Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Prevenţia morţii subite cardiace

Viața Medicală
Dr. Corneliu Iorgulescu vineri, 23 august 2019

Moartea subită cardiacă (MSC) rămâne o problemă majoră de sănătate, cu peste patru milioane de decese anual la nivel mondial, reprezentând aproximativ 25% dintre morţile de cauză cardiovasculară (1).

VM 34, p.8-9 -1Incidenţa este mai mare la bărbaţi faţă de femei (6,68 la 100.000 la bărbaţi vs. 1,4 la 100.000 la femei anual) (2) și crește odată cu vârsta din cauza frecvenţei mai mari a bolilor cardiovasculare la vârste mai avansate. Cauzele morţii subite diferă de asemenea la tineri, unde cele mai frecvente patologii sunt canalopatiile, cardiomiopatiile, miocardita și malformaţiile congenitale, faţă de vârstnici, unde predomină cardiopatia ischemică, bolile valvulare degenerative și insuficienţa cardiacă (3).
Stopul cardiac are ca mecanism cel mai frecvent fibrilaţia ventriculară și tahicardiile ventriculare, alte mecanisme fiind bradiaritmiile, asistola și disociaţia electromecanică. Defibrilarea s-a dovedit superioară ca eficienţă manevrelor de resuscitare cardiopulmonară, ducând la o supravieţuire de 24% vs. 15% în cazul stopului cardiac resuscitat de personal medical antrenat (4). Majoritatea stopurilor cardiace au loc în mediu nonspitalicesc, cel mai adesea la domiciliu și fără martori (5). Având în vedere că supravieţuirea în urma unui stop cardiac este redusă iar măsurile luate pentru a crește supravieţuirea (antrenarea populaţiei nonmedicale și montarea unor defibrilatoare cardiace externe automate în locurile publice) (6) au avut un impact limitat, accentul este pus pe prevenţia morţii subite cardiace.

Screeningul

Aproximativ 50% dintre morţile subite cardiace apar la pacienţi fără o boală cardiacă cunoscută, dar majoritatea acestora sunt de cauză coronariană (7). Identificarea și tratarea factorilor de risc ai bolii cardiace ischemice reprezintă, prin urmare, una dintre cele mai eficiente metode de prevenţie a MSC (7), contând pentru 40% din totalul vieţilor salvate (8). La pacienţii cu boală ischemică cunoscută au fost propuse multiple metode pentru cuantificarea riscului de moarte subită cardiacă – variabilitatea frecvenţei cardiace, turbulenţa frecvenţei cardiace, dispersia QT, microalternanţa undei T, stimularea ventriculară programată –, niciuna neimpunându-se însă în practica clinică. În prezent, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng asociată cu clasa NYHA sunt utilizate pentru stabilirea indicaţiei de prevenţie primară (9).
Datele actuale nu susţin screeningul în masă al unei populaţii sănătoase, având în vedere incidenţa scăzută a morţii subite într-o asemenea populaţie și sensibilitatea redusă a testelor actuale în acest sens (7). În schimb, în cazul atleţilor, întrucât riscul aritmic este mai mare iar efortul fizic intens agravează evoluţia unor boli aritmogene ereditare, există un consens în privinţa screeningului precompetiţional (10). Istoricul familial de moarte subită cardiacă este asociat cu o creștere cu 50% a riscului individual (11), astfel încât screeningul rudelor de gradul I ale pacienţilor cu stop cardiac sau boli aritmogene ereditare este recomandat de ghidul de prevenţie a MSC (12). Schemele de stabilire a riscului variază în funcţie de boala implicată – durata QT la pacienţii cu QT lung, nivelul hipertrofiei ventriculare în cazul cardiomiopatiei hipertrofice, testarea genetică pentru cardiomiopatia prin mutaţiile lamininei. Alte boli, cum ar fi sindromul Brugada, nu au o metodă solidă pentru stabilirea indicaţiei prevenţiei primare. Inclusiv la pacienţii cu fibrilaţie ventriculară în contextul unui sindrom coronarian acut, există studii care afirmă existenţa unei predispoziţii genetice (12). Aceste date nu au în prezent aplicabilitate clinică, dar evoluţia testării genetice ar putea duce la utilizarea acesteia pentru detectarea precoce a riscului de MSC.

Metode diagnostice

Electrocardiograma aduce informaţii diagnostice privind boala de bază în multiple situaţii: cardiopatia ischemică, cardiomiopatii dilatative și hipertrofice, displazie aritmogenă de ventricul drept, QT lung, QT scurt, sindrom WPW, sindrom Brugada. Este, de asemenea, metoda diagnostică pentru tahiaritmii, bradiaritmii și tulburări ale ţesutului de conducere.
Testarea ECG de efort crește sensibilitatea electrocardiogramei pentru diagnosticul bolii cardiace ischemice și este utilă în cazul tahicardiei ventriculare catecolaminergice. Specificitatea este însă redusă în cazul altor aritmii ventriculare – la aproximativ 4% din populaţia sănătoasă apar tahicardii ventriculare nesusţinute în timpul testului de efort, fără ca acestea să aibă o importanţă diagnostică sau prognostică (13).
Monitorizarea Holter este utilă la pacienţii cu aritmii frecvente, iar event-recorderele și dispozitivele care înregistrează electrocardiograma utilizând telefonul mobil – pentru cei cu simptome rare. Dispozitivele subcutanate (loop recorder) permit diagnosticul bradiaritmiilor și al tahiaritmiilor la pacienţii cu sincope recurente, iar dimensiunile aparatelor de ultimă generaţie permit implantarea prin injectare la nivel prepectoral.
Ecocardiografia este metoda imagistică cel mai frecvent folosită pentru diagnosticul cardiomiopatiilor și valvulopatiilor. Măsurarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng este criteriul pentru prevenţia primară a MSC la pacienţii cu cardiomiopatii (12). CT-ul aduce în plus faţă de informaţiile structurale date privind anatomia coronariană.
Rezonanţa magnetică cardiacă are acurateţe superioară în evaluarea cardiomiopatiilor și a displaziei aritmogene de ventricul drept. Este metoda care poate evidenţia zonele de cicatrice de la nivelul miocardului, fiind extrem de utilă în planificarea procedurilor de ablaţie cu radiofrecvenţă la pacienţii cu aritmii ventriculare. Permite în plus diagnosticul miocarditelor. Ecocardiografia de stres, scintigrafia miocardică și PET-CT sunt metode utile în evaluarea ischemiei și a viabilităţii miocardice. Coronarografia rămâne „standardul de aur” pentru evaluarea leziunilor coronariene la pacienţii cu stop cardiac și/sau aritmii ventriculare.
Studiul electrofiziologic este o metodă utilă pentru inducerea aritmiilor ventriculare monomorfe. Inducerea unei tahicardii ventriculare polimorfe sau a fibrilaţiei ventriculare este nespecifică (14). Valoarea predictivă cea mai mare o are la pacienţii cu cardiomiopatie ischemică, dar este utilă și la cei cu cardiomiopatie dilatativă nonischemică și displazie aritmogenică de ventricul drept (15, 16). În cazul cardiomiopatiei hipertrofice, studiul electrofiziologic este contraindicat (12). De asemenea, nu are indicaţie în cazul sindroamelor de QT lung și QT scurt sau al tahicardiei ventriculare catecolaminergice, iar valoarea sa predictivă la pacienţii cu sindrom Brugada este discutabilă (12). Studiul electrofiziologic este util pentru evaluarea căilor accesorii și este indicat la pacienţii cu sincopă și bloc de ramură, la care un interval HV peste 70 ms pune indicaţia de stimulare cardiacă permanentă (17).

Măsuri terapeutice

Odată cu studiile CAST (18) și SCD-HEFT (9) a devenit clar că medicaţia antiaritmică nu previne, ba chiar poate crește riscul morţii subite. Excepţie fac betablocantele, cu beneficii în boala cardiacă ischemică, insuficienţa cardiacă, cardiomiopatia hipertrofică, sindromul de QT lung și tahicardia ventriculară catecolaminergică (12). Amiodarona este neutră din punctul de vedere al mortalităţii la pacienţii cu insuficienţă cardiacă și reduce recurenţa aritmiilor ventriculare atât la pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă ischemică, cât și nonischemică, fiind indicată la pacienţii cu defibrilator implantabil care au avut aritmii ventriculare sau ca alternativă la defibrilator pentru cei ce prezintă o contraindicaţie în acest sens (12).
Defibrilatorul cardiac implantabil previne eficient moartea subită cardiacă și reduce mortalitatea cardiovasculară totală atât în prevenţie secundară, cât și în prevenţie primară (12). Modul de funcţionare permite oprirea tahiaritmiilor fie prin stimulare antitahicardică (stimularea cu o frecvenţă ușor mai ridicată decât a tahicardiei ducând în 75% din cazuri la oprirea acesteia), fie prin șoc electric intern. De asemenea, defibrilatoarele asigură suport de stimulare cardiacă în cazul bradiaritmiilor. Adăugarea terapiei de resincronizare aduce beneficii suplimentare (12) privind supravieţuirea la pacienţii cu complex QRS larg și FEVS sub 35%.
Inconvenientele acestei terapii sunt șocurile inadecvate (20%), infecţiile (6%) și disfuncţiile sondei de defibrilare (17%) (19).
VM 34, p.8-9 -2Defibrilatoarele subcutanate sunt o tehnologie relativ recentă care elimină problemele implantului transvenos – endocardita și disfuncţiile de sondă –, dar nu pot asigura stimulare cardiacă la pacienţii cu bradiaritmii și nu pot fi utilizate la cei cu indicaţie de resincronizare cardiacă (12, 20). Absenţa stimulării poate fi un dezavantaj la pacienţii cu aritmii ventriculare care răspund la stimulare antitahicardică.
Vesta cu defibrilator este o variantă utilă la pacienţii cu risc aritmic crescut pe termen scurt, până la recuperarea funcţiei miocardice – cardiomiopatie peripartum, miocardite sau pacienţi cu disfuncţie sistolică severă în primele 40 de zile postinfarct miocardic acut (12, 21).
Ablaţia cu radiofrecvenţă a aritmiilor ventriculare a crescut ca frecvenţă odată cu creșterea supravieţuirii prin introducerea defibrilatoarelor cardiace implantabile.
În prezent, este indicată la pacienţii cu aritmii ventriculare recurente și la cei cu furtună electrică (12, 22–24) – mai mult de trei episoade de tahicardie/fibrilaţie ventriculară necesitând terapie –, situaţie în care ablaţia devine o metodă salvatoare de viaţă. Există date care arată un beneficiu chiar după primul episod de tahicardie ventriculară (25). Eficienţa cea mai mare este la pacienţii cu aritmii legate de cicatrice postinfarct, dar ablaţia este utilă și la pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă nonischemică, displazie aritmogenă de ventricul drept și chiar în sindromul Brugada.
Nivelul tehnic ridicat și complexitatea procedurală – sisteme de mapping electroanatomic, abord endoepicardic, terapie intensivă specifică – fac ca aceste proceduri să fie efectuate în centre specializate.
În concluzie, eforturile pentru prevenţia morţii subite cardiace au dus la o modificare a patologiei și prognosticului pacienţilor în ultimele două decade. Pe lângă progresele în tratamentul bolii cardiace ischemice și al insuficienţei cardiace, introducerea în practica clinică a defibrilatorului cardiac implantabil și a terapiei ablative pentru aritmiile ventriculare duce la salvarea unor pacienţi care până de curând erau consideraţi a fi fără resurse terapeutice.
Pentru a utiliza eficient aceste terapii, este nevoie atât de creșterea referirii pacienţilor cu indicaţie, cât și de dezvoltarea unui sistem medical capabil de managementul acestor pacienţi cu patologie complexă.

1. Mendis SPP, Norrving B. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. World Health Organization, Geneva, 2011
2. Eckart RE et al. Sudden death in young adults: an autopsy-based series of a population undergoing active surveillance. J Am Coll Cardiol 2011;58:1254-61
3. Mazzanti A et al. The usual suspects in sudden cardiac death of the young: a focus on inherited arrhythmogenic diseases. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014;12: 499-519
4. Hallstrom AP et al. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637-46
5. de Vreede-Swagemakers JJ et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990’s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-5
6. Moriwaki Y et al. Risky locations for out-of-hospital cardiopulmonary arrest in a typical urban city. J Emerg Trauma Shock 2014;7:285-94
7. Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-81
8. Perk J et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701
9. Bardy GH et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37
10. Ljungqvist A et al. The International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on periodic health evaluation of elite athletes March 2009. Br J Sports Med. 2009 Sep;43(9):631-43
11. Friedlander Y et al. Family history as a risk factor for primary cardiac arrest. Circulation 1998;97:155-60
12. Priori SG et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015 Nov 1;36(41):2793-2867
13. Marine JE et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced nonsustainedventricular tachycardia in asymptomatic volunteers: BLSA (Baltimore Longitudinal Study of Aging). J Am Coll Cardiol 2013;62:595-600
14. Denes P et al. Clinical predictors of electrophysiologic findings in patients with syncope of unknown origin. Arch Intern Med 1988;148:1922-8
15. Bhonsale A et al. Incidence and predictors of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy undergoing implantable cardioverter-defibrillator implantation for primary prevention. J Am Coll Cardiol 2011;58:1485-96
16. Goldberger JJ et al. Sudden cardiac death risk stratification in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2014;63:1879-89
17. Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-948
18. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12
19. van der Heijden AC et al. The clinical course of patients with implantable defibrillators: Extended experience on clinical outcome, device replacements, and device-related complications. Heart Rhythm. 2015;12:1169-76
20. Lambiase PD et al. Worldwide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: early results from the EFFORTLESS S-ICD Registry. Eur Heart J. 2014;35:1657-65
21. Klein HU et al. Risk stratification for implantable cardioverter defibrillator therapy: the role of the wearable cardioverter-defibrillator. Eur Heart J. 2013;34:2230-42
22. Carbucicchio C et al. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective single-center study. Circulation. 2008;117:462-9
23. Stevenson WG et al. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial. Circulation. 2008;118:2773-82
24. Tanner H et al. Catheter ablation of recurrent scar-related ventricular tachycardia using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology: results of the prospective multicenter Euro-VT-study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:47-53
25. Kuck KH et al. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010;375:31-40

Etichete: moartea subita Cardiologie

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC