Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Reconstrucția traheală – de la experiment la aplicații clinice

Viața Medicală
Dr. Radu POSEA marţi, 9 august 2016
     Traheea este un conduct fibrocartilaginos aplatizat anteroposterior, cu rigiditate laterală și flexibilitate longitudinală. Prezintă o structură parietală unică, formată din epiteliu respirator, submucoasă, cartilaje, fibre musculare netede și vase sanguine cu distribuție segmentară. Caracteristicile anatomice și poziția traheei în mediastin, în raport cu vasele mari, determină dificultatea intervenției de reconstrucție traheală, iar complexitatea structurală și variabilitatea pediculilor vasculari fac ca transplantul traheal să constituie o provocare chirurgicală majoră (1, 2).
     Indicațiile principale de reconstrucție traheală sunt reprezentate de leziunile traheale întinse care nu pot fi rezolvate prin rezecție-anastomoză (RA) traheală sau traheoplastie. RA termino-terminală a traheei reprezintă o metodă sigură și eficace în tratamentul chirurgical al tumorilor benigne sau maligne „low grade“ și stenozelor traheale posttraumatice.
     Rezecția traheală se poate întinde pe jumătate din lungimea traheei la adult și o treime la copil. În general, lungimea rezecției depinde de vârstă, condiție fizică, tipul histologic și tratamentele anterioare aplicate pacientului, dar pentru a permite realizarea unei anastomoze fără tensiune, nu trebuie să depășească 6 cm (3, 4). Leziunea traheală întinsă poate fi uneori rezolvată prin RA cu manevre de mobilizare traheală sau prin traheoplastie. Dacă rezecția traheală este mai mare de 6 cm, se impune tratament paliativ cu tub Montgomery, utilizarea unei proteze traheale sau traheostomie terminală în mediastinul anterior (5). Evoluția clinică, în aceste cazuri, este grevată de complicații locale și infecții pulmonare repetate. În consecință, reconstrucția cu un substitut traheal rămâne ultima soluție terapeutică, sigură după unele studii de caz, dar neutilizată în practica chirurgicală curentă.

 

Proteza traheală ideală

 

     Încă din 1982, Neville a formulat caracteristicile esențiale ale unei proteze traheale ideale (6), valabile și astăzi. Pentru început, proteza trebuie să fie ermetică, să aibă consistență convenabilă și să fie acceptată de organismul-gazdă. Apoi, trebuie să producă reacție inflamatorie minimă, să fie rezistentă la invazia bacteriană sau a fibroblaștilor și să permită reepitelizarea lumenului traheal. Până în prezent, toate încercările de a realiza o proteză traheală ideală au eșuat, cu toată varietatea de materiale testate și multitudinea tehnicilor de reconstrucție abordate. Au fost descrise patru direcții principale de cercetare în reconstrucția căii aeriene centrale, și anume prin proteze traheale sintetice sau compozite (schelet sintetic acoperit cu diverse țesuturi autologe), prin înlocuire cu țesuturi autologe integrale calibrate pe un stent traheal temporar, prin transplant traheal (homogrefă traheală prezervată) și prin substitut traheal biocompatibil, obținut prin metode regenerative și tehnici de inginerie tisulară.
     Primele studii experimentale au utilizat proteze traheale sintetice din silicon (7–10), PTFE (11, 12), marlex (13, 14), poliuretan (16–17), hidroxiapatită (18) sau proteze de tip compozit, cu diverse țesuturi autologe prezervate. A fost observată o ameliorare a biocompatibilității protezelor de marlex acoperite cu pericard sau impregnate cu colagen (15, 19, 20). Protezele traheale compozite cu diverse țesuturi bine vascularizate au reprezentat un pas înainte, demonstrând o biocompatibilitate satisfăcătoare, dar numai o reepitelizare parțială a mucoasei traheale (21–23). Cele mai bune rezultate au fost obținute cu proteze compozite cu țesuturi conjunctive libere sau revascularizate (24–25), dar stentul traheal trebuia să fie menținut aproximativ șase luni. În plus, după extragerea lui, reepitelizarea dura peste patru săptămâni, perioadă suficientă pentru a predispune la formarea stenozelor cicatriciale. Concluzia preliminară a fost că reepitelizarea rapidă împiedică formarea stenozelor endoluminale, iar soluția ar fi stimularea epitelizării pornind de la traheea gazdei (26).
     Reconstrucția traheală cu țesuturi autologe integrale a reprezentat următoarea etapă importantă în evoluția procedeului chirurgical. Studiile experimentale au demonstrat posibilitatea utilizării grefelor prefabricate din țesuturi autologe cu pedicul vascular (26), autogrefelor pleuroperiostale (27), musculare (28), jejunale (29–31), esofagiene (32, 33) și aortice (34), rezultatele fiind contradictorii datorită necesității stentingului îndelungat. Martinod a demonstrat experimental că homogrefa aortică poate înlocui un segment traheal, dar necesită stentare și acoperire cu țesuturi de vecinătate bine vascularizate. Ulterior, a observat o remodelare a țesutului aortic prin apariția unor pseudocartilaje periprotetice, pe care a considerat-o un proces regenerativ indus local (35).
     În 2004, Wurtz utilizează homogrefa aortică la doi pacienți cu afectare traheală extinsă, cu evoluție locală favorabilă și fără fenomene de rejet în absența imunosupresiei. Biopsia endoluminală la un an postoperator relevă zone de epiteliu respirator. Ulterior, publică rezultatele postoperatorii ale reconstrucției extinse traheale cu homogrefă aortică la șase pacienți și constată reepitelizarea parțială a neoconductului, care necesită însă menținerea unui stent de calibrare (36, 37). În aplicațiile clinice, contrar studiilor pe animal, nu s-a constatat regenerarea cartilajelor, care să permită stabilitatea endoluminală a grefei. Wurtz revine în 2013 cu un studiu experimental, în care arată că revascularizarea grefei este esențială pentru a combate faza ischemică inițială, iar calibrarea neoconductului poate fi realizată cu suport extern din cartilaje traheale crioprezervate, dar reacția inflamatorie și leziunile ischemice severe după implantare ortotopică demonstrează că grefa aortică compozită nu rezistă la invazia bacteriană (38).

 

Transplant traheal cu homogrefe

 

     Primele studii experimentale de transplant traheal cu homogrefă nevascularizată s-au soldat cu rejet, necroză ischemică și contaminarea bacteriană a grefonului (39–42). În unele experimente, în care homogrefele au fost scurte, s-a constatat resorbția cartilajului și înlocuirea epiteliului traheal cu țesut fibros (43). Concomitent, s-a conturat ideea că rejetul homogrefei apare în absența revascularizării grefonului, chiar sub tratament imunosupresiv (44).
     Pentru a rezolva problemele legate de ischemia și infecția cronică posttransplant, au fost utilizate diferite tehnici de revascularizare, cea mai eficientă barieră antibacteriană fiind grefa traheală revascularizată vitală. S-au conturat două metode de transplant traheal cu homogrefe revascularizate. Prima metodă este homogrefa traheală cu revascularizare directă prin unul sau mai mulți pediculi vasculari (45–47). A doua este homogrefa traheală cu revascularizare indirectă prin omentopexie (înfășurarea grefei cu marele epiplon pediculizat și transpus intratoracic) (48–51).
     Primul transplant traheal clinic a fost realizat de Rose în 1979, când s-a utilizat o homogrefă implantată inițial heterotopic sub mușchiul sternocleidomastoidian și pediculată ulterior ortotopic după trei săptămâni (52). Chiar dacă nu a apărut un rejet acut în lipsa imunosupresiei, iar reepitelizarea inițială a fost satisfăcătoare, experimentul a eșuat. Un alt experiment clinic a utilizat revascularizarea indirectă prin omentopexie a homogrefei și imunosupresie, dar evoluția a condus la necroză parțială și stenoza grefonului, care a impus implantarea unui stent (53). Homogrefele mai lungi de 4 cm, învelite în flap omental, evoluează spre necroză și stenoză (54), dar implantarea inițială la nivelul omentului și transferul ortotopic ulterior pot crește viabilitatea grefei (51). Astfel, concluzia de etapă a fost că reconstrucția traheală cu revascularizare directă sau indirectă este complicată și riscantă, pentru că obstrucția sau torsiunea pediculului vascular conduce la ischemia și necroza grefei, iar revascularizarea incompletă poate duce la stenoza grefonului și colaps respirator.

 

Iradierea homogrefelor și revascularizarea indirectă

 

     Cercetările experimentale s-au orientat spre creșterea viabilității homogrefei traheale lungi, prin crioprezervare sau utilizarea omentopexiei asociată cu administrarea locală de soluție de fibrină îmbogățită cu factor de creștere a fibroblastelor (ßFGF), cunoscut că fiind cel mai puternic promotor al angiogenezei (55–57). În această etapă de cercetare apar studii experimentale care susțin că iradierea în doze mari și crioprezervarea pot diminua imunogenicitatea homogrefelor (58–60), iar reconstrucția carenei este posibilă utilizând homogrefe crioprezervate (61).
     O variantă interesantă de reconstrucție denumită split tracheal transplantation a fost combinată cu crioprezervarea grefei (62). Tehnica presupune divizarea grefei cu omentopexie la mijlocul ei și la nivelul anastomozelor, iar o variantă recentă presupune chiar excizia unor cartilaje din mijlocul grefei, pentru a favoriza procesul de revascularizare indirectă de la pediculul omental la submucoasa traheală (63). Este un procedeu complicat pentru reconstrucția traheei mediastinale, neutilizat clinic.
     În 2010, Grupul de transplant traheal de la Leuven propune utilizarea revascularizării indirecte la o homogrefă traheală, implantată heterotopic subfascial, la nivelul antebrațului stâng. Inițial, partea membranoasă a grefei s-a necrozat și a fost înlocuită cu mucoasă bucală autologă. Sub tratament imunosupresiv, după patru luni se constată viabilitatea homogrefei și reepitelizare progresivă. Ulterior, homogrefa învelită în lamboul fasciocutanat vascularizat de artera radială a fost transplantată ortotopic cu reanastomoza vasculară la artera tiroidiană superioară. Se suprimă tratamentul imunosupresiv, dar reepitelizarea completă este lentă (64).

 

Reconstrucție traheală cu homogrefă non-vitală

 

     Abordând transplantul traheal prin trepiedul terapeutic – prezervarea grefei traheale, revascularizarea ei și imunosupresia – se constată că cercetările s-au axat pe rezolvarea problemei aportului sanguin la grefă, neglijând reacția „grefă contra gazdă“. Se impun două observații: în primul rând, revascularizarea directă a grefei a facilitat reacția menționată, lucru ce a impus o imunosupresie eficace, iar în al doilea rând, modul de prezervare a homogrefei a urmărit menținerea vitalității integrale a acesteia după principiul transplantului de organ (65).
     În clinică însă, majoritatea indicațiilor de rezecție traheală întinsă se pun la pacienți adulți cu o tumoră malignă (primitiv traheală sau prin invazie), la care imunosupresia este contraindicată. De aceea, pentru evitarea utilizării imunosupresiei, cercetările s-au orientat spre găsirea de noi metode de prezervare și menținere a calibrului traheal.
     În anii ʼ90 a fost introdusă în practica clinică o nouă metodă de reconstrucție traheală cu homogrefă non-vitală prezervată (66). Grefele erau recoltate de la pacienți declarați în moarte clinică, după efectuarea protocolului de donare de organe. Segmentele traheale recoltate au fost preparate conform protocolului Herberhold (67). Studiile clinice de stenoză traheală congenitală, posttraumatică sau iatrogenă operată prin rezecție – reconstrucție cu homogrefă prezervată non-vitală au demonstrat excelenta biocompatibilitate pe termen scurt a homogrefei și reepitelizarea traheei reconstruite pornind de la mucoasa traheală restantă (68–70). Explicația teoretică a absenței fenomenului de rejet al grefei rezidă în faptul că celulele non-vitale nu mai pot exprima antigenele de histocompatibilitate. În același timp, homogrefa nu împiedică nici activitatea fibroblastelor, nici procesul de reepitelizare pornit de la nivelul mucoasei traheale normale. Reconstrucția traheală prin homogrefă prezervată non-vitală reprezintă o posibilitate de reconstrucție parțială în stenoza traheală congenitală, dar imposibil de utilizat pentru stenoza traheală concentrică, malignă sau iatrogenă întinsă (peste 6 cm). Se constată că menținerea calibrului traheal se poate realiza prin îndepărtarea țesutului de granulație și stentare, dar procesul de reepitelizare a segmentului traheal prezervat este incomplet (71).

 

Substitute traheale biocompatibile

 

     Pentru cazurile în care imunosupresia este contraindicată, se revine la reconstrucția traheală vitală cu autogrefe pediculizate, dar ranforsate in vivo pentru menținerea calibrului endoluminal și evitarea colapsului respirator. Fabre propune utilizarea unui flap fasciocutanat de la nivelul brațului, cu pedicul vascular radial și demonstrează experimental că reconstrucția traheală întinsă este posibilă fără stent inițial dacă autogrefa este întărită cu segmente de cartilaj costal autolog, inserate subcutanat, transversal cu axul autogrefei (72). Ulterior, publică două studii clinice pe 12, respectiv 16 pacienți, utilizând acest substitut complet autolog, în reconstrucția traheală concentrică. Rezultatele postoperatorii sunt acceptabile, pacienții necesitând bronhoscopie zilnică, din cauza lipsei clearance-ului mucociliar la nivelul grefei (73, 74).
     Din cauza complicațiilor tratamentului imunosupresiv cronic, al imposibilității utilizării acestuia în afecțiunile neoplazice și al eșecului metodelor descrise anterior (ischemia grefei, rejetul, reepitelizarea insuficientă și infecția cronică), cercetările din ultimii ani s-au axat pe reconstrucția cu un substitut traheal compozit, biocompatibil, construit prin tehnici de inginerie tisulară și metode regenerative (75, 76).
     Ingineria tisulară a fost definită, încă din 1993, de Langer și Vacanti ca fiind „un domeniu interdisciplinar ce poate realiza structuri biologice capabile să restaureze, să mențină sau să amelioreze funcțiile tisulare“ (77). Okumura & Shimizu au utilizat pentru prima dată, în 1994, un substitut biocompatibil realizat prin inginerie tisulară pentru o reconstrucție traheală parțială. Membrana obținută era o plasă de marlex impregnată cu colagen obținut din piele de porc, care a fost utilizată pentru acoperirea unui defect traheal, după rezecția unui cancer tiroidian invaziv. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu reepitelizarea membranei după două luni (20).
     Walles și echipa Institutului Fraunhofer au imaginat un substitut tisular vascularizat (BioVasc) prin decelularizarea unui segment jejunal proximal de porc, la care s-a păstrat matricea de colagen și rețeaua capilară (78). Pentru a îndeplini rolul de substitut traheal, segmentul jejunal decelularizat a fost însămânțat în bioreactor cu celule autologe musculare netede, condrocite costale, celule endoteliale și epiteliale respiratorii, cultivate în prealabil cu factori de creștere. Structura parietală a segmentului se modifică spectaculos în epiteliu respirator și zone de cartilaj hialin, dar structura tridimensională obținută nu avea proprietăți biomecanice adecvate pentru menținerea calibrului endoluminal traheal (79).
     În 2003, Macchiarini și Walles au validat clinic conceptul de membrană biocompatibilă pentru închiderea unui defect traheal. A fost utilizată o membrană BioVasc incubată în bioreactor timp de trei săptămâni cu fibroblaști și celule musculare netede recoltate de la pacient. Ulterior, s-a implantat pentru reconstrucție traheală parțială, după pneumonectomie dreaptă cu rezecție de hemicarenă, pentru neoplasm bronhopulmonar T4N0M0. Evoluția clinică a fost favorabilă, fără inflamație cronică sau țesut de granulație la nivelul suturii, iar reepitelizarea patch-ului cu epiteliu ciliat pseudostratificat a fost completă la 12 săptămâni post­operator (80–82).
     Weidenbecher a realizat o membrană biocompatibilă din condrocite auriculare autologe, utilizată ulterior pentru construcția unui neoconduct traheal manșonat cu țesut muscular din vecinătate.
    Studiul experimental a arătat că absența neoangiogenezei și reepitelizării endoluminale a condus la apariția stenozei cicatriciale la nivelul grefei (83).

 

Reconstrucție cu homogrefă decelularizată

 

     În 2008, Macchiarini a reușit utilizarea unei homogrefe traheale decelularizate pentru reconstrucția bronhiei primitive stângi la o pacientă în vârstă de 30 de ani. Decelularizarea a necesitat 25 de cicluri de deterjare enzimatică, pentru a obține depleția antigenelor majore de histocompatibilitate clasa I și II de la nivelul grefei. Ulterior, recelulalizarea s-a efectuat într-un bioreactor cu cameră dublă (Harvard Bioscience), prin însămânțare cu celule epiteliale și condrocite autologe obținute din mucoasa bronșică a gazdei, respectiv derivate dintr-o cultură celulară de celule stem mezenchimale. După implantare, homogrefa a funcționat normal timp de patru luni, iar pacienta nu a dezvoltat anticorpi antigrefă și nu a primit tratament imunosupresiv. După opt luni a apărut o stenoză cicatricială, care la un an postoperator a necesitat stentare repetată pentru recalibrare (84, 85).
     Apoi, în 2010, aceeași echipă descrie o metodă nouă denumită inginerie tisulară in situ prin renunțarea la perioada relativ lungă de însămânțare a grefei în bioreactor. Protocolul prevedea implantarea homogrefei decelularizate, însămânțare intraoperatorie cu celule epiteliale respiratorii autologe, mononucleare derivate din măduva osoasă a primitorului și administrarea de factori de creștere celulară și hematopoietică, pentru mobilizarea celulelor stem ale gazdei și stimularea procesului de neo-angiogeneză in situ al grefei. (86). Fără studii experimentale serioase, metoda a fost utilizată la nouă pacienți, cu rezultate contradictorii. În ciuda reepitelizării grefei, la trei pacienți s-a constatat colapsul parțial din cauza malaciei cartilajelor grefei (87). Fenomenul a fost explicat ulterior de Partington, care a demonstrat că cele 25 de cicluri de deterjare enzimatică produc alterarea condrocitelor și degradarea matricei extracelulare la nivelul grefei, cu deteriorarea proprietăților mecanice și distrucție malacică secundară (88). În același timp, trebuie subliniat că administrarea factorilor de creștere unui pacient într-un context clinic neoplazic este hazardat (89).
     În 2011, grupul condus de Macchiarini abandonează tehnica descrisă anterior și introduce un alt concept inovator prin utilizarea în reconstrucția traheală a unei proteze biosintetice realizată din polimer nanocompozit (POSS) cuplat covalent cu poliuretan și însămânțată cu celule stem mezenchimale (90). Cercetările nu au fost validate însă de comunitatea științifică și au determinat Institutul Karolinska să demareze o investigație privind dezvoltarea și aplicabilitatea metodei, deoarece nu a apărut reepitelizarea grefei și nu a fost demonstrată diferențierea celulelor stem însămânțate sau migrarea celulelor multipotente tisulare din traheea gazdei la nivelul implantului (89, 91).

 

Rolul telocitelor în reconstrucția traheală

 

     În ultimii cinci ani, studiile experimentale s-au concentrat pe îmbinarea metodelor utilizate în medicina regenerativă cu tehnicile valide de inginerie tisulară pentru reconstrucții diverse de organ, bine vascularizate, din țesuturi autologe și celule stem adulte. De interes pentru reconstrucția traheală sunt câteva descoperiri și tehnici recente. L.M. Popescu a descris rolul telocitelor în angiogeneză și a susținut utilizarea tandemului telocite-celule stem în reconstrucția tisulară (92, 93). Metoda de a obține matrici extracelulare autologe, după decelularizare prin perfuzie cu presiune controlată, reprezintă un avans major, deoarece matricile păstrează arhitectura 3D, proteinele componente și distribuția vasculară inițială (94). Identificarea unei metode de diferențiere celulară a celulelor somatice adulte, prin administrarea de 5-azacitidină și factor de creștere derivat din plachete (PDGF), ce determină convertirea la stadiul de celule stem multipotente, este o descoperire recentă. Aceste celule stem multipotente induse (iMS) sunt esențiale pentru regenerarea tisulară complexă, datorită capacității de replicare, de a forma clone, de diferențiere tisulară multistrat și de imunosupresie. Mai mult, iMS pot contribui la regenerarea tisulară in vivo dacă sunt însămânțate pe o matrice extracelulară după o decelularizare eficientă (95). Stimularea neoangiogenezei poate fi efectuată prin utilizarea plasmei bogate în trombocite (PRP), care eliberează rapid, dar temporar, o serie de factori de creștere ce contribuie la revascularizarea și reepitelizarea grefei (96).
     În concluzie, cercetările se orientează spre câmpul medicinii regenerative pentru a realiza structuri autologe sau biomimetice utilizând celule stem multipotente pentru reconstrucție, substituție sau regenerare tisulară (97, 98). Prezența diferitelor țesuturi la nivelul traheei, în special a epiteliului cilindric pseudostratificat, a cartilajelor și a rețelei vasculare segmentare, determină dificultatea reconstrucției traheale, care trebuie să fie îndeajuns de flexibilă, să nu permită colapsul inspirator, să fie rezistentă la invazia bacteriană, inertă imunologic și capabilă să inducă reepitelizarea traheală, condiție esențială pentru evitarea infecției cronice și a stenozei cicatriciale (99, 100). Reconstrucția traheală rămâne un domeniu de cercetare științifică aplicată a chirurgiei toracice, după un secol de studii anatomo-clinice și experimentale.
Bibliografie

1. Kiriluk LB, Merendino KA. An experimental evaluation in the dog of bronchial transplantation, bronchial, tracheal and tracheobronchial resection with reconstruction. Ann Surg. 1953 Apr;137(4):490-503

2. Salassa JR et al. Gross and microscopical blood supply of the trachea. Ann Thorac Surg. 1977 Aug;24(2):100-7

3. Grillo HC. Circumferential resection and reconstruction of the mediastinal and cervical trachea. Ann Surg. 1965 Sep;162(3):374-88

4. Mulliken JB, Grillo HC. The limits of tracheal resection with primary anastomosis: further anatomical studies in man. J Thorac Cardiovasc Surg. 1968 Mar;55(3):418-21

5. Grillo HC. Terminal or mural tracheostomy in the anterior mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966 Mar;51(3):422-7

6. Neville WE. Reconstruction of the trachea and stem bronchi with Neville prosthesis. Int Surg. 1982 Jul-Sep;67(3):229-34

7. Bailey BJ, Kosoy J. Observations in the development of tracheal prostheses and tracheal transplantation. Laryngoscope 1970 Oct;80:1553-65

8. Borrie J, Redshaw NR. Prosthetic tracheal replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 1970 Dec;60:829-35

9. Neville WE et al. Prosthetic reconstruction of the trachea and carina. J Thorac Cardiovasc Surg 1976 Oct;72:525-38

10. Neville WE et al. Clinical experience with the silicone tracheal prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990 Apr;99(4):604-12; discussion 612-3

11. Bottema JR, Wildvuur CH. Incorporation of microporous Teflon tracheal prosthesis in rabbits: evaluation of surgical aspects. J Surg Res 1986 Jul;41(1):16-23

12. Cull DL et al. Tracheal reconstruction with polytetrafluroethylene graft in dogs. Ann Thorac Surg. 1990 Dec;50(6):899-901

13. Ellis PR et al. The use of heavy Marlex mesh for tracheal reconstruction following resection for malingnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1962 Jul;44:520-27

14. Pearson FG et al. The reconstruction of circumferential tracheal defects with a porous prosthesis: an experimental and clinical study using heavy Marlex mesh. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;55:605-16

15. Moghissi K. Tracheal reconstruction with a prosthesis of Marlex mesh and pericardium. J Thorac Cardiovasc Surg 1975 Apr;69:499-506

16. Planck H et al. Development of a microporous double-layered non-woven tracheal prosthesis. Life Support Syst 1985;3 Suppl1:495-9

17. Schauwecker HH et al. Isoelastic polyurethane prosthesis for segmental tracheal replacement in beagle dogs. Artif Organs 1989 Jun;13:216-8

18. Vos GA et al. Tracheal reconstruction with hydroxyapatite tracheal prosthesis. Life Support Syst 1986 Oct-Dec;4:823-7

19. Okumura N et al. A new tracheal prosthesis made from collagen grafted mesh. ASAIO 1993 Jul-Sept;39:M475-9

20. Okumura N et al. Experimental study on a new tracheal prosthesis made from collagen-conjugated mesh. J Thorac Cardiovasc Surg 1994 Aug;108:337-45

21. Jacobs JR. Investigations into tracheal prosthetic reconstruction. Laryngoscope 1988 Nov; 98:1239-45

22. Har-El G et al. The combined use of muscle flaps and alloplasts for tracheal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989 Nov;115:1310-3

23. Chan KH et al. A staged laryngotracheal reconstruction using alloplast (Proplast) in the canine model. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990 Jan;18:227-39

24. Moutsouris C et al. Reversed free periosteal grafting of extensive tracheal defects in dogs. J Pediatr Surg. 1989 Jun;24:570-2

25. Eckersberger F et al. Circumferential, segmental tracheal replacement by the transplantation of autologous costal cartilage. Prax Klin Pneumol. 1988 Jul;42:585-7

26. Fayad J, Kuriloff DB. Prefabricated microvascular autograft in tracheal reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994 Oct;111:396-406

27. Krespi YP et al. Tracheal reconstruction with a pleuroperiosteal flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 1983Dec;91:610-4

28. Papp C et al. Experimental reconstruction of the trachea with autogenous materials. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985 Jul;90:13-20

29. Saita S et al. Tracheal reconstruction with jejunal loop autograft . Ital J Surg Sci 1988;18(2):155-8.

30. Letang E et al. Experimental reconstruction of the canine trachea with a free revascularized small bowel graft. Ann Thorac Surg 1990 Jun;49:955-8

31. Constantino PJ et al. Experimental tracheal replacement using a revascularized jejunal autograft with an implantable Dacron mesh tube. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992 Oct;101:807-14

32. Kato R et al. Tracheal reconstruction by esophageal interposition: an experimental study. Ann Thorac Surg. 1990 Jun;49:951-4

33. Kiriyama M et al. Experimental reconstruction of the mediastinal trachea with a wing-shaped reversed esophageal flap. Ann Thorac Surg. 1997 Aug;64 :349-54

34. Martinod E et al. La trachée-artère. Remplacement segmentaire de la trachée par une autogreffe aortique (abstract). Rev Mal Respir 1999, 16:1S25-26

35. Martinod E et al. Tracheal regeneration following tracheal replacement with an allogenic aorta. Ann Thorac Surg. 2005 Mar;79(3):942-8; discussion 949

36. Wurtz A, Porte H, Conti M, et al. – Tracheal replacement with aortic allografts. N Engl J Med. 2006 Nov 2;355(18):1938-40

37. Wurtz A et al. Surgical technique and results of tracheal and carinal replacement with aortic allografts for salivary gland-type carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Aug;140(2):387-393

38. Wurtz A et al. Tracheal reconstruction with a composite graft: fascial flap-wrapped allogenic aorta with external cartilage-ring support. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Jan;16(1):37-43

39. Davies OG et al. The repair of experimental tracheal defects with fresh and preserved homologous tracheal grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1952 Apr;23:367-76

40. Pacheco CR et al. Experimental reconstructive surgery of the trachea. J Thorac Surg. 1954 Jun;27:554–564

41. Strandness DE Jr et al. Surgical resection of the thoracic trachea: an experimental study in dogs. J Thorac Surg. 1957 Aug;34:269–277

42. Bjork VO, Rodriguez LE. Reconstruction of the trachea and its bifurcation; an experimental study. J Thorac Surg.1958 May;35:596–603

43. Aronstam EM et al. Studies in segmental replacement of the thoracic trachea. J Surg Res. 1961 Jul;1:108–110

44. Neville WE et al. Homograft replacement of the trachea using immunosuppression. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976 Oct;72:596–601

45. Alonso WA et al. Tracheal transplantation in dogs. Laryngoscope 1972 Feb;82:204-9

46. Khalil-Marzouk JF, Cooper JD. Allograft replacement of the trachea: experimental synchronous revascularisation of composite thyrotracheal transplant. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:242-6

47. Macchiarini P et al. Heterotopic pig model for direct revascularisation and venous drainage of tracheal allografts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994
Dec;108:1066-75

48. Moriyama S et al. Experimental tracheal allotransplantation using omentopexy. Transplant Proc 1989 Feb;21:2596-2600

49. Messineo A et al. Successful tracheal autotransplantation with a vascularized omental flap.
J Pediatric Surg 1991 Nov;26:1296-1300

50. Nakanishi R et al. Omentopexy for tracheal autografts. Ann Thorac Surg. 1994 Apr;57:841-5

51. Li J et al. Improvement of tracheal autograft survival with transplantation into the greater omentum. Ann Thorac Surg. 1995 Dec;60:1592–1596

52. Rose KG et al. Tracheal allotransplantation in man. Lancet 1979 Feb 24;1:433

53. Levashov YuN et al. One-stage allotransplantation of thoracic segment of the trachea in a patient with idiopathic fibrosing mediastinitis and marked tracheal stenosis. Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7(7):383-6

54. Nakanishi R et al. Maximum length of tracheal autografts in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993 Dec;106:1081-1087

55. Mayer E et al. The effect of basic fibroblast growth factor and omentopexy on revascularisation and epithelial regeneration of heterotopic rat tracheal isografts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Jul;104:180-8

56. Albes JM et al. Improvement of tracheal autograft revascularisation by means of fibroblast growth factor . Ann Thorac Surg. 1994 Feb;57:444-9

57. Nakanishi R et al. Optimal dose of basic fibroblast growth factor for long-segment orthotopic tracheal autografts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997 Jan;113:26-36

58. Yokomise H et al. High-dose irradiation prevents rejection of canine tracheal allografts. J Thorac Cardiovasc Surg 1994 Jun;107:1391-7

59. Yokomise H et al. Reliable cryopreservation of trachea for one month in a new trehalose solution. J Thorac Cardiovasc Surg 1995 Aug;110:382-5

60. Yokomise H et al. Long-term cryopreservation can prevent rejection of canine tracheal allografts with preservation of graft viability. J Thorac Cardiovasc Surg 1996 May;111:930-4

61. Kawahara K et al. Tracheal transplantation for carinal reconstruction in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Sep;116:397-401

62. Yokomise H et al. Split transplantation of the trachea: a new operative procedure for extended tracheal resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Aug;112:314-8

63. Murai K et al. Removal of cartilage rings of the graft and omentopexy for extended tracheal autotransplantation. Ann Thorac Surg 1999 Mar;67:776-80

64. Delaere P et al. Tracheal allotransplantation after withdrawal of immunosuppressive therapy. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362:138-45

65. Posea R. Tracheal reconstruction via a homograft--from an experiment to clinical applications. Pneumologia. 2000 Apr-Jun;49(2):137-40

66. Herberhold C. Transplantation of larynx and trachea in man. Eur Arch Otorhinolaryngol Suppl. 1992;1:247-55

67. Herberhold C et al. Chemical preserved human trachea as prosthesis in covering tracheal defects--first experiences (author’s transl). Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1980 Aug;59(8):453-7

68. Elliott MJ et al. Tracheal reconstruction in children using cadaveric homograft trachea. Eur J Cardio-thorac Surg. 1996;10(9):707-12

69. Jacobs JP et al. Pediatric tracheal homograft reconstruction: a novel approach to complex tracheal stenoses in children. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Dec;112(6):1549-58; discussion 1559-60

70. Jacobs JP et al. Tracheal allograft reconstruction: The total North American and woldwide pediatric experiences. Ann Thorac Surg. 1999 Sep;68(3):1043-51; discussion 1052

71. Propst EJ et al. Pediatric tracheal reconstruction using cadaveric homograft. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jun;137:583–590

72. Fabre D et al. Composite cervical skin and cartilage flap provides a novel large airway substitute after long-segment tracheal resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Jul;138(1):32-9

73. Fabre D et al. Autologous tracheal replacement: From research to clinical practice. Presse Med. 2013 Sep;42(9 Pt 2):e334-41

74. Fabre D et al. Autologous tracheal replacement for cancer. Chin Clin Oncol. 2015 Dec;4(4):46

75. Grillo HC. Tracheal replacement: a critical review. Ann Thorac Surg. 2002 Jun;73:1995–2004

76. Weidenbecher M et al. Fabrication of a neotrachea using engineered cartilage. Laryngoscope 2008 Apr;118(4):593-8

77. Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science 1993 May 14;260:920-6

78. Mertsching H et al. Engineering of a vascularized scaffold for artificial tissue and organ generation. Biomaterials. 2005 Nov;26:6610–6617

79. Walles T et al. Experimental generation of a tissue-engineered functional and vascularized trachea. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Dec;128(6):900-6

80. Macchiarini P et al. First human transplantation of a bioengineered airway tissue. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Oct;128:638–641

81. Walles T. Tracheobronchial bio-engineering: Biotechnology fulfilling unmet medical needs. Adv. Drug Deliv. Rev. 2011 Apr 30;63:367-74

82. Haykal S et al. Advances in Tracheal Reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open 2014 Aug 7;2:e178

83. Weidenbecher M et al. Tissue-engineered trachea for airway reconstruction. Laryngoscope. 2009 Nov; 119(11):2118–2123

84. Macchiarini P et al. Clinical transplantation of a tissue-engineered airway. Lancet 2008
Dec 13;372:2023–2030

85. Gonfiotti A et al. The first tissue-engineered airway transplantation: 5-year follow-up results. Lancet. 2014 Jan 18;383:238-44

86. Bader A, Macchiarini P. Moving towards in situ tracheal regeneration: the bionic tissue engineered transplantation approach. J Cell Mol Med. 2010 Jul;14:1877–1889

87. Jungebluth P et al. Tissue-engineered airway: a regenerative solution. Clin Pharmacol Ther. 2012 Jan;91:81-93

88. Partington L et al. Biochemical changes caused by decellularization may compromise mechanical integrity of tracheal scaffolds. Acta Biomater. 2013 Feb;9:5251-61

89. Wurtz A. Le remplacement circonferentiel etendu de la trachee: etude clinique et experimentale. Human health and pathology. Universite du Droit et de la Sante. Lille II, 2014

90. Jungebluth P et al. Tracheobronchial transplantation with a stem-cell-seeded bioartificial nanocomposite: a proof-of-concept study. Lancet 2011
Dec 10;378:1997–2004

91. Claesson-Welsh L, Hansson GK. Tracheobronchial transplantation: The Royal Swedish Academy of Sciences’ concerns. Lancet 2016 Mar 5;387(10022):942

92. Popescu LM. The tandem: telocytes – stem cells. Int J Biol Biomed Eng. 2011; 2: 83–92

93. Suciu LC et al. Platelet-derived growth factor receptor-β-positive telocytes in skeletal muscle interstitium. J Cell Mol Med. 2012 Apr;16(4):701-7

94. Guyette JP et al. Perfusion decellularization of whole organs. Nature Protocols 2014;9(6):1451–1468

95. Chandrakanthan V et al. PDGF-AB and 5-Azacytidine induce conversion of somatic cells into tissue-regenerative multipotent stem cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Apr 19;113(16):E2306-15

96. Gómez-Caro A et al. Platelet rich plasma improves the healing process after airway anastomosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Dec;13(6):552-6

97. Posea R. Reconstrucția tisulară – domeniu emergent al medicinii regenerative. Viața Medicală 2011; 30(1124)

98. Fishman JM et al. Stem cell-based organ replacements-airway and lung tissue engineering. Semin Pediatr Surg. 2014 Jun;23(3):119-26

99. Posea R. Stenozele traheobronsice – diagnostic, algoritm terapeutic, tratament. Ed. Enciclopedica 2005; 6:91-92

100. Grillo HC. Notes on the windpipe. Ann Thorac Surg. 1989 Jan;47(1):9-26

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC