Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Puncţia-biopsie hepatică și DOAC

Viața Medicală
Dr. Oana Moldovan vineri, 3 aprilie 2020
Viața Medicală
Prof. dr. Dan L. DUMITRAŞCU vineri, 3 aprilie 2020

Managementul pacienţilor cu metastaze hepatice aflaţi sub terapie anticoagulantă care necesită efectuarea unor proceduri diagnostice invazive reprezintă o provocare pentru medicii gastroenterologi, atât din cauza riscului de tromboză pe care pacienţii cu cancer activ îl prezintă, cât şi a celui de sângerare asociat tratamentului anticoagulant.

punctia-hepaticaUtilizarea anticoagulantelor orale directe ( DOAC) a cunoscut o creştere semnificativă în ultimii ani, datorită avantajelor pe care le prezintă, cele mai importante fiind lipsa necesităţii de monitorizare şi de ajustare permanentă a dozelor, în context de non-inferioritate dovedită faţă de heparine.

Anticoagulantele orale directe

Utilizarea anticoagulantelor orale directe, cunoscute şi ca anticoagulante non-antivitamina K, a început în urmă cu mai mult de un deceniu, odată cu intrarea pe piaţă a dabigatranului, fiind urmat de rivaroxaban și apixaban.

Aceştia şi-au dovedit non-inferioritatea faţă de warfarină în numeroase studii, fiind incluse în recomandările celor mai importante Societăţi de Cardiologie pentru prevenţia accidentelor tromboembolice.

DOAC sunt utilizate, de asemenea, în profilaxia tromboembolismului la pacienţii cu cancer activ ce prezintă risc crescut de tromboză. Numeroase studii au demonstrat eficacitatea lor în prevenţia secundară a trombozei la aceşti pacienţi şi non-inferioritatea faţă de heparinele cu greutate moleculară mică (1,2).

Dabigatran, un inhibitor direct al trombinei, este folosit pentru profilaxia trombembolismului încă din anul 2008. Dozele de 110 mg, respectiv de 150 mg administrate de două ori pe zi, cu o acţiune maximă la 0,5 - 2 ore de la administrare şi cu un timp de înjumătăţire de 12 - 14 ore, se excretă predominant renal, motiv pentru care se recomandă precauţie şi înjumătăţirea dozelor la un clearance al creatininei sub 30 ml/min (3).

Rivaroxaban, inhibitor direct al factorului Xa al coagulării, îşi manifestă efectul anticoagulant prin inhibarea formării trombinei. Se administrează diferit, în funcţie de indicaţia terapeutică, are o acţiune maximă la 2 - 5 ore de la administrare şi un timp de înjumătăţire între 5 şi 11 ore, fiind influenţat de vârsta pacientului. Metabolizarea sa se realizează atât pe cale renală, cât şi pe cale hepatică, astfel că este contraindicată folosirea rivaroxabanului la pacienţii cu disfuncţie hepatică sau renală (4).

Apixaban, inhibitor direct al factorului Xa al coagulării, se
administrează de două ori pe zi, în doze diferite, variind în funcţie de indicaţie. Atinge acţiunea maximă la 3 - 4 ore de la administrare şi are un timp de înjumătăţire de 8 până la 15 ore. Se excretă parţial hepatic, parţial renal şi prin materii fecale, fiind indicată precauţie la administrare la pacienţii cu insuficienţă renală severă sau disfuncţie hepatică (5).

Edoxaban, tot un inhibitor al factorului Xa, cel mai nou reprezentant, se administrează o dată pe zi, atinge concentraţia plasmatică maximă la 1 - 2 ore de la administrare şi are un timp de înjumătăţire de 10 - 14 ore.

Folosirea acestuia este contraindicată la pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică severă. Este utilizat în tromboprofilaxia pacientului cu neoplasm cu risc crescut de tromboză, dovedindu-şi non-inferioritatea faţă de heparinele cu greutate moleculară mică în mai multe studii clinice (6).

Anticoagulantele orale directe, deşi prezintă avantaje faţă de cele antivitamina K, nu sunt lipsite de riscul hemoragic. Acesta a fost analizat în numeroase studii care au demonstrat că rata hemoragiilor fatale şi non-fatale este mai mică în cazul utilizării DOAC, faţă de warfarină (7).

Utilizarea anticoagulantelor la pacienţii cu neoplasm metastazant

Este binecunoscut faptul că prezenţa unei neoplazii, în special a cancerului din sfera digestivă, și mai ales a neoplasmului de pancreas, stomac, precum şi a celui renal, cerebral, uterin sau pulmonar se asociază cu un risc crescut de trom­boză (8). Din acest considerent, este necesară evaluarea pacientului în ceea ce priveşte riscul de trom­boză, precum şi cel de sângerare.

La calcularea riscului de accidente tromboembolice este necesar a se analiza diverși factori individuali, cum ar fi prezenţa unei proteze valvulare mecanice, a valvulo­patiilor, fibrilaţiei atriale, precum şi istoricul de atac vascular cerebral ischemic sau de trombo­embolism venos. Utilă în cuantificarea riscului trombotic este şi calcu­larea scorului CHA2DS2-VASc1 (vezi tabel 1) (9).

tabel 1

Când se evaluează riscul de tromboză al pacientului oncologic este necesar însă a se lua în considerare mai mulţi factori. Ei se clasifică în factori de risc ce ţin de pacient, de prezenţa cancerului, respectiv de tratament. Asocierea lor cu creşterea riscului de trombo­embolism venos a fost demonstrată în numeroase studii. Factorii de risc ce ţin de pacient sunt: vârsta înaintată, sexul feminin, rasa, infecţiile, disfuncţia renală, obezitatea, trombofiliile, istoricul de trombembolism.

Factorii de risc asociaţi neoplaziei îl constituie sediul primar al cancerului: stomac, pancreas, rinichi, creier, uter, plămân, limfom, melanom, precum şi stadiul
avansat. Factorii de risc asociaţi tratamentului sunt consideraţi a fi: intervenţiile chirurgicale majore, spitalizarea, chimioterapia, radioterapia, hormonoterapia şi administrarea de eritropoetină (10).

Puncţia-biopsie hepatică: managementul periprocedural al pacientului anticoagulat

Efectuarea procedurilor invazive în cazul pacientului cu cancer, atât în scop diagnostic, cât şi în scop curativ, este grevată de numeroase riscuri; dintre toate, redutabil este cel hemoragic, fiind demonstrat faptul că acești pacienţi sunt supuși unui risc de sângerare mai mare decât populaţia generală, sub tratament anticoagulant, fie acesta cu heparine cu greutate moleculară mică sau cu DOAC. Acest pericol este crescut îndeosebi în cazul unui cancer din sfera digestivă (11).

Puncţia-biopsie hepatică este o metodă de diagnostic folosită pentru identificarea caracterului formaţiunilor focale hepatice în cazul unei neoplazii cu punct de plecare cunoscut. Este o procedură minim invazivă ce foloseşte aspirarea cu ac fin a ţesutului, sub control ecografic.

Aceasta permite evaluarea citologică și imunohistochimică a ţesutului biopsiat și este o metodă de diagnostic avantajoasă în ceea ce privește cost-eficienţa și acurateţea îndeosebi în cazul evaluării caracterului malign al formaţiunilor
tumorale (12-13).

Managementul periprocedural al pacientului anticoagulat cu DOAC este influenţat de riscul trom­botic al pacientului, de riscul de sângerare asociat procedurii, precum şi de funcţia renală a acestuia (Tabel 2).

Tabel 2

Pentru pacienţii care urmează a efectua o procedură cu risc scăzut de sângerare, indiferent de riscul trombotic, nu există necesitatea de a se întrerupe tratamentul anticoagulant sau a se trece pe heparine cu greutate moleculară mică (14). Este recomandat ca reluarea tratamentului anticoagulant să se realizeze în cel puţin 24 - 48 de ore de la efectuarea puncţiei.

Bibliografie
1. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615-24
2. Wang Y, Lv H, Li D, et al. Efficacy and Safety of Direct Oral Anticoagulants for Secondary Prevention of Cancer-Associated Thrombosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Prospective Cohort Studies. Front Pharmacol. 2019;10:773
3. Spinler S. The pharmacology and therapeutic use of dabigatran etexilate. Clin Pharmacol. 2013;53(1):1-13
4. Mantha S, Laube E, Miao Y, et al. Safe and effective use of rivaroxaban for treatment of cancer-associated venous thromboembolic disease: a prospective cohort study. J Thromb Thrombolysis. 2017;43(2):166–71
5. Greig SL, Garnock-Jones KP. Apixaban: A Review in Venous Thromboembolism. Drugs 2016;76(15):1493-504
6. Poulakos M, Walker JN, Baig U, David T. Edoxaban: A direct oral anticoagulant.Am J Health Syst Pharm. 2017;74(3):117-29
7. Deng Y, Tong Y, Deng Y, Zou L, Li S, Chen H. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Cancer and Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2019;8(14):e012540
8. Khorana AA, Connolly GC. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer. J Clin Oncol. 2009;27(29):4839–47
9. Johnson SA, LaBrin J, Periprocedural Bridging Anticoagulation. J. Hosp. Med 2018;3;198-201. doi:10.12788/jhm.2899
10. Abdol Razak NB, Jones G, Bhandari M, Berndt MC, Metharom P. Cancer-Associated Thrombosis: An Overview of Mechanisms, Risk Factors, and Treatment. Cancers (Basel). 2018;10(10):380
11. Angelini DE, Radivoyevitch T, McCrae KR, Khorana AA. Bleeding incidence and risk factors among cancer patients treated with anticoagulation. Am J Hematol. 2019;94(7):780-5.
12. Soyuer I, Ekinci C, Kaya M, et al. The value of fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of metastatic liver tumours. Turk J Gastroenterol 2002;13:78-82
13. Nasit JG, Patel V, Parikh B, Shah M, Davara K. Fine-needle aspiration cytology and biopsy in hepatic masses: A minimally invasive diagnostic approach Clinical Cancer Investigation Journal 2013;2(2)132-42
14. Rechenmacher SJ, Fang JC. Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere. J Am Coll Cardiol. 2015;66(12):1392-403. doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.002

Etichete: punctie hepatica DOAC anticoagulante Dabigatran Rivaroxaban Apixaban inhibitor Edoxaban biopsie hepatica

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC