Frecvența bolilor pleurale la adulți este într-o continuă ascensiune, iar manifestările clinice ale acestora sunt diverse. Patologia pleurală este extrem de heterogenă ca etiologie, evoluție clinică și mortalitate, ceea ce face ca un pacient cu o boală pleurală să se prezinte la un număr variat de specialități medicale și chirurgicale. Pe de altă parte, orice afecțiune pleurală necesită din partea clinicianului promptitudine în investigarea și tratarea eficientă și sigură a bolnavului.
 În contextul varietății de intervenții disponibile, există o cerință obligatorie pentru clinicieni, și anume ca ei să fie capabili să aleagă metoda cea mai potrivită pentru pacientul lor. Medicii din majoritatea specialităților vor întâlni frecvent situații în care bolnavii necesită proceduri pleurale „minore” – în primul rând, puncția pleurală (toracenteză) diagnostică și terapeutică, dar și drenaj pleural, biopsie sau chiar pleuroscopie și pleurodeză – care trebuie cunoscute. Dintre acestea, puncția pleurală este o tehnică de bază, care trebuie să fie cunoscută și să poată fi executată în siguranță de aproape toate specialitățile clinice.
În specialitatea pneumologie, patologia pleurală este recunoscută ca o subspecialitate, iar perfecționarea medicilor poate aduce un beneficiu în ceea ce privește procesul decizional de diagnostic și terapie. În general, procedurile în sine sunt sigure atunci când sunt efectuate de medici cu experiență și se respectă anumite reguli de bază. La noi în țară, pregătirea tradițională în medicină a urmat modelul de ucenicie tipizat, prin care stagiarii imită acțiunile mentorilor calificați și ulterior sunt evaluați subiectiv de supraveghetori. Una dintre problemele identificate cu acest mod tradițional de instruire este că acești ucenici obțin o experiență variabilă, în funcție de centrul universitar de pregătire, existând frecvent situații în care nu toți cursanții ating nivelul de pregătire așteptat. Astfel, medicul a devenit o forță motrică în spatele ghidurilor educaționale.
Clinicienii care doresc să fie capabili să efectueze proceduri pleurale minore necesită o instruire folosind o combinație de pregătire didactică, practică pe manechin și practică supervizată, până când sunt considerați apți pentru a efectua acea procedură. Acest lucru are o importanță deosebită deoarece o parte esențială a formării pentru a obține o competență procedurală practică este cunoașterea riscurilor și a modalității de soluționare a complicațiilor.
Cu cât intervențiile asupra pacientului sunt mai reduse numeric, cu atât este mai puțin probabil ca acesta să sufere vreo complicație. Chiar dacă aceste proceduri par simple, ele nu sunt lipsite de complicații redutabile. Menținerea unui mediu sigur pentru intervenții este vitală pentru minimizarea riscurilor la care este expus pacientul. Dintre principiile a căror respectare este obligatorie pentru a reduce incidența complicațiilor amintim: respectarea strictă a regulilor de asepsie–antisepsie, anestezie de bună calitate, care trebuie să implice toate straturile peretelui toracic, evitarea evacuării a mai mult de 1.500–2.000 ml lichid pleural pe ședință și a creării unor presiuni pleurale negative excesive.
Abordarea modernă a patologiei pleurale trebuie să fie simplă, clară și eficientă din punctul de vedere al costurilor, să minimizeze riscurile și inconveniențele pentru pacient. Trebuie evitate atât intervențiile chirurgicale inutile, cât și tergiversarea acestora în cazurile cu evoluție nefavorabilă.
Puncţia pleurală este o procedură percutană în care un ac sau cateter este trecut în spațiul pleural pentru evacuarea lichidului pleural, în scop diagnostic sau terapeutic (evacuator). În practica zilnică, puncția diagnostică este urmată cel mai adesea de evacuarea completă a lichidului pleural, transformând o puncție inițial diagnostică în una terapeutică.

Puncția în scop diagnostic și puncția în scop evacuator

Puncția diagnostică are ca obiectiv recoltarea unei cantități (de regulă mici, sub 50–100 ml) de lichid pleural pentru diverse analize de laborator. În principiu, orice revărsat pleural semnificativ necesită efectuarea unei puncții diagnostice pentru a-i determina cauza și stabili un tratament adecvat. Excepțiile de la această regulă sunt situațiile clinice clare și revărsatele mici (cu grosime sub 10 mm – radiologic, ecografic sau computer tomografie) la care puncția este dificilă tehnic, iar beneficiul este incert, aceste revărsate fiind frecvent fără semnificație patologică și cu resorbție spontană.
De obicei este vorba despre transsudat la bolnavi cu afecțiuni cunoscute și antecedente pleurale, la care tratamentul bolii de bază duce la resorbția revărsatului pleural. Exemplul tipic este reprezentat de revărsatele pleurale ce apar în insuficiența cardiacă pe perioadele de decompensare. Puncția diagnostică implică o mare responsabilitate deoarece în absența unui diagnostic corect nu putem avea niciun tratament adecvat.
Puncția terapeutică (evacuatorie) are ca obiectiv îndepărtarea lichidului pleural, fiind indicată cel mai frecvent pentru: 1) revărsate parapneumonice sau empieme; 2) dispnee secundară unui revărsat pleural (indiferent de cauză); 3) îndepărtarea lichidului pleural pentru a putea evalua starea parenchimului pulmonar subiacent; 4) prezicerea reexpansiunii pleurale la pacienții cu revărsate maligne (stabilirea indicației de pleurodeză); 5) îndepărtarea aerului (puncție exuflativă) ca unic gest terapeutic (pneumotorax mic și pacient stabil hemodinamic și respirator) sau ca manevră de urgență până la posibilitatea efectuării unui drenaj pleural.
Reamintim că orice revărsat pleural este expresia unui dezechilibru între producerea și resorbția lichidului pleural, care are un turnover normal de câțiva litri pe zi. Puncția pleurală va duce doar la îndepărtarea excesului de lichid acumulat la un moment dat, iar echilibrul dintre producerea și resorbția lichidului pleural trebuie restabilit prin tratament medicamentos. În cazul în care revărsatul pleural se reface, este necesară fie o nouă puncție (ce poate fi repetată de mai multe ori), fie o intervenție chirurgicală: drenaj pleural, pleurodeză, șunt pleuro-peritoneal, decorticare, toracoplastie, plombaj muscular, fereastră pleurală etc.
Puncția pleurală trebuie integrată într-un algoritm diagnostic și terapeutic. Cu puține excepții, puncția pleurală diagnostică este obligatorie la orice revărsat pleural. Puncția evacuatorie poate fi singura metodă terapeutică invazivă sau poate fi urmată de alte gesturi terapeutice mai mult sau mai puțin invazive.
În practică, la orice pacient cu patologie pleurală trebuie realizat un echilibru între tendința de evitare și efectuarea abuzivă a unor intervenții chirurgicale la pacienți care pot fi tratați prin tratament medicamentos. Amânarea nejustificată a acesteia („puncții la infinit”) poate duce la creșterea dificultății intervenției chirurgicale și/sau la necesitatea de a efectua operații mutilante.

Contraindicații

Pentru puncția pleurală există doar contraindicații relative, care se referă la situații în care riscul complicațiilor este crescut. Printre acestea se numără tulburările de coagulare, inclusiv tratamentul anticoagulant și tromboliza recentă. Ca valori orientative, se consideră că puncția pleurală poate fi efectuată în siguranță la valori ale INR sub 2 și ale trombocitelor peste 25.000/mmc.
Insuficiența renală cu valori ale creatininei de peste 6 mg% prezintă risc de sângerare din cauza tulburărilor de coagulare din contextul uremiei. În cazul pacienților dializați, se va ține seama că heparina nefracționată are un timp de înjumătățire de patru ore.
Ventilația mecanică crește riscul de pneumotorax în cazul efectuării unei puncții pleurale prin hiperextensia unui plămân ce prezintă adesea leziuni preexistente, în timp ce infecțiile cutanate și de părți moi cresc riscul de infectare a spațiului pleural. Remanierile anatomice după intervenții chirurgicale, îndeosebi după pneumonectomie, implică un risc real de lezare a unor structuri importante (inclusiv cordul).
Nu există nicio contraindicație absolută pentru puncția pleurală, dacă situația clinică o impune. Situațiile menționate mai sus implică un risc suplimentar de complicații, fără a fi însă contraindicații absolute. În aceste cazuri este necesar să se realizeze o analiză atentă a raportului risc/beneficiu și luarea în considerare a altor alternative diagnostice și terapeutice sau efectuarea puncției cu un plus de grijă, de către o persoană experimentată, cu un ac mai subțire, eventual sub ghidaj ecografic. De exemplu, la un pacient ventilat mecanic cu tulburări de coagulare severe care dezvoltă un pneumotorax hipertensiv, puncția pleurală exuflativă rămâne un gest salvator de viață, cu un risc mult mai redus de sângerare față de alte opțiuni terapeutice (drenaj pleural).
Deși este considerată o procedură „minoră”, puncția pleurală nu este lipsită de incidente, accidente și complicații – unele serioase și cu potențial evolutiv fatal, care trebuie foarte bine cunoscute pentru a le putea preveni și trata corespunzător. În practică, este dificil de explicat un eventual deces apărut după o „banală” puncție pleurală, mai ales dacă a fost efectuată la un pacient nononcologic și fără patologie asociată semnificativă.

Incidentele puncției pleurale

Puncția albă/imposibilitatea de a obține lichid pleural este un incident frecvent întâlnit, mai ales în rândul celor cu experiență mai redusă. De regulă, se întâlnește în cazul revărsatelor de mici dimensiuni și/sau cu o localizare atipică, situație în care este indicată folosirea unui ghidaj suplimentar (ecografie sau computer tomografie). Acul trebuie retras lent și aspirând încontinuu, astfel încât la trecerea prin lama de lichid să se obțină totuși o cantitate suficientă pentru a fi trimisă la analize.
Alte „explicații” pentru puncția albă sunt: vârful acului nu ajunge în spațiul pleural (la persoanele obeze, cu un perete toracic gros sau în caz de îngroșare pleurală semnificativă) – în acest caz este necesară folosirea de ace suficient de lungi; dacă nu avem la dispoziție ace speciale, se pot folosi ace de puncție peridurală, ace pentru montarea percutanată de catetere venoase centrale sau ace Veress pentru pneumoperitoneu, toate având o lungime mai mare decât acele obișnuite –; puncție efectuată în afara revărsatului (prea sus – lezarea plămânului, prea jos – lezarea diafragmului și a organelor abdominale), care necesită repetarea puncției la locul corect, eventual cu ghidaj ecografic; absența lichidului din spațiul pleural (de revăzut imagistica recentă).
Durerea este resimțită constant de pacienții la care se efectuează o puncție pleurală, însă este de regulă tolerabilă, dacă aceasta este corect efectuată. În cazul unei dureri persistente și/sau de intensitate mare, este necesar să se analizeze atent acuzele bolnavului, existând mai multe posibilități. Durerea la locul puncției este consecința trecerii acului prin peretele toracic, care, în principiu, nu ar trebui să fie prea puternică, dacă anestezia a fost corectă (suplimentare anestezie locală). Durerea surdă asociată cu senzația de constricție toracică ce se agravează pe măsură ce se extrage lichidul pleural indică un plămân încarcerat fără posibilitatea reexpansiunii, cu apariția unor presiuni pleurale negative excesive, și necesită terminarea puncției. Durerea de tip pleuritic, accentuată de mișcările respiratorii, la sfârșitul sau după efectuarea puncției, indică reapoziția unor suprafețe pleurale
inflamate.
Imposibilitatea de a evacua lichidul din cauza vâscozității crescute este o situație relativ frecventă în cazul empiemului sau hemotoraxului coagulat. De obicei, se reușește inițial evacuarea unei cantități de lichid, după care acul se înfundă. Poate fi soluționată prin lavaje pleurale sau injectarea de fibrinolitice, însă este adesea o indicație de a trimite pacientul la chirurgie pentru manevre mai invazive (drenaj pleural, toracoscopie sau chiar toracotomie). Înfundarea acului prin obstruarea lumenului de către false membrane și detritusuri sau plămânul reexpansionat necesită fie schimbarea poziției acului (mișcări repetate) până se obține din nou lichid, fie efectuarea de lavaje.
Tusea apare frecvent, mai ales după evacuarea unor cantități mari, însă are o evoluție benignă autolimitantă. Tusea persistentă poate indica însă și apariția unui edem pulmonar de reexpansiune. Un alt incident poate fi reprezentat și de traversarea dificilă a pleurei parietale, ce poate necesita o forță suplimentară, cu creșterea riscului de a leza plămânul subiacent. Această situație este întâlnită în supurațiile vechi, îndeosebi în tuberculoză (pahipleurita calcară) și în tumorile pleurale avansate.
Înțeparea plămânului apare de obicei la puncțiile efectuate prea sus și se manifestată prin aspirare de aer sau sânge aerat. Necesită extragerea imediată a acului și efectuarea puncției mai jos. Din cauza riscului crescut de pneumotorax, controlul radiologic la sfârșitul procedurii este obligatoriu. Înțeparea coastei este mai mult neplăcută decât periculoasă și necesită schimbarea traiectului, ce poate fi cel mai adesea realizată fără a fi necesară o nouă trecere a acului prin piele.

Complicații generale

Reacțiile alergice la xilină sunt rare și pot varia ca intensitate, de la fenomene locale minore până la șoc anafilactic cu stop cardiorespirator. Profilaxia constă în anamneza minuțioasă asupra antecedentelor alergice și testarea sensibilității în caz de suspiciune. Ca tratament, în formele severe se va administra adrenalină și hidrocortizon și reechilibrare volemică, iar în caz de stop cardiorespirator se aplică protocoalele de resuscitare. Sub denumirea de șoc pleural și reacțiile vaso-vagale sunt incluse o serie de reacții cu patogeneză incomplet clarificată ce generează hipotensiune, urmată de pierderea conștienței. În formele grave (din fericire, rare) se poate ajunge la stop cardiorespirator. Apar mai frecvent la pacienții anxioși și în cazul în care anestezia nu a fost corect efectuată. Din punct de vedere patogenic, există două variante: o formă generată de bradicardie și scăderea volumului-bătaie, cu scăderea debitului cardiac și a tensiunii arteriale, care răspunde bine la atropină; o altă formă generată de scăderea bruscă a rezistenței vasculare periferice, care duce la hipotensiune, cu senzația de slăbiciune, amețeli, tegumente palide și reci (aceasta nu răspunde la atropină, necesitând refacerea volemiei, vasoconstrictoare și cardiotonice).Edemul pulmonar de reexpansiune este o formă particulară de edem pulmonar necardiogenic, care apare după reexpansiunea unui plămân care a stat colabat mai mult timp. Caracteristica acestei forme de edem pulmonar este caracterul unilateral. Patogeneza acestei forme particulare este reprezentată de creșterea permeabilității membranei alveolo-capilare, însă mecanismele intime nu sunt clare. La debut, pacienții prezintă spută roz-aerată în cantitate mare (similar edemului pulmonar clasic) sau tuse persistentă cu sau fără senzație de constricție toracică, apărută în timpul sau imediat după puncția pleurală. Tusea reprezintă principalul semn de alarmă ce trebuie să atragă atenția asupra posibilității apariției acestei complicații. Ulterior apare hipoxemia, iar în formele severe, hipotensiunea arterială. În aproximativ 65% din cazuri, edemul de reexpansiune apare în timpul sau în prima oră după puncție, restul cazurilor apărând în primele 24 de ore. Perioada critică este reprezentată de primele 24 de ore, după care, în cazul unei evoluții favorabile, simptomatologia și leziunile radiologice se remit în cinci–șapte zile.În cazul edemului pulmonar de reexpansiune, mortalitatea este în jur de 20%, având o variabilitate foarte mare a tabloului clinic, de la forme cvasi-asimptomatice (evidențiate doar radiologic) până la forme severe ce necesită ventilație mecanică. De asemenea, prezintă o discrepanță între tabloul clinic și aspectul radiologic, respectiv între severitatea inițială și rezoluția leziunilor. Profilaxia acestei complicații se face prin: oprirea puncției în caz de tuse persistentă, evitarea unor presiuni pleurale negative excesive, iar în caz de revărsate masive se recomandă să nu se evacueze mai mult de 1.500–2.000 ml lichid. Tratamentul este nestandardizat. Formele ușoare și moderate necesită doar tratament suportiv: lichide intravenos, oxigenoterapie și morfină. Pentru tratarea hipoxemiei, în formele severe se practică: ventilație CPAP (Continuous positive airway pressure), intubație oro-traheală și ventilație mecanică cu valori ale PEEP (Positive end-expiratory pressure) reglate în funcție de evoluție sau intubația „selectivă” și ventilarea celor doi plămâni cu parametri separați (rareori folosită din motive practice). În formele severe, pentru instabilitatea hemodinamică se va asigura suport inotrop. Se pot administra antiinflamatoare steroidiene sau se pot efectua bronhoaspirații repetate. Forțarea diurezei nu este necesară, putând avea chiar efecte adverse. Alte măsuri propuse sunt: recolabarea plămânului (introducerea de aer în pleură) sau ocluzia tranzitorie a arterei pulmonare ipsilaterale prin cateter cu balonaş.

Complicații locale

Pneumotoraxul este cea mai frecventă complicație serioasă a puncției pleurale. Există studii care indică o incidență de până la 10%, cu mențiunea că aceste studii includ un număr mare de cazuri de pneumotorax mic (decelat ecografic) ce nu necesită drenaj. Gravitatea este variabilă, de la cazuri asimptomatice până la forme ce pun în pericol viața. Mecanismul de producere a pneumotoraxului după puncția pleurală este prin introducerea de aer din exterior cu lezarea plămânului.
Principalii factori de risc pentru pneumotorax sunt ventilația mecanică și bolile pulmonare de tipul emfizemului pulmonar și BPOC (bronhopneumopatie obstructivă cronică). În aceste situații, riscul de pneumotorax este semnificativ crescut, fără a constitui contraindicații absolute pentru această manevră. Un alt factor de risc este reprezentat de aderențele pleurale, care fixează plămânul la perete în anumite zone și cresc riscul de lezare a acestuia.
Sfaturi practice pentru reducerea incidenței: 1) respectarea cu strictețe a tehnicii și efectuarea acesteia de persoane cu experiență în cazurile dificile; 2) folosirea unor ace/catetere speciale, prevăzute în interior cu valve unidirecționale care fac imposibilă pătrunderea aerului din exterior; în absența acestora trebuie evitată decuplarea acului de seringă sau aspirator atâta vreme cât vârful lui este în pleură. Ghidajul ecografic a fost demonstrat că scade incidența pneumotoraxului, mai ales la cazurile dificile. La pacienții ventilați mecanic, recomandăm efectuarea puncției în prezența medicului anestezist, care poate reduce volumul și presiunile de ventilație sau poate crea scurte perioade de apnee pe perioada puncției.
Tratamentul este dependent de mărimea pneumotoraxului și de simptomatologia clinică. Cazurile de pneumotorax mic bine tolerate se pot resorbi spontan sau pot fi rezolvate printr-o nouă puncție exuflativă. Cazurile de pneumotorax de dimensiune mare sau cele cu impact asupra funcției respiratorii necesită drenaj pleural. În foarte puține cazuri (de obicei când există o patologie subiacentă ce împiedică reexpansiunea plămânului) se poate ajunge la intervenții majore pe cale toracoscopică, video-asistată sau chiar deschisă (toracotomie).
Hemoragia reprezintă o altă complicație ce poate avea diferite manifestări, în funcție de vasul lezat. Lezarea cordului și a vaselor mari este o eroare gravă ce poate duce la deces prin hemoragie masivă și care poate fi prevenită prin evitarea efectuării puncției în aria de proiecție a inimii. Un factor major de risc este reprezentat de remanierile anatomice după intervenții chirurgicale, mai ales pneumonectomie.
O hemoragie importantă poate fi produsă și de lezarea vaselor intercostale. Clasic, se considera că artera intercostală este situată în partea de sus a spațiului intercostal, fiind astfel protejată. În realitate, artera tinde să coboare spre mijlocul spațiului intercostal în partea laterală a toracelui. Acest fenomen este și mai accentuat la persoanele vârstnice, la care artera tinde să devină tortuoasă din cauza aterosclerozei, crescând riscul de „agățare” a acesteia.
Lezarea vaselor intercostale va duce la un hematom local sau chiar hemotorax. În funcție de evoluția clinică, pot fi necesare transfuzii, embolizări sau chiar intervenții chirurgicale majore pentru hemostază. Hematomul părților moi este rezultatul lezării unui vas de mici dimensiuni din peretele toracic, apare adesea la pacienți cu tulburări de coagulare și de obicei are o evoluție autolimitantă.
Infectarea spațiului pleural este rezultatul unei deficiențe în respectarea regulilor de asepsie–antisepsie. Prin infectarea unui revărsat steril se poate ajunge la dezvoltarea unui empiem care să necesite ulterior o intervenție chirurgicală majoră. Infectarea peretui toracic de la germenii din pleură este rară, dar poate genera infecții grave (inclusiv fasceită necrozantă). Lezarea organelor subdiafragmatice (ficat, splină, rinichi) este consecința unei puncții efectuate prea jos și prea profund și poate necesita intervenții asupra acestor organe.
La pacienții cu fistulă bronho-pleurală largă pot apărea două complicații particulare: 1) dispneea, însoțită de senzația de „furt al aerului”, care este consecința unei presiuni pleurale negative excesive cu perturbarea ventilației în plămânul sănătos și care necesită întreruperea imediată a puncției, eventual reluarea ei cu presiuni aspirative mai mici; 2) inundarea traheo-bronșică în cazul asocierii de lavaje pleurale, care se manifestă prin tuse chinuitoare și dispnee, necesitând întreruperea imediată a manevrei și aspirarea lichidului.