Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Ruptură traumatică de pancreas

Viața Medicală
Dr. Vasile DARABAN joi, 12 aprilie 2012
Viața Medicală
Ioan CIOBANCA joi, 12 aprilie 2012
Viața Medicală
Dr. Ştefan ANGELESCU joi, 12 aprilie 2012

   Ruptura pancreasului se produce rar în cadrul traumatismelor abdominale (10% din cazuri), fiind în schimb de o gravitate extremă. Prin rata complicaţiilor sale majore (hemoragii, fistule şi pseudochisturi), ea se situează cauzal la 30–40%, iar mortalitatea variază între 15 şi 25%. Aproape orice leziune pancreatică este grevată de apariţia sui-generis a complicaţiei sale de temut – pancreatita acută. Vindecarea leziunilor şi evitarea aspectelor de nedorit depinde de timpul scurs între producerea leziunii şi prezentarea bolnavului într-un serviciu competent de chirurgie.

 

   Prezentarea cazului. Bolnav de 36 de ani, sex masculin, din mediul rural, este adus de familie, în cursul nopţii, la serviciul UPU al spitalului nostru, pentru dureri abdominale difuze apărute în urma unui traumatism sportiv petrecut cu 56 de ore în urmă. Soţia pacientului afirmă că acesta a susţinut impactul căderii pe abdomenul său a unei porţi de fotbal. Bărbatul refuză prezentarea imediată la medic timp de 56 de ore, în care durerile abdominale se intensifică, apare intoleranţa alimentară, starea generală se alterează progresiv, cu tendinţă la colaps.
   Clinic: bărbat de 66 kg, 170 cm înălţime, constituţie fizică robustă, de profesie zidar. Este fumător înrăit şi consumator cronic de alcool. Tegumentele sunt palide, transpirate şi reci, însă TA = 150/110 mm Hg (din cauza hipercatecola­minemiei date de durere), puls 98/min, contractură musculară abdominală generalizată. Radiografia abdominală pe gol descrie imagini hidroaerice la nivelul flancului stâng, stomacul destins, plin cu secreţii, aerocolie. Ecografia abdominală relevă ficat cu ecostructură neomogenă, discontinuităţi liniare hipoecogene la nivelul lobului hepatic stâng (posibil ruptură). Pancreasul – imagine ecografică normală; splină difuz conturată; lichid liber cu conţinut transsonic, impur, în cavitatea peritoneală. Examenul de laborator arată o leucocitoză de 11.470/mmc, Hb 16,11 g, Ht 47,5% (valori ce sugerează hemocon­centraţia). Coagulograma este normală.
   Coroborând elementele obţinute în urgenţă, chirurgul stabileşte diagnosticul: Hemoperitoneu; Contuzie abdominală; BPOC. Fără a pierde vremea, se mobilizează echipa de gardă şi bolnavul este adus în blocul operator.
   Intervenţia chirurgicală este efectuată în anestezie generală, cu ventilaţie mecanică. Riscul anestezic 4 E-ASA stabilit a impus o inducţie blândă şi o bună relaxare. În paralel, a fost recoltată o probă de sânge pentru determinarea grupei sanguine şi a Rh-ului, iar 400 ml de sânge au fost încălziţi la termostat şi administraţi intraoperator. După laparatomia xifo-ombilicală, din abdomen se revarsă lichid hemoragic vechi (cca 750 ml). Colecţia este evacuată. Subhepatic (lob stâng) se decelează o zonă de necroză, cu bursa omentală deschisă prin leziunea traumatică, ruptură pancreatică verticală transcorporală, cu dilacerarea zonelor tisular-glan­dulare din jur. Aici se găsesc zone multiple de necroză a marginilor rupturii pancreatice, cu lichid opalescent-purulent care se extinde la rădăcina mezocolonului (v. imaginile alăturate). Se practică debridarea zonelor devitalizate, decolarea unghiului duodeno-jejunal, lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale şi al lojei pancreatice, sutura peretelui abdominal în straturi anatomice. Bolnavul a fost trezit farmacologic pe masa de operaţie şi transportat în secţia de terapie intensivă, pentru continuarea îngrijirilor.
  Pe lângă planul de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, schema de tratament a inclus antibiotice în dublă asociaţie (ceftriaxonă 3 g/zi şi gentamicină 160 mg/zi), analgezie majoră cu petidină, combinaţie de alfa-betablocante la patru ore i.v., cortizonice (dexametazonă), hepatoprotec­toare, antitoxice (piridoxină şi acid aspartic) şi anticoa­gulante (nadroparină). Monitorizarea parametrilor vitali a continuat încă 48 de ore.
   Reevaluat la patru ore postoperator, am decelat amilazemie de 436 U/l (N: 15–125), amilazurie 4.744 U/l (N: 30–250), bilirubina totală 2,5 mg/dl, directă 1,57 mg/dl, leucocitoză 10.420. S-au prelevat probe din lichidul exteriorizat prin tuburile de dren al lojei pancreatice şi am aflat o concentraţie a amilazelor de 5.454 U/l, care a crescut a doua zi la 42.051 U/l. În paralel, nivelul amilazelor serice a scăzut la 125 U/l (evoluţie bună). Drenajul tuburilor plasate în marea cavitate abdominală a fost de 110 ml la 24 de ore la o diureză de 2.300 ml/24 ore, relevând o bună hidratare.
   Diagnosticul la 24 de ore a fost: Ruptură şi dilacerare traumatică a corpului pancreasului; Pancreatită necrotică; Hemoperitoneu cu şoc hipovolemic.
   Reevaluarea tardivă a probelor biologice, la patru zile postoperator, a notat doar o uşoară creştere a amilazei serice (238 U/l), augmentarea acesteia în lichidul de dren din loja pancreatică (96.749 U/l) şi scăderea celei urinare (1.219 U/l). TGP a urcat reactiv la 64 U/l (N: 5–45), iar numărul de leucocite a urcat uşor la 11.380/mmc, asociat limfopeniei şi neutrofiliei. Nivelul seric al amilazelor a revenit în ziua a cincea la valoarea de 176 U/l, după care a început să scadă lent, progresiv. În contrast cu stagnarea relativă a tabloului biochimic, starea generală a bolnavului s-a ameliorat vizibil, tranzitul intestinal restabilit permiţând reluarea alimentaţiei orale. Aici merită să amintim faptul că, la momentul ingestiei de alimente, deversarea sucului pancreatic pe tubul de dren a fost maximală (aproape ca în experimentele lui Pavlov). În a şaptea zi postoperator, pacientul a fost mutat pe secţia de chirurgie, stabil cardio-hemodinamic şi respirator, afebril, pasaj intestinal permisiv, alimentaţie orală lichidiană tolerată. Volumul secreţiilor din loja pancreatică a diminuat zilnic până la 20–50 ml în ziua 21, în paralel cu refacerea stării generale în urma unui regim alimentar corespunzător.

 
   Discuţii. Situată în marea grupă a contuziilor abdominale, ruptura de pancreas are două con­secinţe majore imediate: hemoragia internă şi peritonita. Henri Mondor sintetiza prima grijă în traumatismele abdominale, anume să nu scape atenţiei o leziune severă: „Moartea poate surveni în câteva minute prin şoc şi ruptura vaselor mari, cauzând o hemoragie internă în câteva ore, sau în două-trei zile, prin peritonită generalizată“. În cazul de faţă, ruptura pancreasului s-a produs prin mecanism direct, agentul vulnerant acţionând perpendicular pe suprafaţa peretelui abdominal. Energia cinetică de izbire s-a asociat cu cea a loviturii sprijinite, strivind pancreasul pe planul osos al coloanei vertebrale subiacente.
   Anamneza bolnavului nu a fost posibilă din cauza stării de şoc peritoneal şi a inhibiţiei psihice extreme, ca atare aparţinătorii au furnizat detaliile. Examenul clinic s-a complicat în aceleaşi condiţii. Reechi­librarea stării generale profund alterate s-a făcut în paralel cu intervenţia chirurgicală. S-au reliefat din start contractura musculară gene­ralizată, ileusul paralitic, abolirea excursiilor respiratorii abdomino-parietale, silenţiul auscultator – cele patru elemente încadrându-se în tabloul complicaţiei peritonitice în evoluţie.
   Pancreasul rămâne organul care se refuză cel mai mult diagnosticului. Localizarea profundă, extrema mobilitate şi toleranţă la compresiune fac imposibil examenul chirurgical, îngreunat aici de contractura abdominală.
   La acest capitol, deosebim: leziunile primare, produse prin secţionarea incompletă sau completă a organului (verticale, localizate în regiunea corporală, în stânga coloanei vertebrale, linia de ruptură putând avea orice direcţie) de leziunile secundare, care ţin de dezvoltarea pancreatitei acute necrotico-hemo­ragice. Pe acest fond se supraadaugă supuraţia locală şi erodarea vaselor pancreatice sau ale coledocului terminal. Necroza limitată poate determina fistulă pancreatică sau un pseudochist posttraumatic.
   Contuzia severă – prin ea însăşi ori prin leziunile asociate – determină repede semne de hemoragie intraperitoneală sau/şi peritonită. Este de dorit evitarea contaminării focarului contuziv, ca şi asigurarea unei hemostaze atente.
   Factorii care atrag atenţia asupra leziunii pancreatice sunt hematomul retroperitoneal, al rădăcinii mezocolonului sau al mezenterului, scurgerea sângelui din bursa omentală sau aspectul echimotic al marelui epiploon. Petele verzi juxtapancreatice sau cele de citosteatonecroză sunt elemente valoroase în adoptarea atitudinii chirurgicale corecte. Acesta va respecta regula celor 3 R, formulată de Ballinger: recunoaşterea diag­nosticului, reanimarea şi repararea chirurgicală prin laparotomie de urgenţă.
   Starea iniţială de şoc cu colaps este determinată de formarea hematomului pancreatic, care irită terminaţiile plexului celiac şi declanşează cascada tulburărilor vasomotorii, întreţinută apoi de efectul kininelor plasmatice activate prin acţiunea enzimelor pancreatice, ajunse în torentul circulator. Această stare de colaps durează până la 12 ore, în funcţie de reactivitatea organismului. Uneori, intervalul liber poate ajunge la 24 de ore, timp în care starea generală se redresează şi tulburările vasomotorii cedează. În evoluţie, se instalează tabloul clinic arhicunoscut al pancreatitei acute posttraumatice asociate şocului primar.
   Odată formulat diagnosticul de ruptură de pancreas (sau chiar în lipsa acestuia, dar cu­noscând severitatea evoluţiei peritonitei gene­ralizate), se impune laparotomia de urgenţă, efectuată sub anestezie generală. Tratamentul medico-chirurgical complex are ca obiectiv controlul hemostazei, debridarea ţesuturilor pancreatice devitalizate, prevenirea infecţiei, drenajul adecvat al cavităţii peritoneale şi al lojei pancreatice, în paralel cu ideea de a conserva cât mai mult ţesut pancreatic funcţional. Tratamentul intensiv vizează reechilibrarea hidro-electrolitică, acido-bazică, nutritivă şi energetică, blocarea alfa-beta-simpatică, analgezia majoră cu derivate morfinice, combaterea edemului pancreatic, tratamentul susţinut al infecţiei, refacerea masei sanguine circulante. Pe lângă constantele cardio-circulatorii şi respiratorii, o atenţie specială se va acorda permeabilităţii tuburilor de dren, curbei febrile şi monitorizării posibilelor infecţii: numărul de leucocite, formula leucocitară, gradul de anemie, valorile amilazelor sanguine şi urinare.
 
   Concluzii. Ruptura pancreasului este rar întâlnită în sala de operaţie. Ea este mai mult o notă de curiozitate profesională a operatorului care lucrează cu acurateţe la inventarierea leziunilor post­traumatice. Surpriza descrisă a fost cu atât mai mare cu cât nimeni nu se aştepta la ea. Având un procentaj redus în statisticile consacrate pe plan mondial, ruptura posttraumatică de pancreas trebuie inclusă în paleta leziunilor abdominale organice posibile, mai ales când explorarea organelor expuse (splină, ficat, intestin) nu aduce elemente de diag­nostic. Altfel spus, ea trebuie (şi este) descoperită de către cel care o caută. Hemoperitoneul masiv, starea de şoc peritoneal, contractura musculară generalizată, trecutul lezional declarat al bolnavului sunt ele­mente-cheie în conturarea ideii şi formularea diagnosticului de ruptură traumatică de pancreas.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC