Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Ritualuri statistice

Viața Medicală
Dr. Cristian Sever OANĂ vineri, 27 noiembrie 2015
 Un ritual este o ceremonie colectivă, de obicei solemnă, care constă în niște acțiuni îndeplinite într-o ordine prescrisă. Este însoțit de iluzia că nu trebuie să gândești asupra motivului ceremoniei, ca să nu fii pedepsit.
Aplicarea statisticii în medicină tinde să devină un ritual. Multă lume medicală crede că statistica este o sursă de cunoaștere și chiar de adevăr. Unii pretind chiar că computerele vor înlocui medicii. Aceasta este o pretenție falsă și periculoasă, deoarece pune în umbră adevărata sursă a cunoașterii medicale – observația însoțită de judecata clinică. Faptul că judecata clinică se poate sprijini uneori pe date statistice, este o altă poveste, așa cum spuneam mai sus. Statistica nu este decât o colecție de tehnici ce pot fi aplicate ca să testeze ipoteze. Depinde însă de observația și judecata clinică a medicului să aleagă ce date culege pentru a fi analizate.
 Să luăm un exemplu simplu dintr-o lucrare științifică prezentată anul acesta la un congres mondial: autorii au cercetat un lot de mame singure, minore și sărace, HIV pozitive dintr-un sat din Africa și au descoperit o asociere semnificativă cu simptome de depresie. Dar cum altfel poți să te simți când ești minoră, analfabetă, săracă, abandonată și infectată HIV, cu un sugar de crescut? Evident că autorii, mânați de ambiția unei promovări academice, au aplicat un ritual statistic la niște evidențe observabile cu puțin bun simț.
  Când este corect aplicat, conceptul de semnificație statistică elimină rolul întâmplării, atât și nimic mai mult. Să presupunem că testăm eficiența unui medicament. Chiar dacă produsul este inert chimic, există o șansă de aproape 50% ca pacienții să se simtă mai bine decât cu placebo. Întâmplarea singură face ca produsul să pară eficace. Cu cât însă diferența este mai mare între medicament și placebo, cu atât este mai puțin probabil ca efectul medicamentului să fie întâmplător.
   Un rezultat statistic semnificativ trebuie să treacă de un prag stabilit arbitrar. În majoritatea studiilor farmacologice trebuie ca în mai puțin de 5% din cazuri (p<0,05) efectul medicamentului să se datoreze întâmplării. În fizică acest prag este mult mai scăzut: 0,3% (trei sigma) până la 0,00003% (cinci sigma). În plus, pentru ca rezultatul analizei statistice să fie semnificativ trebuie ca lotul studiat să fie de dimensiuni adecvate. De obicei, sub 100 de cazuri puterea statistică a concluziilor este foarte slabă.
   O altă problemă fundamentală este legată de întrebările pe care le pune cercetătorul, la care trebuie să răspundă studiul. Să luăm exemplul unui studiu privind eficacitatea unui medicament pentru artrită. Cercetătorul trebuie să răspundă unui lanț de întrebări: 1) Are efect împotriva durerii? 2) Are efect împotriva durerii de genunchi? 3) Are efect împotriva durerii de spate? 4) Are efect împotriva durerii în cot? 5) Are efect împotriva durerii severe? 6) Are efect împotriva durerii moderate? 7) Are efect împotriva durerii moderat spre severă? 8) Are efect asupra limitării mișcărilor articulare? 9) Are efect asupra calității vieții? și așa mai departe. Pentru fiecare din aceste întrebări se aplică pragul de 5% privind semnificația statistică (p<0,05). Adică există o șansă de 1 din 20 ca întâmplarea să facă un medicament lipsit de eficiență să pară bun. Dar dacă răspundem la toate cele nouă întrebări, există o șansă de 40% ca întâmplarea să ne înșele la unul sau mai multe răspunsuri. De aceea, majoritatea studiilor clinice încearcă să răspundă la una, maximum două întrebări, adică stabilesc una, maximum două ținte, precum mortalitatea cardiovasculară sau numărul de infarcte, numărul de fracturi etc.
  Există însă numeroase alte efecte care pot submina calculele cercetătorilor. De exemplu, pe o scală de la 1 la 10, durerea severă este peste 7 sau peste 8?; pe o scală de la 0 la 5, este jetul urinar slab la 3 sau la 4? Asta ca să nu mai vorbim că experiențele sunt subiective și variabile în timp, în funcție de mulți alți factori care nu sunt luați în considerare. În astfel de cazuri, cercetătorul sau producătorul fie ignoră aceste efecte, fie le manipulează. În cel mai bun caz, când semnificația statistică este calculată corect, nu îi spune clinicianului mare lucru. Întâmplarea singură nu poate fi responsabilă pentru efectul observat. Dar asta nu-mi spune dacă protocolul a fost corect conceput și aplicat, aparatele au fost corect calibrate, cercetătorii au eliminat cauzele de eroare sistematică, a fost strict dublu orb, probele nu au fost contaminate etc. Dacă un experiment o dă în bară, de obicei nu este rolul întâmplării, ci al clasicelor erori umane. Așa apar tot felul de descoperiri senzaționale, dar care nu pot fi reproduse în alte laboratoare sau clinici.
  O altă iluzie majoră întreținută de adoratorii statisticii este valoarea medie. Desigur știm că în medie bărbații sunt mai înalți decât femeile, că primul născut este mai inteligent decât al doilea născut etc. Media nu-i spune mare lucru medicului clinician aflat în fața unui bolnav particular. Mai importantă este abaterea față de medie, care descrie mai bine caracteristicile lotului studiat. De aceea, majoritatea clinicienilor au o sănătoasă neîncredere în statistici. Chiar și pentru epidemiologi, media este plină de surprize.
  Să luăm un exemplu ilustrativ din afara medicinii. Dacă trebuie să-ți formezi un echipaj de vas și ai de ales între unul în care toți membri au o miopie medie și unul în care doi văd foarte bine, iar restul sunt mai miopi decât media, pe care îl alegi? Pun pariu că preferi să ieși în larg cu echipajul cu cei doi buni văzători. Acest exemplu ne atrage atenția asupra deviației de la medie, care, cel puțin în medicină, este mai importantă decât media.
  Să luăm un exemplu din medicină: două loturi de pacienți grav bolnavi, cu rate medii similare de mortalitate, unii cu SIDA, alții cu ciroză. Medicii propun opțiunea de a nu apela la resuscitarea mai multor pacienți cu SIDA decât cu ciroză. Este aceasta o discriminare? Nu, este doar o gândire statistică sănătoasă bazată pe buna cunoaștere a celor două boli. Pacienții cu SIDA au o variabilitate mult mai mare în privința mortalității (abaterea de la medie) și mulți vor muri iminent. Medicii preferă să țină cont de acest aspect și nu de medie.
     O alegere și mai dificilă este în cazul unui citostatic, care nu are niciun efect asupra duratei medii de supraviețuire, dar unii pacienți se vindecă, iar un număr egal mor din cauza efectelor adverse. Ce facem, renunțăm la el? Răspunsul la această întrebare se găsește mai degrabă în domeniul eticii și nu al statisticii. Vedem deci că statistica nu oferă soluții personale. În medicina clinică, soluția este stabilită de judecata clinică a medicului, în acord cu preferințele pacientului.
 
 
 
Medicii de familie, dar și cei de alte specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro
 


Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC