Tratatele clasice – şi, am putea spune,
monumentale – de reumatologie (de Seze, Hollander, Heberden, Copeman şi
altele), încă nedepăşite prin caracterul lor exhaustiv, nu includ şi problemele
reumatismului iatrogen, cu excepţia unor colagenoze tip boală lupică, induse de
anumite medicamente. Tabloul de suferinţă reumatică se însoţeşte în aceste
cazuri de intense alterări ale testelor de laborator, care ilustrează inflamaţia,
corespunzând unui tablou clinic de tip inflamator. Mecanismele imunologice
autoagresive sunt în bună parte clarificate. Marea medicină clasică, realizând
admirabile sistematizări în domeniul atât de stufos al reumatologiei, se
preocupa de patologia naturală, dar explozia numărului de medicamente recent
intrate în uz, cu efecte adverse ce nu sunt încă bine sedimentate, adaugă şi
suferinţe reumatismale iatrogene (1–3). Substanţele chimice noi, cu care
organismul se impregnează, induc o serie de efecte nedorite, între care şi
manifestări de tip reumatismal.
Termenul de reumatism, foarte vechi de
altfel, cuprinde o gamă variată de suferinţe ale aparatului locomotor, dominant
osteoarticulare, în care elementul central este durerea. Din cohorta de pacienţi
adulţi care se prezintă la medicul de primă linie, cei mai numeroşi sunt
suferinzii de reumatism.
Hipertensiunea arterială primară este
deosebit de răspândită, după vârsta de 65–70 de ani hipertensivii devin
majoritari. Tratamentul HTA prelungeşte semnificativ durata de viaţă, reducând
ritmul deteriorării cardiace şi vasculare, astfel încât, deşi asimptomatică o
lungă perioadă, controlul HTA a devenit o problemă majoră de sănătate publică.
Din paleta destul de largă a medicamentelor antihipertensive fac parte şi
blocanţii de canale de calciu, deosebit de larg utilizaţi. Dihidropiridinele,
comparabile ca efect hipotensor, diferă sensibil sub aspectul reacţiilor
adverse. Amlodipina este unul dintre medicamentele hipotensoare larg prescrise,
având o eficienţă remarcabilă. Efectele sale adverse sunt puţine şi destul de
rar întâlnite. Dintre blocanţii canalelor de calciu, amlodipina este singurul
care poate induce o suferinţă de tip reumatismal, foarte rar întâlnită, dar
semnalată totuşi, astfel încât este consemnată în prospectul medicamentului. În
literatură nu am întâlnit un studiu sistematic, semnalările descriu cazuri
izolate similare. Pe linia suferinţelor reumatismale induse de medicamente,
amintim efectele adverse al corticoterapiei, mai bine cunoscute (3), miopatia
statinică, lupusul indus medicamentos, alături de care se plasează vasculitele
(1), tendinopatia indusă de chinolone, guta agravată de diuretice, capsulita
retractil-adezivă provocată de barbiturice (1, 2).
Prezentăm cazul unei femei de 59 de ani, în
menopauză chirurgicală de la 45 de ani (fibrom uterin), hipertensivă de mai mulţi
ani (HTA primară), cu valori controlate medicamentos, îndeosebi în ultimul an,
când aderenţa la tratament a fost mai bună. A primit enalapril 10 mg şi
amlodipină 10 mg pe zi, sub care valorile TA se menţin sub 140/90 mm Hg. După
circa cinci luni de tratament, au apărut dureri difuze în membre, imprecis
localizate, părând a avea mai curând o origine osos-periostală. Durerile sunt
supărătoare, preocupante, pacienta a devenit consumatoare de antialgice în doze
crescânde. Durerile s-au intensificat progresiv şi răspund mai greu la
antialgice. Examenul clinic nu decelează hidartroză, semne de inflamaţie
articulară sau de limitare a mişcărilor. Nu prezintă semne de tenosinovită sau
de suferinţă musculară certă. Fără suferinţă din partea mucoaselor. Evocarea
durerii prin presiune nu este relevantă. Nu a acuzat cefalee.
Datele uzuale de laborator arată rezultate
normale: hemoleucograma, transaminazele, bilirubinemia, glicemia (117 mg/dl),
uricemia (3,4 mg/dl), creatininemia, Na, K, Cl, Ca (8,5 mg), sideremie 94
mcg/dl, TSH şi T4 normale, proteinemie 7,8 g/dl, tablou electroforetic normal,
examenul sumar de urină fără anomalii. Pe linie reumatologică: fibrinogenemie
461 mg, (N 220–446), PCR+, factor reumatoid negativ. După întreruperea administrării
amlodipinei, durerile s-au remis în câteva zile. A continuat să primească
enalapril 10 mg pe zi, plus indapamid 1,5 mg şi prazosin 2 x 1 mg pe zi. TA se
menţine sub 140 cu 90 mm Hg.
Discuţii.
Amlodipina are o toleranţă foarte bună, alături de o eficienţă remarcabilă. În
cazuri foarte rare, au fost semnalate dureri de tip reumatismal. În cazul
nostru, durerile au fost relativ puternice, persistente şi au cedat la întreruperea
administrării amlodipinei. În ce tip de reumatism poate fi încadrată această
suferinţă? Clinic, nu se poate vorbi de poliartrită sau de alte forme definite.
Făcând o abatere de la terminologia consacrată, putem pune eticheta de
reumatism algic. Un reumatism de tip inflamator se exclude clinic, dar şi prin
testele de inflamaţie negative. Colagenozele de tip lupic induse medicamentos
(alfa-metildopa, hidralazină) au expresie biologică definită. Nu există nici
tulburări metabolice evidenţiabile prin testele de rutină. Tabloul clinic nu
corespunde unui reumatism palindromic sau febrei mediteraneene periodice,
sindrom BehÎet sau Stevens-Johnson, afecţiuni care ar putea fi declanşate de
factori exogeni, ipotetic şi de amlodipină.
Cu toată lipsa de consistenţă a datelor
clinice şi de laborator, durerile au fost supărătoare, bolnava recurgând la
antialgice zilnic, în doze progresiv crescute, iar după întreruperea
amlodipinei au dispărut. Suferinţa pur algică poate fi legată de afectarea
terminaţiilor nervoase pentru durere de la nivelul aparatului locomotor
(periostul extremităţilor?) sau a releelor neuronale implicate în transmiterea
durerii, inclusiv a filtrului talamic reglator pentru pragul dureros.
Concluzii.
Cazul prezentat indică existenţa unui reumatism de tip algic indus de amlodipină.
Considerăm această reacţie ca foarte rară. Mecanismul patogenetic rămâne
necunoscut. Raportarea unor astfel de reacţii adverse şi constituirea unor
serii clinice permite conturarea mai precisă a cadrului nosologic şi
descifrarea mecanismelor de producere.