Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Renașterea prognosticului clinic

Viața Medicală
Dr. Cristian Sever OANĂ vineri, 16 octombrie 2015
     „Doctore, cât o mai duc?“ este întrebarea de care majoritatea medicilor se tem. Ea implică în ultimă instanță eșecul nostru ca medici. În definitiv te faci medic ca să ajuți oamenii. Dobândești o serie întreagă de competențe ca să rezolvi problemele complexe de sănătate ale pacienților. Competența îți dă un sentiment de siguranță și o identitate profesională. Pentru un medic clinician nimic nu este mai umilitor decât un pacient pe care nu mai poate să-l ajute. Desigur, medicilor nu li se cere să facă prognosticuri doar pentru muribunzi. Medicii fac prognosticuri tot timpul, conștient sau subconștient. De fiecare dată când aleg un anumit tip de tratament, o fac crezând, explicit sau implicit, că acel tratament o să ofere perspective mai bune pacientului. Iată câteva tipuri de prognosticuri implicite întâlnite în practica curentă: „o să rămână paralizat“, „o să-i dispară greața în trei zile“, „nu toți cei cu cancer au și durere“, „o să-l operez dacă crezi că mai are măcar șase luni de trăit“, „îngrijirile lui o să coste mai mult pentru că e accident hemoragic cerebral, și nu ischemic“.
     În mod tradițional, prognosticarea era considerată una din cele trei funcții fundamentale ale medicinii clinice, alături de diagnostic și tratament. Medicina modernă a mai dobândit încă trei: prevenția, educația pacientului și economia sănătății. Până pe la mijlocul secolului al XIX-lea, prognosticarea era una din sarcinile principale ale medicului deoarece nu prea existau tratamente eficiente. Erai un mare doctor dacă spuneai cu oarecare precizie cât mai are pacientul de trăit, chiar dacă nu puteai să faci mare lucru pentru el. Tratamentele moderne care vindecă sau ameliorează majoritatea bolilor au îndepărtat întrucâtva nevoia de prognostic în practica curentă. De aceea, nici tratatele de medicină nu prea mai vorbesc de prognosticul bolilor pe care le descriu.
     Totuși, pe măsura îmbătrânirii populației crește numărul pacienților cu boli cronice. Preocuparea principală a medicinii se mută treptat pe îngrijirea celor cu boli incurabile. Pacientul care are o boală gravă, progresivă și incurabilă dorește mai mult decât îngrijirea acutizărilor și servicii preventive. Dorește longevitate, confort, păstrarea funcționalității, demnitate, protejarea familiei de ruina financiară implicată de cheltuielile cu îngrijirile, controlul asupra deciziilor care-l privesc etc. Obiectivele pacientului pot fi mult mai bine atinse dacă lucrurile pot fi planificate, iar planificarea depinde în primul rând de prognosticul privind evoluția bolii pacientului. Deseori, zilele numărate pe care le mai avem se scurg risipite pe tratamente care ne golesc mintea și ne storc energia fără vreo șansă de vindecare sau ameliorare. Din ce în ce mai mulți oameni refuză această perspectivă și doresc să se bucure în tihnă de zilele pe care le mai au de trăit. Dar pentru asta e nevoie ca medicina să poată preciza cu relativă acuratețe câte zile mai are pacientul.
     Prognosticul este un termen epidemiologic definit ca probabilitatea relativă a diferitelor tipuri de rezultat/evoluție a istoriei naturale a unei boli. Deci se poate face un prognostic pentru fiecare tip de evoluție, a oricărei boli. Există șase elemente ale prognosticării: evoluția/recurența bolii, moartea, dizabilitatea/disconfortul, toxicitatea medicamentelor, costurile îngrijirii medicale, externalitățile (afectarea celor implicați în îngrijirea unui bolnav). Acest al șaselea element a intrat relativ recent în atenția clinicienilor. El se referă la faptul că, de exemplu, riscul de deces al unui soț a cărui soție e internată pentru o boală gravă crește cu 22%. Este important să prevedem astfel de consecințe pentru că altfel riscăm ca pacienta să se întoarcă din spital și să găsească locuința pustie. De asemenea, tratamentul paliativ administrat mai devreme are efecte benefice și prelungește și viața partenerului, nu numai a bolnavului.
     Există și motive de politică sanitară pentru care ne dorim un prognostic cât mai precis, precum: ce servicii de îngrijire trebuie dezvoltate, cum sunt accesate, ce costuri sociale implică, cum proiectezi studiile clinice etc. Totuși, cel mai important motiv pentru care clinicienii trebuie să-și îmbunătățească performanțele în domeniul prognosticării este luarea unei decizii clinice raționale privind tratamentul și îngrijirile medicale.
     Elemetele deciziei clinice la pacienții cu afecțiuni grave sunt: diagnosticul, incluzând durata bolii; opțiunile terapeutice; compararea beneficiilor cu riscurile tratamentului; eficiența probată de medicina bazată pe dovezi; preferințele pacientului; probabilitatea relativă a diferitelor forme de evoluție a bolii, adică prognosticul cu și fără tratament, pe termen scurt și pe termen lung, și în contextul comorbidităților.
     Prognosticul clinic poate fi formulat în mai multe feluri. Putem să refuzăm să-l formulăm sau să încercăm să-l ghicim. Ambele variante sunt proaste. Mai rațional este să cerem opinia unui expert în domeniu, sau să apelăm la un manual consacrat. Și mai bine este să facem o cercetare în bazele de date electronice ale medicinii bazate pe dovezi (EBM): evaluări sistematice ale studiilor clinice bine concepute și metaanalize, deși studiile de prognostic sunt mult mai rare decât cele intervenționale. Acesta este doar primul pas deoarece clinicianul trebuie să formuleze un prognostic pentru pacientul lui, și nu pentru o populație. Pasul următor este să-și folosească judecata clinică și să formuleze prognosticul ținând seama de particularitățile pacientului, sau să practice judecata actuarială (pe bază de calcule statistice). În general, când formulează un prognostic clinic privind supraviețuirea pacientului, medicii au tendința de a fi optimiști cu un factor de la trei la cinci ori față de situația de fapt.
     Există numeroase bariere în formularea unui prognostic clinic. În primul rând, scopul principal al practicii medicale este tratamentul, iar acesta îndepărtează atenția medicului de la prognostic. În al doilea rând, medicii nu sunt instruiți pentru formularea unui prognostic pe baze științifice. Dificultatea obiectivă a prognosticării predispusă la eroare (spre deosebire de diagnostic și tratament care sunt mult mai precise) și consecințele erorii de prognosticare descurajează medicii de la această practică. În plus, prognosticul depinde și de factori sociali pe care medicii îi consideră în afara domeniului lor de expertiză. Nu în ultimul rând, medicii cred în profețiile autoîmplinite și de aceea refuză să formuleze un prognostic nefavorabil. Prognosticul nefavorabil are o componentă emoțională mult mai accentuată decât diagnosticul sau tratamentul, iar acest fapt este foarte solicitant pentru echilibrul psihic al medicului. De aceea, medicii prezintă pacientului un tablou mult mai roz decât este în realitate. Acest fapt are consecințe etice deoarece pacienții și familiile lor se simt încurajați să caute tratamente care sunt potrivite pentru pacienți al căror prognostic real este mult mai bun decât al lor.
     Până la apariția unor studii clinice serioase privind prognosticul diferitelor boli, iată câteva elemente de orientare a prognosticului de deces pentru unele boli frecvente. Pentru boala Alzheimer: pacient incapabil să meargă neajutat și/sau să susțină o conversație cu sens, apariția complicațiilor (pneumonie de aspirație, escare de decubit, infecții urinare etc). Pentru BPOC: vârsta înaintată, dispnee în repaus, volumul expirator maxim pe secundă sub 30%, hipertensiune pulmonară cu cord pulmonar/insuficiență ventriculară dreaptă. Pentru cancer: anorexie, scădere importantă în greutate, dispnee, limfopenie, inflamație sistemică, scăderea semnificativă a activităților curente independente. Pentru insuficiența cardiacă congestivă: vârsta peste 64 de ani, durere în piept/dispnee în repaus, fracția de ejecție sub 20%, cardiomiopatie dilatativă, aritmii necontrolate, hipotensiune sistolică, semne radiologice de insuficiență cardiacă stângă, pacient deja tratat cu doze optime de diuretice și vasodilatatoare.
     În încheiere, să ne amintim ce scria fondatorul medicinii, Hipocrate, în „Cartea prognosticului“: „Mi se pare un lucru excelent pentru medic să cultive prognosticul, deoarece întrevăzând și spunând prezentul, trecutul și viitorul în prezența pacientului și explicând greșelile de care se face vinovat pacientul, el (medicul) va fi mai ușor crezut că este familiarizat cu circumstanțele bolnavului; astfel, oamenii vor avea încredere să se dea pe mâna unui astfel de medic“.

 

 

Medicii de familie, dar și cei de alte specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC