Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Radioterapia stereotactică, tratament oncologic modern

Viața Medicală
Dr. Liviu STOLERU joi, 26 iunie 2014
Radioterapia stereotactică este o tehnică prin care se administrează cu precizie doze mari de iradiere la volumul ţintă, reducând doza primită de ţesuturile de vecinătate. Ea utilizează toleranţa ţesuturilor normale la iradiere. Riscul de complicaţii este diminuat prin reducerea sau eliminarea marginii de ţesut sănătos din volumul ţintă, comparativ cu tehnicile convenţionale. Termenul stereotactic se referă la utilizarea unei metode precise de localizare pentru a ghida o procedură.
   Elementele-cheie pentru succesul radioterapiei stereotactice sunt:
   • ţinte de dimensiuni reduse, clar definite – în general, < 4 cm sau volume de 1–30 cm3;
   • acurateţe mare în localizarea ţintei (eroarea maximă 1 mm);
   • reducerea volumului tratat în aşa fel încât să devină practic superpozabil pe volumul ţintă;
   • structuri critice radiosensibile (ex. chiasma optică, măduva spinării) excluse din volumul ţintă pentru a se evita radiotoxicitatea.
   Sunt descrise două categorii de radioterapie stereotactică:
   • radiochirurgia stereotactică (SRS – stereotactic radiosurgery) – administrarea într-o singură şedinţă (fracţiune) de iradiere a unei doze mari la o ţintă intracraniană;
   • radioterapia stereotactică corporală (SBRT – stereotactic body radiation therapy) – administrarea unei doze mari de iradiere – utilizând fie o fracţiune unică, fie un număr redus de fracţiuni – unei ţinte extracraniene.

 

Considerente radiobiologice

 

   Caracteristica SRS este utilizarea unor fracţiuni unice cu doză mare, dar efectul asupra ţesuturilor normale este mai mare decât asupra tumorilor. Cel mai important factor ce influenţează riscul de apariţie a efectelor adverse tardive este doza/fracţiune. SRS trebuie să fie extrem de precisă pentru a reduce maxim doza la ţesuturile normale.
   Alt potenţial inconvenient este inabilitatea de a exploata efectele temporale ale distribuţiei în ciclul celular.
   Tumorile maligne sunt, de obicei, parţial hipoxice şi RT speculează reoxigenarea tumorală ce apare între fracţiunile de doză. Acest beneficiu nu se poate realiza în cazul SRS cu fracţie unică.
    În ciuda acestor dezavantaje, SRS şi-a dovedit eficacitatea în studii clinice. Explicaţia posibilă ar fi că în tratamentul cu fracţiune unică, efectul de repopulare (creşterea tumorală între fracţiuni) este minim. Cum ţesutul normal din câmpul de iradiere este redus, toxicitatea este mică şi se pot administra doze mari de iradiere, contrabalansând în acest fel unele din dezavantajele iradierii cu fracţiune unică.

 

Radiochirurgia stereotactică (SRS)

 

   Termenul „radiochirurgie“ indică procedura ce constă în administrarea unei doze mari de iradiere într-o singură şedinţă unui volum redus intracranian. Există o asemănare a acestei tehnici cu neurochirurgia stereotactică, dar sunt şi deosebiri fundamentale. SRS nu necesită craniotomie şi nici anestezie generală, iar pacienţii pot părăsi spitalul în aceeaşi zi. În plus, leziuni inaccesibile neurochirurgiei pot fi tratate prin SRS.
   Iradierea se efectuează fie cu fascicule multiple, noncoplanare, emise din diferite puncte, fie prin arc-terapie.
  Iradierea se face cu fotoni gamma emişi de surse de 60Co (Gamma Knife), fotoni X produşi de acceleratoarele liniare (LINAC) sau protoni (particule grele) produşi de ciclotron.

   

Utilizări clinice ale radiochirurgiei stereotactice

 

   Metastazele cerebrale
   Metastazele cerebrale apar la 20–40% din pacienţii care suferă de cancer şi reprezintă cea mai frecventă şi utilizată indicaţie pentru SRS.
   Iradierea cerebrală totală (WBRT – whole brain radiotherapy) şi corticoterapia au reprezentat standardul terapeutic, ameliorând simptomele, cu beneficii modeste în ceea ce priveşte supravieţuirea. Inconvenientele acestei iradieri sunt legate de afectarea ţesuturilor cerebrale sănătoase (neurotoxicitate), dar şi de alte efecte adverse.
   În ultimii ani, SRS apare ca o alternativă terapeutică importantă, singură sau în asociere cu WBRT sau cu neurochirurgia.
   Este frecvent asociată cu WBRT pentru a creşte doza la nivelul leziunilor sau ca tratament unic pentru a reduce toxicitatea la nivelul ţesuturilor sănătoase şi disconfortul pacientilor. Într-o analiză sistematică a utilizării SRS pentru tratamentul metastazelor cerebrale, aceasta, în asociere cu WBRT ameliorează controlul local la pacienţi cu una-patru metastaze şi cu status de performanţă bun (scor Karnofski >70) – nivel al dovezilor A. La pacienţii cu metastază cerebrală unică, SRS + WBRT ameliorează supravieţuirea, în comparaţie cu WBRT ca unică modalitate terapeutică –  nivel al dovezilor A.
   Nu s-a putut evidenţia superioritatea combinaţiei rezecţie chirurgicală + WBRT faţă de  SRS + WBRT, dar încă nu pot fi trase concluzii definitive din cauza insuficienţei datelor clinice existente până în prezent. Totodată, într-un studiu în care s-au comparat SRS şi SRS + WBRT, mediana supravieţuirii şi supravieţuirea la un an nu au fost diferite în cele două grupuri, dar rata de recidivă (corespunzătoare dezvoltării unor metastaze cerebrale noi) a fost mai mare la cei la care nu s-a asociat WBRT. Administrarea iniţială a WBRT, urmată de o pauză de o lună, pentru a permite regresia leziunilor cerebrale (tumor shrinkage) înainte de efectuarea SRS reprezintă o strategie raţională pentru a reduce neurotoxicitatea şi/sau a ameliora controlul pentru metastazele mai mari de 3 cm şi pentru cele de trunchi cerebral cu diametrul de peste 2 cm.
   Nu sunt încă stabilite numărul de leziuni şi volumul total care ar putea sau ar trebui tratate cu SRS. În majoritatea studiilor, numărul maxim a fost de patru, dar a fost şi un studiu în care numărul a variat între 4 şi 18 (mediana 5). În acesta din urmă, mediana supravieţuirii a fost de opt luni, supravieţuirea corelându-se cu volumul total al metastazelor, vârsta şi statusul de performanţă, dar nu cu numărul total al acestora. Actualmente, în numeroase centre se utilizează WBRT ca metodă unică iniţială la pacienţii cu cinci sau mai multe metastaze, SRS fiind avută în vedere pentru cei corticodependenţi şi cei la care leziunile progresează după WBRT.
   Într-un studiu retrospectiv, efectuat pe 69 de pacienţi cu 150 de metastaze, 91% din leziuni au răspuns la tratament cu o rată de control local la un an de 74 + 4%. Mediana supravieţuirii după reiradiere a fost de 10 luni. Doar patru pacienţi (6%) au dezvoltat radionecroză, mai frecvent în cazul leziunilor cu diametre şi doze cumulative mari. Aproximativ trei sferturi din pacienţi au avut statusul de performanţă (Karnofski) şi neurologic bun.

 

   Meningioame de bază de craniu
   SRS este un tratament non-invaziv eficace pentru meningioa­mele mici (< 3 cm în diametru).
   Rata de control local este de aproximativ 90% cu toxicitate locală redusă (2,5–5%) pe o perioadă de urmărire de şapte ani. Aceste rezultate sunt mai bune decât ale rezecţiei microchirurgicale, dată fiind rata mare de recidivă la 10 ani în cazul chirurgiei (10–33% în cazul rezecţiilor complete şi 55–70% pentru cele parţial rezecate), complicaţiile neurologice permanente (16–56%) şi mortalitatea operatorie (3,6%) asociate cu această metodă invazivă.

 

   Neurinomul acustic (schwannomul vestibular)
   Controlul local după SRS la tumori cu diametrul < 3 cm este de 92–98%, iar supravieţuirea fără progresia locală este de 93%. (14, 15)
   Toxicitatea este redusă, cu un risc între 1 şi 5% de neuropatie trigeminală sau facială, dependent de dimensiunile tumorii.
   Este important de avut în vedere riscul de hidrocefalie, cauzat de creşterea tranzitorie a tumorii în perioada şase luni–trei ani după tratament, care pune viaţa în pericol dacă nu se intervine terapeutic rapid. Acest risc poate ajunge până la 10% şi este dependent de dimensiunile tumorale.
   Alte inconveniente sunt legate de riscul apariţiei unui al doilea cancer şi cel de transformare malignă a schwannomului, care este însă foarte redus, de ordinul 15 în 20 de ani, prin analogie cu tumorile hipofizare.
 
   Adenoame hipofizare
   Aproximativ 10% din neoplaziile intracraniene apar în regiunea hipofizară.
   RT este în general rezervată pentru pacienţii cu tumori rezecate incomplet sau recidivate. În funcţie de mărimea şi localizarea tumorii, se poate utiliza RT externă conformaţională sau SRS.
   Controlul local cu SRS este realizat în >90% din cazuri pentru tumorile nesecretante. Dacă pacienţii sunt sub tratament de supresie hormonală, rezultatele sunt inferioare şi pot fi explicate prin subestimarea dimensiunilor reale ale tumorii.

 

Radioterapia stereotactică corporală (SBRT)

 

SBRT utilizează doze mari pe fracţiune, fascicule multiple care iradiază din unghiuri diferite, localizare ultraprecisă a ţintei şi tehnici de control al mişcării tumorii pentru a permite administrarea cu acurateţe maximă a iradierii la ţinte extracraniene. Doze mari se administrează într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu RT fracţionată convenţională, reducându-se în acelaşi timp expunerea ţesuturilor normale la doze mari de iradiere.

 

Utilizări clinice ale radioterapiei stereotactice corporale

 

   Cancerul pulmonar non-microcelular (NSCLC)
   Cancerul pulmonar este principala cauză a mortalităţii prin cancer în lume. Majoritatea pacienţilor cu cancer pulmonar (75–85%) au NSCLC, iar 15–25% din aceştia se prezintă în stadiile 1 şi 2.
   Intervenţia chirurgicală rămâne tratamentul de elecţie pentru pacienţii cu stadiul I, cu rata recidivei locale de aproximativ 7% şi supravieţuire la cinci ani de 57–82%.
   Într-o analiză cuprinzând 18 studii în care s-a utilizat RT convenţională pentru pacienţi cu NSCLC în stadiul I, media supravieţuirii globale la cinci ani a fost de 21 + 8%, iar cea a supravieţuirii specifice de 25 + 9%. Recidiva locală a fost principala cauză a eşecului terapeutic, variind între 6,4 şi 70% (mediana 40%). Controlul local creşte invers proporţional cu dimensiunea tumorilor şi direct proporţional cu doza totală de iradiere, iar supravieţuirea de lungă durată este asociată cu controlul local.
   La pacienţii cu NSCLC stadiul I inoperabili, rezultatele obţinute cu SBRT au fost mai bune în comparaţie cu cele ale RT convenţionale.
   Controlul local se situează între 88 şi 92%, dar în majoritatea studiilor efectuate, tumorile tratate au avut dimensiuni mici, mai mult de 90% din pacienţi au avut volume ţintă planificate sub 70 cm3.
   În cazul tumorilor cu dimensiuni mai mari de 3 cm (T2), recidivele locale sunt mai frecvente, iar în cazul celor cu dimensiuni > 5 cm creşte şi rata metastazelor la distanţă.
   SBRT este administrată uzual utilizând multiple fascicule statice, uneori în combinaţie cu arcuri dinamice.
   Toxicitatea asociată cu SBRT pentru formaţiuni tumorale mai mari include pneumonita radică, stenoza sau necroza bronşică, esofagita, fracturi costale şi afectări ale plexului brahial. Toxicitatea mai crescută (grad 3–4) apare mai frecvent în tumorile cu localizare centrală, dar nici în aceste situaţii nu depăşeşte 9%.

 

Metastazele vertebrale
   Metastazele osoase vertebrale apar relativ frecvent în evoluţia tumorilor maligne.
   RT fracţionată convenţională este un mijloc de tratament paliativ eficace pentru majoritatea pacienţilor. Capacitatea de a se administra doze mari este limitată de toleranţa măduvei. SBRT poate constitui o alternativă noninvazivă, furnizând paliaţia adecvată, reducând în acelaşi timp doza cumulativă la nivelul măduvei.

 

Metastaze hepatice
   Rezecţia chirurgicală a metastazelor hepatice în cazuri selecţionate se asociază cu o rată a supravieţuirii la cinci ani de 30–40%. Alte metode invazive care pot fi utilizate sunt criochirurgia, injecţiile cu etanol, ablaţia prin radiofrecvenţă. Mulţi pacienţi nu sunt însă candidaţi pentru aceste tehnici invazive. Pentru aceştia, SBRT poate oferi alternativă noninvazivă, cu beneficii similare cu cele obţinute în tratamentul metastazelor cerebrale unice. Rata de control local se situează între 65 şi 81%, dar perioada de urmărire postterapeutică este încă scurtă pentru a se putea trage concluzii definitive.

 

Tendinţe actuale în SRS şi SBRT

 

   Asocierea imagisticii tridimensionale de diagnostic cu tehnici moderne de RT conformaţională într-o singură unitate funcţională constituie baza pentru RT ghidată imagistic (IGRT – image-guided radiation therapy).
   Tomoterapia, care este un tip de IGRT, realizează acest lucru prin modificarea unei unităţi CT într-un aparat de RT de megavoltaj. Majoritatea tehnicilor IGRT se bazează însă pe adaugarea unei unităţi imagistice CT la un accelerator liniar, capabil să efectueze RT de înaltă precizie.
   Tehnicile de RT conformaţională s-au diversificat şi rafinat, astfel au apărut RT cu intensitate modulată (IMRT – intensity modulated radiation therapy), cu mai multe variante.
   Una din acestea este Rapid ArcTM (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) – tehnica de planning şi administrare a iradierii bazată pe modularea volumetrică a intensităţii în arc-terapie (VMAT).
   Obiectivele Rapid Arc sunt:
   • scăderea dozelor la organele critice şi la ţesuturile sănătoase de vecinătate în comparaţie cu alte tehnici IMRT;
   • menţinerea sau ameliorarea distribuţiei dozei la nivelul ţintei tumorale (mai buna acoperire a ţintei);
   • reducerea timpului de tratament („beam on“ time) pe fracţiune.
   La nivel de planning, optimizarea se face concomitent pentru colimatorul multilamelar (MLC – multileaf colimator), debitul dozei şi viteza de rotaţie (gantry speed).
   MLC moderne de tip HD au 120 de lamele, 64 centrale de 2,5 mm şi 56 periferice de 5 mm, putând să se conformeze cu precizie pe ţintele tumorale.
   Localizarea precisă a ţintei se realizează cu ajutorul unui sistem imagistic de kilovoltaj (kV) denumit OBI (on-board imager). Acest sistem are o sursă de raze X de kilovoltaj şi un detector kV cu o arie sensibilă de 40x30 cm2 montate pe accelerator. În afară de achiziţia de imagini 2D, pot fi preluate şi imagini 3D (3D CBCT – cone beam CT), pentru localizarea ghidată imagistic a ţintei.
   CBCT este modalitatea preferată în RT ghidată imagistic pentru că oferă o imagine 3D cu vizualizare mai bună a structurilor anatomice şi părţilor moi, în comparaţie cu imaginile 2D.
   Toate dispozitivele de imagistică şi administrare a RT menţionate echipează un nou şi performant accelerator liniar – True Beam, de la Varian.
    În plus, acest accelerator, pe lângă fasciculele cu energiile uzuale pentru fotoni şi electroni, poate utiliza şi fascicule fără filtre aplatizante (FFF – free flattening filter).
   Când filtrele sunt retrase din fasciculul de iradiere, debitul dozei se multiplică, reducând substanţial timpul de iradiere, ceea ce face ca iradierea cu fascicule FFF să fie atragătoare în special pentru RT stereotactică în care se utilizează doze mari pe fracţiune. O şi mai marcată reducere a timpului de iradiere poate fi obţinută în cazul True Beam prin asocierea între fasciculele FFF şi Rapid Arc.
   Studiile clinice de până acum nu au confirmat o toxicitate crescută generată de debite mari ale dozei.  

 

Concluzii

 

    SRS şi SBRT sunt metode prin care se administrează cu mare precizie doze mari de iradiere unor ţinte intra- şi extracraniene. Rezultatele clinice sunt favorabile în ceea ce priveşte controlul tumoral, cu o toxicitate acceptabilă, în condiţiile utilizării tehnicilor moderne de localizare a ţintei şi administrare a iradierii.
 

Caracteristici comparative ale SRS cu Gamma Knife vs LINAC

  
Caracteristica Gamma Knife LINAC



Experienţă clinică Mai mult de 30 de ani Mai mult de 20 de ani
Acurateţe Submilimetrică Submilimetrică
Asigurarea calităţii Mai puţine verificări Mai multe verificări
Utilizarea aparatului Aparat dedicat De obicei nu este un aparat dedicat
Posibilitatea de radio­-chirurgie extracraniană Nu Da
Preţ   Mare. Necesită schimbarea surselor de 60Cola 5–7 ani

Mai ieftin. Nu necesită înlocuire surse

Localizare tumorală Dificil de iradiat leziuni periferice Poate trata leziuni periferice
Timp tratament Aproximativ acelaşi Aproximativ acelaşi
 
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.