă pe partea
concavă a scoliozei, interscapulovertebral, și o a doua incizie paravertebral
lombar, tot pe partea concavă a scoliozei. Aceste două incizii se folosesc în
cazul implantării unui VEPTR coastă-vertebră, fiind montajul cel mai frecvent
utilizat. Modulul de implantare proximal se plasează pe coastă după secționarea
mușchilor latissimus dorsi și dințat. Modulul distal se plasează pe lama vertebrală,
pe ultima vertebră distală a curburii după decolarea musculaturii
paravertebrale supraiacente și apoi se realizează toracoplastia. Aceasta se
poate realiza prin osteotomie, liza sinostozei sau expandarea patului costal ce
permite creșterea parțială a volumului toracic (fig. 13). Această
manevră se efectuează cu precauție, pentru a evita ruperea pleurei. Fisurarea
pleurei impune drenajul Beclaire.
Fig. 13 – Tehnica de implantare a VEPTR
După
intervenția operatorie, drenajele se suprimă la două-trei zile și pacienții
sunt externați între a cincea și a șaptea zi. La șase luni, se repetă procesul
de distractare printr-o incizie minimă centrată pe modulul de distractare.
Prin
această metodă, unghiul Cobb se diminuează semnificativ (cu 60%), iar
capacitatea vitală pulmonară rămâne în majoritatea cazurilor constantă și
rareori prezintă o creștere. Invariabil, coloana crește în lungime și volumul
hemitoracelui se mărește fără a fi asociat cu creșterea volumului pulmonar
funcțional.
Rezultatele
actuale ne îndreptățesc să afirmăm că tratamentul este benefic, mai ales în
cazurile în care scolioza se asociază cu deformări ale peretelui toracic.
La
nevoie, sistemul se poate repoziționa sau se poate converti. De regulă în
scoliozele congenitale, convertirea pentru o redresare clinică acceptabilă și
evitarea unor complicații grave ce pot merge până la secțiunea totală
traumatică a măduvei, se recurge la rezecția segmentară limitată (o vertebră)
sau extinsă (două-trei vertebre) și sinteză somatică și/sau transpediculară. La
sfârșitul perioadei de creștere, corectarea diformității restante scoliotice se
face prin conversia instrumentării VEPTR la rahisinteză posterioară și/sau
anterioară prin osteotomie sau rezecție segmentară de coloană. Complicațiile ce
pot apărea în cazul utilizării unui implant VEPTR sunt reprezentate de:
dislocarea sau migrarea modulelor, perforația tegumentară, dislocarea cu
elevația scapulei, infecția, paralizia de plex brahial sau leziunea medulară
(de excepție).
Noi
am folosit instrumentarea VEPTR tip vertebră-vertebră într-un caz care se preta
la o astfel de dispunere, la un pacient în vârstă de 1 an și 10 luni care în
extremitatea proximală a curburii, pe partea concavă, prezenta agenezia
coastelor I–IV.
Fig. 14 – Două dispozitive VEPTR, unul coastă-vertebră și altul coastă-bazin, pentru expandare toracică și corecție simultană a curburii scoliotice
Toracoplastia
efectuată odată cu implantarea VEPTR este așadar indicată pentru a face
posibilă corectarea concomitentă a expansiunii pulmonare, precum și tratarea
leziunilor asociate ale peretelui toracic. Pentru a asigura o redresare
eficientă a toracelui prin toracoplastie se pot folosi chiar mai multe VEPTR (fig.
14).
Implanturi
de ghidare a creșterii
Tijele
de creștere și VEPTR necesită, la intervale regulate, intervenții minim
invazive pentru distractare. Utilizarea implanturilor de ghidare a creșterii
(Shilla sau Luque modificat) prezintă avantajul efectuării unei intervenții de
corecție in situ și orientarea creșterii proximal și distal de zona apicală a
curburii, care se artrodezează. Se aplică șuruburi transpediculare sau cabluri
sublaminare care să permită culisarea tijă-șurub.
Implanturile
de ghidare a creșterii sunt indicate în scoliozele cu debut precoce, scoliozele
neuromusculare și sindromice la copii cu vârsta mai mică de 10 ani. În clinica
noastră a fost operată o pacientă în vârstă de 2 ani și 7 luni cu dublă
scolioză congenitală determinată de două hemivertebre dispuse alternant
bilateral. Rahisul prezenta patru vertebre supranumerare, dintre care două
hemivertebre, una toracală segmentată și alta lombară semisegmentată. Celelalte
vertebre supranumerare erau normale, fiind dispuse în pozițiile T14 și T15.
Intervenția operatorie s-a efectuat prin abord posterior și a constat în
rezecția ambelor hemivertebre și aplicarea unui implant de ghidare a creșterii
cu artrodezarea celor două apexuri ale dublei scolioze și a vertebrelor
supranumerare T14 și T15. Corecția curburilor scoliotice s-a efectuat in
situ(fig. 15).
Fig. 15 – A. Dublă scolioză congenitală cu prezența a două vertebre normale supranumerare și a două hemivertebre supranumerare dispuse alternant bilateral; B. Aspect postoperator după excizia prin abord posterior a celor două hemivertebre și aplicarea unui implant spinal de ghidare a creșterii
Complicații
În
timpul intervenției trebuie asigurate toate măsurile pentru evitarea
complicațiilor ce pot fi severe și pot compromite rezultatele intervenției
chirurgicale.
Cele
mai frecvente complicații ce pot apărea sunt: pneumotoraxul, hemotoraxul și
atelectazia pulmonară. Complicația de temut, cu riscuri grave în ceea ce
privește capacitatea fizică a pacientului, statica și locomoția, este dată de
afectarea neurologică.
Complicațiile
pot fi mielice (pareze, paralizii, incontinență urinară și de materii fecale),
viscerale (pulmonare, cardiace), vasculare (vase mari și canal toracic),
musculare și nervoase periferice.
În
principiu, succesul intervenției operatorii în scoliozele congenitale, este
apreciat după 72 de ore postoperator.
Strategie
și principii în tratamentul scoliozelor congenitale
Scoliozele
congenitale au un program terapeutic diferit de cel al scoliozelor idiopatice
ale adolescentului. Criteriile terapeutice diferă semnificativ de cele ale
scoliozei idiopatice. Esențială, în privința abordării uneia dintre metodele
terapeutice, este diferența dintre potențialul de creștere al părții concave a
curburii în raport cu cea convexă. Gradul curburii și potențialul de evoluție
sunt elementele fundamentale pe care chirurgul trebuie să le aibă în vedere.
Defectele de segmentare dau, în general, severitate curburii; dacă defectul de
segmentare se asociază cu două-trei hemivertebre cuneiforme, segmentate,
potențialul de evoluție poate fi maxim și apar curburi remarcabile încă din
perioada de nou-născut sau copil mic (fig. 16).
Fig. 16 – Prezența a trei hemivertebre segmentate, dintre care două adiacente, induce dezechilibrul bazinului, iar ritmul de deformare a coloanei vertebrale este unul accelerat
Trebuie
remarcat faptul că o curbură severă, de tip crankshaft, prezentă la copii mari,
adolescenți sau adulți, nu are posibilitatea unei corecții la fel ca scolioza
idiopatică, unde se poate obține o corecție de 50–60%.
În
scolioza congenitală, corectarea acestor curburi impune o intervenție
laborioasă, osteotomie sau rezecție segmentară, cu riscuri neurologice mult mai
mari și cu un succes care nu depășește după unele statistici 20% din cazuri.
Strategic,
orice chirurg practician trebuie să știe că planificarea preoperatorie pentru
un copil cu scolioză congenitală trebuie să depisteze imagistic prezența sau
absența diastematomieliei și a siringomieliei. De asemenea, trebuie avut în
vedere faptul că tratamentul chirurgical are ca scop, în primul rând, să
prevină progresia diformității.
Notă autor:
Bibliografie
29. Ouellet J. Surgical technique: modern Luqué trolley, a self-growing rod technique. Clin Orthop Relat Res. 2011 May;469(5):1356-67
30. Gavriliu S et al. Diastematomyelia in congenital scoliosis: a report of two cases. Eur Spine J. 2014 May;23 Suppl 2:262-6
31. Peng X et al. Hemivertebra resection and scoliosis correction by a unilateral posterior approach using single rod and pedicle screw instrumentation in children under 5 years of age. J Pediatr Orthop B. 2011 Nov;20(6):397-403
32. Hell AK et al. The vertical expandable prosthetic titanium rib implant for the treatment of thoracic insufficiency syndrome associated with congenital and neuromuscular scoliosis in young children. J Pediatr Orthop B. 2005 Jul;14(4):287-93
33. Betz RR et al. Mortality and life-threatening events after vertical expandable prosthetic titanium rib surgery in children with hypoplastic chest wall deformity. J Pediatr Orthop. 2008 Dec;28(8):850-3
34. Ramirez N et al. Vertical expandable prosthetic titanium rib as treatment of thoracic insufficiency syndrome in spondylocostal dysplasia. J Pediatr Orthop. 2010 Sep;30(6):521-6
35. Matsumoto M et al. Updates on surgical treatments for pediatric scoliosis. J Orthop Sci. 2014 Jan;19(1):6-14
36. Campbell RM Jr. VEPTR: past experience and the future of VEPTR principles. Eur Spine J. 2013 Mar;22 Suppl 2:S106-17
37. Chhabra A et al. Perioperative concerns in pediatric patients u10/1/2013ndergoing different types of scoliosis correction surgery: A retrospective observational study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013 Jul;29(3):323-7
38. Mo F et al. Hemivertebra excision for congenital scoliosis. Semin Spine Surg. 2012(24):169-73
39. Qureshi MA et al. Staged corrective surgery for complex congenital scoliosis and split cord malformation. Eur Spine J. 2009 Sep;18(9):1249-54
40. Akbarnia BA et al. Dual growing rod technique for the treatment of progressive early-onset scoliosis: a multicenter study. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Sep 1;30(17 Suppl):S46-57
41. Samdani AF et al. The usefulness of VEPTR in the older child with complex spine and chest deformity. Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar;468(3):700-4
42. McCarthy RE et al. Shilla growing rods in a caprine animal model: a pilot study. Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar;468(3):705-10
43. Ghiță RA et al. Burnei-Gavriliu classification of congenital scoliosis. J Med Life. 2015 Apr-Jun;8(2):239-44.
44. Gavriliu TS et al. Burnei’s anterior transthoracic retropleural approach of the thoracic spine: a new operative technique in the treatment of spinal disorders. J Med Life. 2015 Apr-Jun;8(2):160-5
45. Burnei G et al. Congenital lordoscoliosis and stenosis of the external ostium of the foraminal canal induced by a nonsegmented transversal bony bar associated to rachischisis and meningocele. Spine J. 2015 Oct 1;15(10):e27-9
46. Burnei G et al. L3-L5 teratological spondylolysis with diastematomyelia and L4 radicular syndrome followed by spondyloschisis without myelomeningocele due to somatoarcuate shifting.Spine J. 2015 Jan 1;15(1):202-4. doi: 10.1016/j.spinee.2014.09.006. Epub 2014 Sep 28.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
