Ruptura
pancreasului se produce rar în cadrul traumatismelor abdominale (10% din
cazuri), fiind în schimb de o gravitate extremă. Prin rata complicaţiilor sale
majore (hemoragii, fistule şi pseudochisturi), ea se situează cauzal la 30–40%,
iar mortalitatea variază între 15 şi 25%. Aproape orice leziune pancreatică
este grevată de apariţia sui-generis a complicaţiei sale de temut – pancreatita
acută. Vindecarea leziunilor şi evitarea aspectelor de nedorit depinde de
timpul scurs între producerea leziunii şi prezentarea bolnavului într-un
serviciu competent de chirurgie.
Prezentarea cazului. Bolnav de 36 de
ani, sex masculin, din mediul rural, este adus de familie, în cursul nopţii, la
serviciul UPU al spitalului nostru, pentru dureri abdominale difuze apărute în
urma unui traumatism sportiv petrecut cu 56 de ore în urmă. Soţia pacientului
afirmă că acesta a susţinut impactul căderii pe abdomenul său a unei porţi de
fotbal. Bărbatul refuză prezentarea imediată la medic timp de 56 de ore, în
care durerile abdominale se intensifică, apare intoleranţa alimentară, starea
generală se alterează progresiv, cu tendinţă la colaps.
Clinic:
bărbat de 66 kg, 170 cm înălţime, constituţie fizică robustă, de profesie
zidar. Este fumător înrăit şi consumator cronic de alcool. Tegumentele sunt
palide, transpirate şi reci, însă TA = 150/110 mm Hg (din cauza hipercatecolaminemiei
date de durere), puls 98/min, contractură musculară abdominală generalizată.
Radiografia abdominală pe gol descrie imagini hidroaerice la nivelul flancului
stâng, stomacul destins, plin cu secreţii, aerocolie. Ecografia abdominală
relevă ficat cu ecostructură neomogenă, discontinuităţi liniare hipoecogene la
nivelul lobului hepatic stâng (posibil ruptură). Pancreasul – imagine ecografică
normală; splină difuz conturată; lichid liber cu conţinut transsonic, impur, în
cavitatea peritoneală. Examenul de laborator arată o leucocitoză de 11.470/mmc,
Hb 16,11 g, Ht 47,5% (valori ce sugerează hemoconcentraţia). Coagulograma este
normală.
Coroborând
elementele obţinute în urgenţă, chirurgul stabileşte diagnosticul: Hemoperitoneu;
Contuzie abdominală; BPOC. Fără a pierde vremea, se mobilizează echipa de gardă
şi bolnavul este adus în blocul operator.
Intervenţia
chirurgicală este efectuată în anestezie generală, cu ventilaţie mecanică.
Riscul anestezic 4 E-ASA stabilit a impus o inducţie blândă şi o bună relaxare.
În paralel, a fost recoltată o probă de sânge pentru determinarea grupei
sanguine şi a Rh-ului, iar 400 ml de sânge au fost încălziţi la termostat şi
administraţi intraoperator. După laparatomia xifo-ombilicală, din abdomen se
revarsă lichid hemoragic vechi (cca 750 ml). Colecţia este evacuată. Subhepatic
(lob stâng) se decelează o zonă de necroză, cu bursa omentală deschisă prin
leziunea traumatică, ruptură pancreatică verticală transcorporală, cu
dilacerarea zonelor tisular-glandulare din jur. Aici se găsesc zone multiple
de necroză a marginilor rupturii pancreatice, cu lichid opalescent-purulent
care se extinde la rădăcina mezocolonului (v.
imaginile alăturate). Se practică debridarea zonelor devitalizate,
decolarea unghiului duodeno-jejunal, lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale şi
al lojei pancreatice, sutura peretelui abdominal în straturi anatomice.
Bolnavul a fost trezit farmacologic pe masa de operaţie şi transportat în secţia
de terapie intensivă, pentru continuarea îngrijirilor.
Pe lângă
planul de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, schema de
tratament a inclus antibiotice în dublă asociaţie (ceftriaxonă 3 g/zi şi
gentamicină 160 mg/zi), analgezie majoră cu petidină, combinaţie de
alfa-betablocante la patru ore i.v.,
cortizonice (dexametazonă), hepatoprotectoare, antitoxice (piridoxină şi acid
aspartic) şi anticoagulante (nadroparină). Monitorizarea parametrilor vitali a
continuat încă 48 de ore.
Reevaluat
la patru ore postoperator, am decelat amilazemie de 436 U/l (N: 15–125),
amilazurie 4.744 U/l (N: 30–250), bilirubina totală 2,5 mg/dl, directă 1,57
mg/dl, leucocitoză 10.420. S-au prelevat probe din lichidul exteriorizat prin
tuburile de dren al lojei pancreatice şi am aflat o concentraţie a amilazelor
de 5.454 U/l, care a crescut a doua zi la 42.051 U/l. În paralel, nivelul
amilazelor serice a scăzut la 125 U/l (evoluţie bună). Drenajul tuburilor
plasate în marea cavitate abdominală a fost de 110 ml la 24 de ore la o diureză
de 2.300 ml/24 ore, relevând o bună hidratare.
Diagnosticul
la 24 de ore a fost: Ruptură şi dilacerare traumatică a corpului pancreasului;
Pancreatită necrotică; Hemoperitoneu cu şoc hipovolemic.
Reevaluarea
tardivă a probelor biologice, la patru zile postoperator, a notat doar o uşoară
creştere a amilazei serice (238 U/l), augmentarea acesteia în lichidul de dren
din loja pancreatică (96.749 U/l) şi scăderea celei urinare (1.219 U/l). TGP a
urcat reactiv la 64 U/l (N: 5–45), iar numărul de leucocite a urcat uşor la
11.380/mmc, asociat limfopeniei şi neutrofiliei. Nivelul seric al amilazelor a
revenit în ziua a cincea la valoarea de 176 U/l, după care a început să scadă
lent, progresiv. În contrast cu stagnarea relativă a tabloului biochimic,
starea generală a bolnavului s-a ameliorat vizibil, tranzitul intestinal
restabilit permiţând reluarea alimentaţiei orale. Aici merită să amintim faptul
că, la momentul ingestiei de alimente, deversarea sucului pancreatic pe tubul
de dren a fost maximală (aproape ca în experimentele lui Pavlov). În a şaptea
zi postoperator, pacientul a
fost mutat pe secţia de chirurgie, stabil
cardio-hemodinamic şi respirator, afebril, pasaj intestinal permisiv, alimentaţie
orală lichidiană tolerată. Volumul secreţiilor din loja pancreatică a diminuat
zilnic până la 20–50 ml în ziua 21, în paralel cu refacerea stării generale în
urma unui regim alimentar corespunzător.
Discuţii. Situată în marea grupă a
contuziilor abdominale, ruptura de pancreas are două consecinţe majore imediate:
hemoragia internă şi peritonita. Henri Mondor sintetiza prima grijă în
traumatismele abdominale, anume să nu scape atenţiei o leziune severă: „Moartea
poate surveni în câteva minute prin şoc şi ruptura vaselor mari, cauzând o
hemoragie internă în câteva ore, sau în două-trei zile, prin peritonită
generalizată“. În cazul de faţă, ruptura pancreasului s-a produs prin mecanism
direct, agentul vulnerant acţionând perpendicular pe suprafaţa peretelui
abdominal. Energia cinetică de izbire s-a asociat cu cea a loviturii
sprijinite, strivind pancreasul pe planul osos al coloanei vertebrale
subiacente.
Anamneza
bolnavului nu a fost posibilă din cauza stării de şoc peritoneal şi a inhibiţiei
psihice extreme, ca atare aparţinătorii au furnizat detaliile. Examenul clinic
s-a complicat în aceleaşi condiţii. Reechilibrarea stării generale profund
alterate s-a făcut în paralel cu intervenţia chirurgicală. S-au reliefat din
start contractura musculară generalizată, ileusul paralitic, abolirea
excursiilor respiratorii abdomino-parietale, silenţiul auscultator – cele patru
elemente încadrându-se în tabloul complicaţiei peritonitice în evoluţie.
Pancreasul
rămâne organul care se refuză cel mai mult diagnosticului. Localizarea profundă,
extrema mobilitate şi toleranţă la compresiune fac imposibil examenul
chirurgical, îngreunat aici de contractura abdominală.
La
acest capitol, deosebim: leziunile
primare, produse prin secţionarea incompletă sau completă a organului
(verticale, localizate în regiunea corporală, în stânga coloanei vertebrale,
linia de ruptură putând avea orice direcţie) de leziunile secundare, care ţin de dezvoltarea pancreatitei acute
necrotico-hemoragice. Pe acest fond se supraadaugă supuraţia locală şi
erodarea vaselor pancreatice sau ale coledocului terminal. Necroza limitată
poate determina fistulă pancreatică sau un pseudochist posttraumatic.
Contuzia
severă – prin ea însăşi ori prin leziunile asociate – determină repede semne de
hemoragie intraperitoneală sau/şi peritonită. Este de dorit evitarea contaminării
focarului contuziv, ca şi asigurarea unei hemostaze atente.
Factorii
care atrag atenţia asupra leziunii pancreatice sunt hematomul retroperitoneal,
al rădăcinii mezocolonului sau al mezenterului, scurgerea sângelui din bursa
omentală sau aspectul echimotic al marelui epiploon. Petele verzi
juxtapancreatice sau cele de citosteatonecroză sunt elemente valoroase în
adoptarea atitudinii chirurgicale corecte. Acesta va respecta regula celor 3 R,
formulată de Ballinger: recunoaşterea diagnosticului, reanimarea şi repararea
chirurgicală prin laparotomie de urgenţă.
Starea
iniţială de şoc cu colaps este determinată de formarea hematomului pancreatic,
care irită terminaţiile plexului celiac şi declanşează cascada tulburărilor
vasomotorii, întreţinută apoi de efectul kininelor plasmatice activate prin acţiunea
enzimelor pancreatice, ajunse în torentul circulator. Această stare de colaps
durează până la 12 ore, în funcţie de reactivitatea organismului. Uneori,
intervalul liber poate ajunge la 24 de ore, timp în care starea generală se
redresează şi tulburările vasomotorii cedează. În evoluţie, se instalează
tabloul clinic arhicunoscut al pancreatitei acute posttraumatice asociate şocului
primar.
Odată
formulat diagnosticul de ruptură de pancreas (sau chiar în lipsa acestuia, dar
cunoscând severitatea evoluţiei peritonitei generalizate), se impune
laparotomia de urgenţă, efectuată sub anestezie generală. Tratamentul
medico-chirurgical complex are ca obiectiv controlul hemostazei, debridarea ţesuturilor
pancreatice devitalizate, prevenirea infecţiei, drenajul adecvat al cavităţii
peritoneale şi al lojei pancreatice, în paralel cu ideea de a conserva cât mai
mult ţesut pancreatic funcţional. Tratamentul intensiv vizează reechilibrarea
hidro-electrolitică, acido-bazică, nutritivă şi energetică, blocarea
alfa-beta-simpatică, analgezia majoră cu derivate morfinice, combaterea
edemului pancreatic, tratamentul susţinut al infecţiei, refacerea masei
sanguine circulante. Pe lângă constantele cardio-circulatorii şi respiratorii,
o atenţie specială se va acorda permeabilităţii tuburilor de dren, curbei
febrile şi monitorizării posibilelor infecţii: numărul de leucocite, formula
leucocitară, gradul de anemie, valorile amilazelor sanguine şi urinare.
Concluzii. Ruptura pancreasului este
rar întâlnită în sala de operaţie. Ea este mai mult o notă de curiozitate
profesională a operatorului care lucrează cu acurateţe la inventarierea
leziunilor posttraumatice. Surpriza descrisă a fost cu atât mai mare cu cât
nimeni nu se aştepta la ea. Având un procentaj redus în statisticile consacrate
pe plan mondial, ruptura posttraumatică de pancreas trebuie inclusă în paleta
leziunilor abdominale organice posibile, mai ales când explorarea organelor
expuse (splină, ficat, intestin) nu aduce elemente de diagnostic. Altfel spus,
ea trebuie (şi este) descoperită de către cel care o caută. Hemoperitoneul
masiv, starea de şoc peritoneal, contractura musculară generalizată, trecutul
lezional declarat al bolnavului sunt elemente-cheie în conturarea ideii şi
formularea diagnosticului de ruptură traumatică de pancreas. 
