Numărul persoanelor diagnosticate cu cancer este într-o continuă
creștere. În SUA, numărul lor s-a triplat din 1971 până în 2001, crescând cu
aproximativ 2% pe an (1). În 2012, erau 13,7 milioane de americani cu istoric
de cancer, frecvența cumulată a supraviețuirii mai mari de cinci ani fiind de
aproximativ 60%. Dintre aceștia, majoritatea pacienților bărbați fuseseră
diagnosticați cu cancer de prostată, iar majoritatea femeilor cu cancer de sân
(43%, respectiv 41%). Aceste localizări au fost urmate, ca frecvență: la
bărbați – colon și rect (9%), melanom și vezică urinară (fiecare cu 7%), limfom
non-Hodgkin și cancer testicular (fiecare cu 4%), rinichi, bronhopulmonar,
cancer din sfera ORL și leucemie (fiecare cu 3%). La femei, ca frecvență
urmează cancerul de corp uterin și cel de colon și rect (fiecare cu 8%),
melanomul (7%), cancerul de tiroidă (6%), limfomul non-Hodgkin (4%), cancerul
de col uterin, plămân, ovar (3% fiecare) sau vezică urinară (2%) (2).
Dintre supraviețuitori, femeile sunt majoritare, datorită
faptului că în cazul lor cele mai frecvente sunt cancerele de sân și de col
uterin, care apar la o vârstă mai tânără și pot fi depistate într-o fază mai
incipientă și tratate cu mai mult succes. Pe de altă parte, la bărbați, mulți
dintre cei care au o supraviețuire mai bună au fost diagnosticați cu cancer de
prostată, mai frecvent vârstnicii, aceștia având o speranță de viață redusă la
momentul diagnosticării (3).
La unii dintre pacienții diagnosticați și tratați pentru un prim
cancer, poate să apară a doua neoplazie. Conform unui studiu care a centralizat
cazurile de cancere primitive secundare diagnosticate între 1987 și 2009 în
statul Rhode Island, numărul acestora s-a dublat în perioada de observație,
atât la femei, cât și la bărbați, ajungând la 20,7%, respectiv 20,3%. Patru
tipuri de cancer sunt responsabile de peste jumătate din cazurile diagnosticate
(bronhopulmonar, colorectal, sân și prostată). Intervalul mediu între primul și
al doilea cancer a fost de 6,5 ani pentru bărbați și 4,8 ani pentru femei (4).
O metaanaliză a rezultatelor publicate din 2005 până în 2011 a raportat o
prevalență a celui de-al doilea cancer primitiv de 6,6–9%, deci riscul unui
supraviețuitor al cancerului, comparativ cu populația generală, este crescut cu
cel puțin 20%. La pacienții pediatrici, riscul este de trei până la șase ori
mai mare decât în populația generală. Incidența celui de-al doilea neoplasm
depinde de prognosticul primei tumori: la 15 ani de la diagnosticul unei tumori
cu prognostic prost (ca neoplasmul de pancreas sau cel gastric), incidența
celui de-al doilea cancer este mai mică de 5%, însă pentru cancerul colorectal
sau tiroidian incidența ajunge la 15% la 25 de ani de la diagnostic (5).
Mecanismele cauzatoare ale celui de-al doilea cancer includ
factori genetici, de mediu, efecte ale tratamentului sau combinații ale acestor
trei mecanisme. Cauzele genetice sunt căutate în general la persoanele
diagnosticate la o vârstă mai mică de 55 de ani. Evaluarea unui milion de
subiecți din Utah a concluzionat că rudele de gradul întâi ale persoanelor cu
cancer au avut un risc mai mare de a dezvolta patologia oncologică la o vârstă
mai tânără decât grupul de control. Amintim aici sindromul Lynch, precum și
cancerul ereditar de sân și ovar legat de mutația genelor BRCA1 și BRCA2 (6). Factori
de mediu ca expunerea la radiația ultravioletă sau radiații ionizante,
infecția HPV și consumul de toxice sunt implicați în carcinogeneză în cazul mai
multor neoplazii. Un studiu pe 21.371 de pacienți cu cancer în sfera ORL a
arătat că rata dezvoltării a unui al doilea cancer a fost de 3,7% pe an, riscul
de a dezvolta un nou cancer oral sau esofagian a fost de 20 de ori mai mare
decât în populația generală, iar un cancer pulmonar sau de faringe este de
patru până la șapte ori mai probabil. Riscul de a dezvolta al doilea cancer a
fost atribuit expunerii cumulative la alcool și tutun (7). Tratamentul
pentru primul cancer ca factor de risc pentru a doilea este studiat mai
ales pentru chimioterapie si radioterapie. O categorie aparte ar putea include
imunosupresia, transplantul tot mai frecvent de organe sau țesuturi, terapia
țintită sau manipularea genetică. Examinarea retrospectivă a unei cohorte de
6.171 de pacienți cu limfom non-Hodgkin a evidențiat dezvoltarea unei a doua
neoplazii în aproximativ 20% din cazuri, acestea continuând să fie la risc până
la una-două decade după diagnostic (8). Radioterapia adjuvantă crește riscul
unei noi neoplazii în cazul copiilor, nu însă și la adulți (5).
Deși tratamentul cancerului este similar unei săbii cu două
tăișuri, trebuie reținut că beneficiile tratamentului depășesc cu mult, în
majoritatea cazurilor, riscul dezvoltării unui nou cancer. Este important de
subliniat și faptul că neoplasmele metacrone nu sunt neapărat cauzate de
tratamentul administrat anterior, ci pot de asemenea reflecta efectul
factorilor etiologici intricați, expunerilor la factori de mediu,
caracteristicilor gazdei sau combinații între acestea (1). În plus, factorii de
risc se pot cumula – fumatul, de exemplu, multiplică riscul oricărui agent
alchilant asociat sau radioterapiei asociate în cazul cancerului pulmonar.
Trebuie amintit și fenomenul de field cancerisation,
acesta explicând apariția unui nou cancer în același organ sau în apropierea
lui. Acest lucru se întâmplă probabil din cauză că întreg organul, uneori și
țesuturile din jur au fost expuse la aceiași agenți cancerigeni care au dus la
apariția primei neoplazii.
Cancerele primitive multiple pot fi împărțite în două categorii:
sincrone (când apar în același timp sau la o distanță mai mică de două luni)
sau metacrone. Pentru diagnosticul carcinoamelor primitive multiple,
neoplasmele trebuie să fie distincte și anatomic separate. Un neoplasm primar
multicentric este diagnosticat atunci când mucoasa este displazică în
vecinătate. Apoi, trebuie excluse metastazele sau recidiva; trebuie să treacă
trei ani de la diagnosticul inițial sau neoplasmul trebuie să fie separat de
cel puțin 2 cm de epiteliu normal. Numeroși factori pot determina progresia
spre o tumoră nouă, de aceea neoplasmul trebuie corect evaluat și urmărit.
Progresia unui câmp premalign în carcinom invaziv poate dura o perioadă de
aproximativ 67–96 de luni (9).
Cancerele sincrone și metacrone mai frecvente sunt limfoide,
hematologice, de sân, osoase, melanomul, cancerul tiroidian și sarcoamele.
Marginile de rezecție și ariile iradiate în cursul radioterapiei sunt zone la
risc. Tumorile secundare chimioterapiei se dezvoltă de obicei la locul de
contact (mucoasa aero-digestivă), la sediul de absorbție (tractul
gastrointestinal), în organul metabolizant (ficat) sau excretor (rinichi,
ficat). Aceste tumori sunt de obicei de dimensiuni mai reduse, mai agresive,
mai puțin nodale dar mai frecvent cu metastaze sistemice. Sunt mai rezistente
la terapie probabil din cauza expansiunii unor clone rezistente, a activării
unor gene de chimio-/radiorezistență, a sistemului imun compromis și a
statusului fizic precar al pacientului (10).
Cunoașterea factorilor de risc pentru dezvoltarea unei noi
neoplazii și a probabilității ca aceasta să se producă poate îmbunătăți
urmărirea pacienților în vederea depistării precoce (screening pentru cancer
colorectal metacron, excluderea malignităților secundare la pacienți cu GIST
sau screening mamar pentru pacientele tinere cu istoric de cancer tiroidian)
(5).