Ars Medici

Principiile imobilizării rigide în fracturile de mandibulă

de Prof. dr. Alexandru BUCUR - ian. 11 2012

$Principiile imobilizării rigide în fracturile de mandibulă$

Tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibulă reprezintă o provocare pentru specialist şi este condiţionat de numeroşi factori. Indicaţiile şi avantajele căilor de abord orală şi tegumentară pentru reducerea diastazisului sunt explicate în articolul semnat de dl prof. dr. Alexandru Bucur şi colaboratorii săi.

Tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibulă constituie o provocare pentru specialişti, în condiţiile în care necesitatea reabilitării funcţionale şi fizionomice, cu reinserţia socială rapidă a pacienţilor constituie un deziderat major în cadrul algoritmului modern legat de patologia traumatică oro-maxilo-facială. Scopul tratamentului este acela de a realiza reducerea şi imobilizarea anatomică, cu restabilirea raporturilor ocluzale habituale, refacerea conturului facial şi restabilirea funcţionalităţii aparatului dento-maxilar.

Conceptele traumatologiei oro-maxilo-faciale au evoluat în paralel cu dezvoltarea şi perfecţionarea sistemelor de osteosinteză adaptate leziunilor mandibulare, astfel că, la ora actuală, se pune accentul pe minimizarea caracterului invaziv al procedurilor operatorii, respectându-se câteva reguli fundamentale: reducerea anatomică şi imobilizarea stabilă a fragmentelor osoase fracturate, traumatizarea minimă a ţesuturilor moi adiacente şi deperiostarea limitată a fragmentelor osoase.

Principial, fiecare formă anatomoclinică de fractură mandibulară beneficiază de tratament individualizat, alegerea metodei de tratament fiind condiţionată de următorii

factori: • localizarea leziunii traumatice • existenţa liniilor de fractură unice/multiple • asocierea de fracturi asociate ale maxilarului • sensul şi gradul dislocării fragmentelor osoase • direcţia liniei de fractură • prezenţa dinţilor şi statusul odonto-parodontal • forma dinţilor l starea generală şi vârsta pacienţilor. Din cauza acestor factori multipli care trebuie coroboraţi, nu se pot elabora „scheme-tip“ de tratament în vederea obţinerii unei imobilizări cât mai corecte şi eficiente. Pentru o fractură mandibulară se va alege cea mai adecvată metodă de tratament chirurgical, adaptată în raport cu tipul şi localizarea focarelor de fractură.

Pentru aplicarea miniplăcilor din titan s-a utilizat până în urmă cu câţiva ani calea de abord cutanată, tehnica chirurgicală fiind relativ facilă, iar vizibilitatea şi accesul asupra câmpului operator fiind corespunzătoare.

Complicaţiile utilizării abordului tegumentar în reducerea fracturilor de mandibulă au condus la intensificarea eforturilor de a pune la punct abordul pe cale orală, ale cărui premise sunt minimizarea riscului de complicaţii, cu traumatism chirurgical redus şi reluare rapidă a funcţionalităţii. Totodată, studiile de biomecanică au demonstrat că imobilizarea fragmentelor osoase la nivelul marginii alveolare, obţinută prin abordul pe cale orală, este mai stabilă comparativ cu cea realizată la nivelul marginii bazilare, în cazul abordului tegumentar.

OSTEOSINTEZA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ PRIN ABORD PE CALE ORALĂ

Literatura de specialitate şi experienţa noastră clinică demonstrează faptul că osteosinteza cu miniplăci şi şuruburi inserate prin abord pe cale orală are indicaţii largi, putând acoperi majoritatea cazurilor cu fractură de mandibulă.

Osteosinteza fracturilor de mandibulă prin abord pe cale orală are următoarele indicaţii: • fracturi de mandibulă la pacienţii cărora li se contraindică imobilizarea intermaxilară (politraume, afecţiuni neuropsihice etc.) • fracturi de mandibulă uni/bilaterale sau multiple, localizate la nivelul zonelor dentate şi unghiului mandibulei, cu/fără deplasarea fragmentelor (fig. 1) • fracturi de mandibulă la edentaţii total sau parţial, atunci când unităţile dentare restante nu permit aplicarea ligaturilor dentare • fracturi de mandibulă cu deplasări importante ale fragmentelor, cu interpoziţie de părţi moi la nivelul diastazisului • fracturi de mandibulă cominutive, în care este posibilă restabilirea continuităţii conturului osos.

Contraindicaţiile osteosintezei fracturilor de mandibulă prin abord pe cale orală sunt reprezentate de: • afecţiuni acute ale mucoasei orale • limitarea deschiderii cavităţii orale (microstomie, constricţie/anchiloză temporo-mandibulară etc.) • afecţiuni sistemice decompensate • fracturi de mandibulă localizate la nivelul ramului ascendent, al apofizelor condiliene şi al apofizelor coronoide • fracturi de mandibulă asociate cu plăgi cutanate cervico-faciale • fracturi de mandibulă cu

pierdere de substanţă la nivelul procesului alveolar • fracturi de mandibulă cominutive, în care nu este posibilă restabilirea continuităţii osoase • fracturi de mandibulă ireductibile prin interpoziţia de părţi moi, fragmente osoase sau resturi dentare la nivelul diastazisului • fracturi de mandibulă infectate (supuraţie în focarul de fractură) • fracturi de mandibulă în „os patologic“ (tumori, osteonecroză) (fig. 2) • fracturi de mandibulă consolidate vicios.

Avantajele imobilizării fracturilor de mandibulă prin abord oral: • asigură vizibilitate corespunzătoare asupra câmpului operator, cu reducerea corectă a fragmentelor fracturate în poziţie anatomică • prin folosirea şuruburilor monocorticale, riscul de lezare a dinţilor sau a unor elemente anatomice importante (sinus, canal mandibular) este redus • permite menţinerea integrităţii mucoperiostului la nivelul corticalei externe, ceea ce asigură condiţiile pentru vindecarea osoasă • lipsa cicatricilor inestetice cervicale • lipsa necesităţii imobilizării intermaxilare postoperatorii.

Dezavantajele abordului oral al fracturilor de mandibulă: • vizibilitatea câmpului operator mai redusă şi accesibilitate mai dificilă cu instrumentarul chirurgical la focarul de fractură, comparativ cu abordul tegumentar • lipsa controlului asupra poziţionării corecte, anatomice, a fragmentelor fracturate la nivelul marginii bazilare a mandibulei • riscul de infecţii, din cauza desfăşurării intervenţiei în contact cu mediul septic al cavităţii orale.

OSTEOSINTEZA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ PRIN ABORD PE CALE CUTANATĂ

Osteosinteza fracturilor de mandibulă cu miniplăci din titan prin abord tegumentar nu are contraindicaţii, excepţie făcând pacienţii cu afecţiuni generale decompensate.

Indicaţiile osteosintezei fracturilor de mandibulă prin abord pe cale cutanată: • fracturi de mandibulă cu deplasări importante ale fragmentelor, care nu pot fi repoziţionate anatomic prin abord pe cale orală • fracturi ale ramului ascendent, apofizelor condiliene sau coronoidiene (fig. 3) • fracturi de mandibulă cu interpoziţia părţilor moi, a eschilelor osoase sau a resturilor dentare la nivelul diastazisului, ce împiedică repoziţionarea anatomică a fragmentelor • fracturi de mandibulă cominutive (fig. 4) • fracturi de mandibulă exteriorizate cervico-facial • pacienţi cu afecţiuni acute ale mucoasei orale • pacienţii cu limitarea deschiderii cavităţii orale • fracturi de mandibulă consolidate vicios • fracturi de mandibulă în „os patologic“.

Avantajele abordului pe cale cutanată: asigură accesibilitate şi vizibilitate optimă asupra câmpului operator.

Dezavantajele abordului pe cale tegumentară: • traumatizarea suplimentară a părţilor moi în cursul decolării lambourilor şi al expunerii suprafeţei fragmentelor

fracturate • risc de lezare a unor formaţiuni anatomice importante (ramul marginal al mandibulei al nervului facial, vasele faciale, vena retromandibulară etc.) • risc important de complicaţii postoperatorii l fixarea fragmentelor la nivelul bazilarei contravine biomecanicii mandibulei • timp operator crescut • formarea de cicatrici tegumentare inestetice • perioadă de vindecare mai lungă • sutura pe planuri anatomice este dificilă şi cronofagă • în cazul necesităţii îndepărtării materialului de osteosinteză, ablaţia este mai dificilă comparativ cu abordul pe cale orală.

CONCLUZII

• Aplicarea tratamentului chirurgical individualizat instituit precoce asigură premisele unei evoluţii normale a procesului de vindecare a fracturilor de mandibulă, cu risc redus de apariţie a complicaţiilor secundare sau tardive;

• Reducerea şi imobilizarea fracturilor de mandibulă pe cale orală respectă condiţiile favorabile pentru vindecarea leziunii traumatice, cu rezultate optimale în timp;

• Abordul pe cale orală prezintă o serie de avantaje remarcabile, care îl recomandă ca soluţie de elecţie în tratamentul chirurgical al fracturilor mandibulare;

• În situaţiile clinice în care abordul oral este contraindicat, calea tegumentară rămâne o opţiune de rezervă.

Notă autor:

1. Bucur A, Navarro-Vila C, Lowry J, Acero J. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 2. Editura Q. Med Publishing,
Bucureşti, 2009
2. Champy M, Pape HD, Gerlach KL et al. The Strasbourg miniplate osteosynthesis. In: Oral and Maxillofacial Traumatology,
Krüger E & Schilli W (editors). Vol. 2. Quintessence Publishing Chicago, 1986
3. Ellis E 3rd, Miles BA. Fractures of the mandible: a technical perspective. Plast Reconstr Surg. Dec 2007;120(7 Suppl 2):76S-89S
4. Cienfuegos R, Cornelius CP, Ellis E 3rd, Kushner G. AO – mandible surgery reference. AO Foundation. Disponibil online
la http://www2.aofoundation.org/wps/portal/
5. Kempers KG, Quinn PD, Silverstein K. Surgical approaches to mandibular condylar fractures: a review. J Craniomaxillofac Trauma. Winter 1999;5(4):25-30
6. Lazow SK. The mandible fracture: a treatment protocol. J Craniomaxillofac Trauma. 1996;2(2):24-30
7. Navarro Vila C (editor): Cirugia oral y maxillofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004
8. Topalo V, Smericinschi E, Socolov S. Osteosinteza intraorală în tratamentul fracturilor de mandibulă. Culegere de lucrări dedicată aniversării a 50 de ani de la fondarea policlinicii municipale Chişinău,1995

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Principiile imobilizării rigide în fracturile de mandibulă

Din aceeași categorie