Newsflash
Ars Medici

Sabia lui Damocles: cancerele primitive multiple

de Dr. Monica-Emilia CHIRILĂ - mai 31 2016
Sabia lui Damocles: cancerele primitive multiple
     Numărul persoanelor diagnosticate cu cancer este într-o continuă creștere. În SUA, numărul lor s-a triplat din 1971 până în 2001, crescând cu aproximativ 2% pe an (1). În 2012, erau 13,7 milioane de americani cu istoric de cancer, frecvența cumulată a supraviețuirii mai mari de cinci ani fiind de aproximativ 60%. Dintre aceștia, majoritatea pacienților bărbați fuseseră diagnosticați cu cancer de prostată, iar majoritatea femeilor cu cancer de sân (43%, respectiv 41%). Aceste localizări au fost urmate, ca frecvență: la bărbați – colon și rect (9%), melanom și vezică urinară (fiecare cu 7%), limfom non-Hodgkin și cancer testicular (fiecare cu 4%), rinichi, bronhopulmonar, cancer din sfera ORL și leucemie (fiecare cu 3%). La femei, ca frecvență urmează cancerul de corp uterin și cel de colon și rect (fiecare cu 8%), melanomul (7%), cancerul de tiroidă (6%), limfomul non-Hodgkin (4%), cancerul de col uterin, plămân, ovar (3% fiecare) sau vezică urinară (2%) (2).
     Dintre supraviețuitori, femeile sunt majoritare, datorită faptului că în cazul lor cele mai frecvente sunt cancerele de sân și de col uterin, care apar la o vârstă mai tânără și pot fi depistate într-o fază mai incipientă și tratate cu mai mult succes. Pe de altă parte, la bărbați, mulți dintre cei care au o supraviețuire mai bună au fost diagnosticați cu cancer de prostată, mai frecvent vârstnicii, aceștia având o speranță de viață redusă la momentul diagnosticării (3).
     La unii dintre pacienții diagnosticați și tratați pentru un prim cancer, poate să apară a doua neoplazie. Conform unui studiu care a centralizat cazurile de cancere primitive secundare diagnosticate între 1987 și 2009 în statul Rhode Island, numărul acestora s-a dublat în perioada de observație, atât la femei, cât și la bărbați, ajungând la 20,7%, respectiv 20,3%. Patru tipuri de cancer sunt responsabile de peste jumătate din cazurile diagnosticate (bronhopulmonar, colorectal, sân și prostată). Intervalul mediu între primul și al doilea cancer a fost de 6,5 ani pentru bărbați și 4,8 ani pentru femei (4). O metaanaliză a rezultatelor publicate din 2005 până în 2011 a raportat o prevalență a celui de-al doilea cancer primitiv de 6,6–9%, deci riscul unui supraviețuitor al cancerului, comparativ cu populația generală, este crescut cu cel puțin 20%. La pacienții pediatrici, riscul este de trei până la șase ori mai mare decât în populația generală. Incidența celui de-al doilea neoplasm depinde de prognosticul primei tumori: la 15 ani de la diagnosticul unei tumori cu prognostic prost (ca neoplasmul de pancreas sau cel gastric), incidența celui de-al doilea cancer este mai mică de 5%, însă pentru cancerul colorectal sau tiroidian incidența ajunge la 15% la 25 de ani de la diagnostic (5).
     Mecanismele cauzatoare ale celui de-al doilea cancer includ factori genetici, de mediu, efecte ale tratamentului sau combinații ale acestor trei mecanisme. Cauzele genetice sunt căutate în general la persoanele diagnosticate la o vârstă mai mică de 55 de ani. Evaluarea unui milion de subiecți din Utah a concluzionat că rudele de gradul întâi ale persoanelor cu cancer au avut un risc mai mare de a dezvolta patologia oncologică la o vârstă mai tânără decât grupul de control. Amintim aici sindromul Lynch, precum și cancerul ereditar de sân și ovar legat de mutația genelor BRCA1 și BRCA2 (6). Factori de mediu ca expunerea la radiația ultravioletă sau radiații ionizante, infecția HPV și consumul de toxice sunt implicați în carcinogeneză în cazul mai multor neoplazii. Un studiu pe 21.371 de pacienți cu cancer în sfera ORL a arătat că rata dezvoltării a unui al doilea cancer a fost de 3,7% pe an, riscul de a dezvolta un nou cancer oral sau esofagian a fost de 20 de ori mai mare decât în populația generală, iar un cancer pulmonar sau de faringe este de patru până la șapte ori mai probabil. Riscul de a dezvolta al doilea cancer a fost atribuit expunerii cumulative la alcool și tutun (7). Tratamentul pentru primul cancer ca factor de risc pentru a doilea este studiat mai ales pentru chimioterapie si radioterapie. O categorie aparte ar putea include imunosupresia, transplantul tot mai frecvent de organe sau țesuturi, terapia țintită sau manipularea genetică. Examinarea retrospectivă a unei cohorte de 6.171 de pacienți cu limfom non-Hodgkin a evidențiat dezvoltarea unei a doua neoplazii în aproximativ 20% din cazuri, acestea continuând să fie la risc până la una-două decade după diagnostic (8). Radioterapia adjuvantă crește riscul unei noi neoplazii în cazul copiilor, nu însă și la adulți (5).
     Deși tratamentul cancerului este similar unei săbii cu două tăișuri, trebuie reținut că beneficiile tratamentului depășesc cu mult, în majoritatea cazurilor, riscul dezvoltării unui nou cancer. Este important de subliniat și faptul că neoplasmele metacrone nu sunt neapărat cauzate de tratamentul administrat anterior, ci pot de asemenea reflecta efectul factorilor etiologici intricați, expunerilor la factori de mediu, caracteristicilor gazdei sau combinații între acestea (1). În plus, factorii de risc se pot cumula – fumatul, de exemplu, multiplică riscul oricărui agent alchilant asociat sau radioterapiei asociate în cazul cancerului pulmonar.
     Trebuie amintit și fenomenul de field cancerisation, acesta explicând apariția unui nou cancer în același organ sau în apropierea lui. Acest lucru se întâmplă probabil din cauză că întreg organul, uneori și țesuturile din jur au fost expuse la aceiași agenți cancerigeni care au dus la apariția primei neoplazii.
     Cancerele primitive multiple pot fi împărțite în două categorii: sincrone (când apar în același timp sau la o distanță mai mică de două luni) sau metacrone. Pentru diagnosticul carcinoamelor primitive multiple, neoplasmele trebuie să fie distincte și anatomic separate. Un neoplasm primar multicentric este diagnosticat atunci când mucoasa este displazică în vecinătate. Apoi, trebuie excluse metastazele sau recidiva; trebuie să treacă trei ani de la diagnosticul inițial sau neoplasmul trebuie să fie separat de cel puțin 2 cm de epiteliu normal. Numeroși factori pot determina progresia spre o tumoră nouă, de aceea neoplasmul trebuie corect evaluat și urmărit. Progresia unui câmp premalign în carcinom invaziv poate dura o perioadă de aproximativ 67–96 de luni (9).
     Cancerele sincrone și metacrone mai frecvente sunt limfoide, hematologice, de sân, osoase, melanomul, cancerul tiroidian și sarcoamele. Marginile de rezecție și ariile iradiate în cursul radioterapiei sunt zone la risc. Tumorile secundare chimioterapiei se dezvoltă de obicei la locul de contact (mucoasa aero-digestivă), la sediul de absorbție (tractul gastrointestinal), în organul metabolizant (ficat) sau excretor (rinichi, ficat). Aceste tumori sunt de obicei de dimensiuni mai reduse, mai agresive, mai puțin nodale dar mai frecvent cu metastaze sistemice. Sunt mai rezistente la terapie probabil din cauza expansiunii unor clone rezistente, a activării unor gene de chimio-/radiorezistență, a sistemului imun compromis și a statusului fizic precar al pacientului (10).
     Cunoașterea factorilor de risc pentru dezvoltarea unei noi neoplazii și a proba­bilității ca aceasta să se producă poate îmbunătăți urmă­rirea pacienților în vederea depistării precoce (screening pentru cancer colorectal metacron, excluderea malignităților secundare la pacienți cu GIST sau screening mamar pentru pacientele tinere cu istoric de cancer tiroidian) (5).

Notă autor:

1. Travis LB. The epidemiology of second primary cancers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Nov;15(11):2020-6

2. American Cancer Society. Cancer Treatment and Survivorship Facts & Figures 2012-2013. ACS, Atlanta, 2012

3. Centers for Disease Control and Prevention. Cancer Prevention and Control. cdc.gov

4. Glicksman AS, Fulton JP. Metachronous cancer. R I Med J (2013). 2013 Apr 1;96(4):41-4

5. Grundmann RT, Meyer F. Second primary malignancy among cancer survivors - epidemiology, prognosis and clinical relevance [Article in German]. Zentralbl Chir. 2012 Dec;137(6):565-74

6. Goldgar DE et al. Systematic population-based assessment of cancer risk in first-degree relatives of cancer probands. J Natl Cancer Inst. 1994 Nov 2;86(21):1600-8

7. Day GL, Blot WJ. Second primary tumors in patients with oral cancer. Cancer. 1992 Jul 1;70(1):14-9

8. Travis LB et al. Second cancers among long-term survivors of non-Hodgkin’s lymphoma. J Natl Cancer Inst. 1993 Dec 1;85(23):1932-7

9. Mohan M, Jagannathan N. Oral field cancerization: an update on current concepts. Oncol Rev. 2014 Jun 30;8(1):244

10. Mehdi I et al. Synchronous and metachronous malignant tumours expect the unexpected. J Pak Med Assoc. 2010 Nov;60(11):905-9

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe