Ca urmare a unor investigaţii clinice bine
conduse, un grup de cercetători ajung la concluzia că trei dimensiuni –
mâhnirea, demoralizarea şi anhedonia – sunt componente sau substituiri ale
conceptului actual de depresie (Clarke DM, Kissane DW, Trauer T, Smith GC.
Demoralization, anhedonia and grief in patients with severe physical illness.
World Psychiatry. 2005 Jun;4:96-105). Mai pot fi identificate alte trei
constructe-satelit: pentru mâhnire, regretul; pentru demoralizare, deziluzia;
pentru anhedonie, apatia.
Prezentăm un caz ilustrativ pentru faptul că
demoralizarea, deprimarea şi adaosul de mâhnire al dispoziţiei afective pot fi
produse de povara eşecului. Un al doilea caz ilustrează deziluzia.
S.I. este un profesionist capabil provenind
dintr-o familie marcantă a unui oraş de provincie. Condiţiile familiale fac
posibile şi ţin deschise toate perspectivele, ceea ce însă nu este propice
pentru mobilizarea ambiţioasă a forţelor intelectuale. Deşi legea progresului
justifica unele aspiraţii la posturi metropolitane, se întoarce în provincia
natală, nu înainte de a înregistra eşecuri la concursurile pentru ocuparea unor
posturi. Nivelul la care îşi practică profesiunea este sub aşteptări, dar se consolează
prin comoditate şi lipsă de bătaie de cap. Confruntat cu un eveniment tragic,
în care este blamat pentru că nu a luat decizia corespunzătoare, renunţă la susţinerea
cauzei sale, se izolează de familia ce nu i-a oferit niciun sprijin şi apelează
la asistenţa psihiatrică. În cadrul interviului, se conturează anergia şi lipsa
motivaţiilor, renunţarea la orice iniţiativă şi absenţa motivaţiilor pentru
activităţile care altădată îi făceau plăcere. Ia în calcul o pensionare
prematură, pe care o înlătură doar un rest de ataşament pentru profesiune. O
scurtă internare şi un tratament antidepresiv standard îl readuc la nivelul
funcţional anterior. Fuga de durităţile evenimentelor contrariate şi demisia fără
rezistenţă îşi pun amprenta pe această mixtură de deziluzie şi demoralizare.
E.S. provine dintr-o familie înstărită şi îşi
continuă studiile liceale, unde obţinuse rezultate foarte bune, la o facultate
cu profil administrativ. După licenţă, se prezintă la numeroase interviuri
pentru obţinerea unor posturi centrale de poziţie superioară. În paralel, se
afirmă ca un teoretician al administraţiei, colaborând cu articole la reviste
de profil. Lăsându-se în voia unei căsătorii pripite, acceptă în cele din urmă
un post inferior, de execuţie. Un nor de nemulţumire pluteşte peste întreaga sa
viaţă, căsătoria sub nivelul educaţiei primite dovedindu-se un eşec şi
aptitudinile sale creative nefiind luate în seamă. Ani de-a rândul încearcă (fără
succes) să evadeze din mediocritate şi, la vârsta apropierii de pensie, se
resemnează, dar solicită, cu o demoralizare profundă, sprijin psihiatric.
Starea sa de spirit se situează la egală distanţă între apatie şi depresie. Nu
este apatic, deoarece nu părăseşte profesia şi tonusul afectiv păstrează o urmă
elementară stenică; nu este franc depresiv, pentru că lipsesc criteriile
principale ale depresiei majore. Demoralizarea a apărut după căutări îndelungi şi
penibile de soluţii, aparente înfrângeri sociale şi morale. Întrebat de
perspective, consideră că ele duc la renunţare, dat fiind că viaţa este greşit
alcătuită. Consideră că demoralizarea sa este motivată de imposibilitatea de a
renunţa la standardele educaţiei sale etice pentru a intra în vâltoarea unei
socializări corupte fără de care nimeni nu poate să reuşească. În acest caz, o
scurtă şi minimă terapie antidepresivă a reuşit să reabiliteze parţial tonusul
afectiv.
Din punct de vedere terapeutic, pacienţii
demoralizaţi apelează mai mult la antidepresive decât cei anhedonici, ceea ce
este în contradicţie cu părerea că aceştia ar fi mai „endogeni“ decât
demoralizaţii şi că anhedonia ar fi un marker al depresiei biogenice. În
asistenţa primară, lucrurile stau altfel, adică pentru ambele dimensiuni se
recomandă pe scară largă tranchilizantele.
De fapt, absenţa suportului social, lipsa
coeziunii familiale şi copingul de evitare se asociază mai mult cu
demoralizarea. Bolile somatice sunt mai propice producerii anhedoniei, dar asta
nu înseamnă că ele nu au nimic comun cu demoralizarea. Mai mult, contextul unui
tip exprimat de demoralizare este realizat, pe lângă eşec în general, şi de eşecul
în sănătate. Demoralizarea este produsă de imposibilitatea proiectării
persoanei în viitor. Situaţia este, pe plan psihic, asemănătoare cu cea care se
realizează în plan somatic la apariţia unei boli cronice sau cu un prognostic
infaust.
Conceptul de demoralizare a fost introdus de
Jerome Franc, care îi descrie trei faţete: lipsă de speranţă, neputinţă şi
evitare. Spre deosebire de depresie, considerată o maladie sinaptică,
demoralizarea este considerată de natură dimensională şi psihologică.
Clinicieni ca Fava şi alţii au arătat un
fapt ce trebuie neapărat reţinut: demoralizarea (coping imposibil, lipsă de
speranţă, senzaţie de neputinţă, tremurare, eşec în răspunsul la aşteptări) întâlnită
la pacienţi cu neoplazii precede cu mult timp înainte evidenţierea leziunilor.
Dar trebuie pusă întrebarea: demoralizarea este inteligibilă sau nu?
În limbajul curent, folosirea cuvântului nu
are decât conotaţii emoţionale. Cei înclinaţi mai mult spre analize
categoriale, cum este Slavney, aşază termenul sub categoria particularităţilor
de adaptare, înglobând gândire negativă, pesimism sau chiar o uşă deschisă spre
suicid. Se mai utilizează alte corespondente: supărare şi chiar depresie situaţională
ori reactivă. Nivelul stresului produs de demoralizare se apropie de cel al
depresiei, dar disfuncţia socială este mai mică.
Cea mai adecvată schemă ce se poate aplica
demoralizării este cea dimensională. Asta face că aprecierea ei ca fiind normală
sau patologică depinde de dimensiunile pe care le capătă. O scală care să
cuprindă mărimea disforiei, disperării, neputinţei, senzaţiei de eşec personal,
rătăcirea intereselor şi scopurilor poate face diferenţa dintre normal şi
patologic.
