În 1961, publicarea rezultatelor studiului
Framingham de Institutul Naţional de Sănătate din SUA a reprezentat un moment
de cotitură în ceea ce înseamnă prevenţie cardiovasculară. Identificarea
principalilor factori de risc responsabili de epidemia de boli cardiovasculare
a reprezentat un semnal de alarmă şi totodată o chemare la iniţierea unor
programe de prevenţie cardiovasculară. Aceste măsuri de prevenţie
cardiovasculară au condus la scăderea semnificativă a mortalităţii
cardiovasculare pe parcursul ultimilor 40–50 de ani în SUA, Europa de Vest şi
alte zone dezvoltate ale lumii. Totuşi, bolile cardiovasculare continuă să
reprezinte o cauză majoră de deces la nivel global. În ţările mai puţin
dezvoltate, prevalenţa bolilor cardiovasculare este în creştere, în principal
din cauza creşterii incidenţei diabetului zaharat şi a obezităţii, mai ales în
rândul tinerilor.
Anul acesta au fost publicate recomandările
celui de-al treilea consens al societăţilor
britanice pentru prevenirea bolilor cardiovasculare (JBS3). Este vorba de
societatea cardiovasculară (British Cardiovascular Society), asociaţia
diabetologilor clinici (Association of British Clinical Diabetologists), asociaţia
pentru prevenţie şi reabilitare cardiacă (British Association for
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation), asociaţia de nursing
cardiovascular (British Association for Nursing in Cardiovascular Care), fundaţia
inimii (British Heart Foundation), societatea de hipertensiune (British
Hypertension Society), societatea renală (British Renal Society), asociaţii ale
pacienţilor diabetici (Diabetes UK) şi cardiaci (HEART UK), asociaţia renală
(Renal Association) şi asociaţia de stroke (Stroke Association).
Strategiile actuale de prevenţie se
concentrează asupra pacienţilor aflaţi la risc pe termen scurt (zece ani); JBS3
pune însă accentul pe riscul de evenimente cardiovasculare pe durata întregii
vieţi, pentru a include în programele de prevenţie şi populaţia cu risc
cardiovascular scăzut la zece ani, dar cu risc crescut pe durata întregii vieţi.
Astfel, pacienţii mai tineri şi femeile, care ar fi fost excluşi din strategiile
de prevenţie cardiovasculară pe baza riscului la zece ani, sunt incluşi în
noile recomandări de prevenţie, pe baza riscului cardiovascular pe durata
întregii vieţi. Recunoaşterea acestui „continuum de risc“ şi impactul duratei
de expunere la factori de risc asupra evenimentelor cardiovasculare viitoare
este un concept important şi oferă posibilitatea de a modifica evoluţia bolilor
cardiovasculare.
Cel de-al treilea consens al societăţilor
britanice pentru prevenirea bolilor cardiovasculare reprezintă cu certitudine o
evoluţie pentru prevenţia bolilor cardiovasculare. Primele ghiduri JBS au apărut
în 1998 şi au subliniat necesitatea unei abordări integrate, coordonate, a
prevenţiei bolilor cardiovasculare, introducând hărţile de predicţie a riscului.
Acestea au rămas un element-cheie în JBS2, când a fost subliniată importanţa
abordării indivizilor cu risc cardiovascular mare într-o manieră similară cu a
celor cu boală cardiovasculară constituită. JBS2 a făcut recomandări de
tratament pentru pacienţii asimptomatici cu multipli factori de risc în funcţie
de un risc de 20% la zece ani de a dezvolta boală cardiovasculară manifestă,
subliniind, de asemenea, importanţa tratării indivizilor cu un singur factor de
risc cardiovascular, însă crescut în mod particular.
De la apariţia JBS2, au apărut o serie de
date noi care au făcut necesară actualizarea recomandărilor profilactice. JBS3
este destinat în special medicilor practicieni, pentru a facilita comunicarea
informată cu pacienţii despre riscul lor cardiovascular şi despre beneficiile
modificării acestuia. JBS3 reprezintă un consens bazat pe dovezi al societăţilor
profesionale, care sintetizează dovezile existente şi umple golurile existente
în prevenţia cardiovasculară. Documentul subliniază importanţa identificării
riscului cardiovascular la o vârstă tânără, oferind astfel o bună oportunitate
de a maximiza beneficiile modificării factorilor de risc.
JBS3 prezintă riscul cardiovascular al celor
fără boală cardiovasculară constituită ca un continuum, utilizând conceptul de
risc pe toată durata vieţii. Prin utilizarea riscului pe toată durata vieţii,
indivizii aparent sănătoşi îşi pot calcula vârsta cardiovasculară („vârsta
inimii“) în funcţie de vârsta lor cronologică, ceea ce ar trebui să încurajeze adoptarea
unui mod de viaţă mai sănătos. Medicii ar trebui să monitorizeze aceşti
indivizi mai atent, intervenind prin recomandări privind modificarea stilului
de viaţă şi, la nevoie, prin tratamente medicamentoase care să reducă riscul
cardiovascular total pe termen lung.
Principiile prevenţiei
cardiovasculare
Boala
cardiovasculară stabilită
Pacienţii cu boală cardiovasculară
diagnosticată, cu sau fără evenimente clinice anterioare, au cel mai mare risc şi
beneficiază cel mai mult de pe urma măsurilor intensive de reducere a
factorilor de risc. Bolile cardiovasculare afectează mai multe teritorii
vasculare şi pot avea o varietate de manifestări clinice. Există date că
principiile de tratament trebuie să fie similare, indiferent de forma clinică
de boală, reducerea factorilor de risc conducând la reducerea evenimentelor
cardiovasculare în teritorii diferite. De exemplu, utilizarea statinelor la
pacienţii care au avut un accident vascular cerebral conduce la reducerea
substanţială a incidenţei infarctului miocardic ulterior. JBS3 include, de
asemenea, recomandări pentru managementul pacienţilor cu boală arterială
periferică şi boală cerebrovasculară.
Estimarea riscului absolut depinde foarte
mult de vârstă şi sex, aşa că indivizii tineri şi în special femeile pot să nu
fie eligibili pentru tratament, deşi prezintă multipli factori de risc
cardiovascular modificabili. JBS3 a introdus un nou calculator al riscului,
care estimează atât riscul cardiovascular la zece ani, cât şi riscul
cardiovascular pe toată durata vieţii. Acest calculator al riscului poate fi
accesat online la adresa www.jbs3risk.com.
Pagina de start subliniază faptul că acest calculator nu trebuie folosit pentru
pacienţii cu boală cardiovasculară cunoscută, în cazul cărora recomandările medicului
trebuie urmate întocmai. La pacienţii aflaţi la risc înalt (hipertensivi,
diabetici, cei cu boală cronică de rinichi) calculatorul riscului trebuie
folosit cu precauţie, tratamentul specific medicamentos şi alte recomandări
fiind probabil deja indicate. Acest calculator al riscului este destinat să
faciliteze discuţia informată între medic şi pacient în legătură cu deciziile
privind modificarea stilului de viaţă şi, la nevoie, cu terapia medicamentoasă.
Modele
de risc
În ceea ce priveşte rafinarea modelului de
risc, au fost făcute următoarele recomandări:
1. Nu se recomandă utilizarea metodelor
imagistice non-invazive pentru detecţia aterosclerozei subclinice în vederea
evaluării riscului cardiovascular în prevenţia primară. Leziunile aterosclerotice
apar în prima decadă de viaţă, progresând cu timpul în multe alte teritorii
vasculare, înainte de apariţia manifestărilor clinice, care sunt consecinţa
rupturii plăcilor aterosclerotice şi apar de regulă după vârsta de 50 ani.
Există câteva metode imagistice non-invazive pentru detecţia aterosclerozei
subclinice în această fereastră preclinică: evaluarea ecografică a arterelor
carotide, măsurarea indicelui gleznă–braţ, tomografia computerizată pentru
detectarea calcificărilor arterelor coronare. Plăcile aterosclerotice pot fi
detectate prin ecografia arterelor carotide, care permite şi măsurarea grosimii
intimă–medie (IMT, intima-media-thickness),
ambele asociindu-se, în studiile prospective, cu un risc mai mare de evenimente
cerebrovasculare şi coronariene. IMT a fost inclus în ghidurile recente ale
Societăţii Europene de Hipertensiune şi ale Societăţii Europene de Cardiologie
pentru managementul hipertensiunii arteriale. Totuşi, asocierile statistic
semnificative nu se traduc obligatoriu în ameliorarea utilă clinic a predicţiei
riscului. Indicele gleznă–braţ (raportul dintre tensiunea arterială sistolică
la nivelul gleznei şi tensiunea arterială la artera brahială) este un indice al
aterosclerozei arterelor membrelor inferioare. Valorile mici ale acestui indice
se asociază cu prezenţa aterosclerozei în alte teritorii vasculare, cu factori
de risc stabiliţi pentru evenimente cardiovasculare şi cu mortalitatea totală.
Totuşi, adăugarea indicelui gleznă–braţ la scorul de risc Framingham nu s-a
soldat cu ameliorarea semnificativă a predicţiei riscului cardiovascular. În
mai multe studii, determinarea calcificărilor arterelor coronare s-a dovedit a
fi cel mai bun marker surogat pentru predicţia evenimentelor cardiovasculare şi
reclasificarea riscului. Totuşi, deoarece această metodă de screening este
scumpă şi iradiantă, folosirea sa este limitată la grupuri mici de indivizi.
Relaţia dintre calcificările coronare şi evenimentele ulterioare este dificil
de estimat. Studiile au arătat că o densitate de calciu mai mare la nivelul plăcilor
de aterom se asociază cu o rată mai mică a evenimentelor cardiovasculare,
sugerând că poate fi chiar un factor de protecţie. Mai mult, scăderea
LDL-colesterolului cu statine se corelează cu o creştere semnificativă a
progresiei calcificărilor coronare în unele studii, astfel încât modificările
în timp ale scorului de calciu sunt dificil de interpretat în practică.
2. Biomarkerii noi nu înlocuiesc metodele
deja stabilite de evaluare a riscului cardiovascular în prevenţia primară.
Leziunile aterosclerotice sunt expuse fluxului sanguin circulant, simplu de obţinut
şi evaluat în urma unei puncţii venoase. În consecinţă, multe cercetări au
documentat alterarea fracţiunilor lipidice, apolipoproteinelor, markerilor de
inflamaţie şi coagulare la pacienţii cu risc crescut de evenimente
cardiovasculare. Cei mai studiaţi markeri au fost fibrinogenul, proteina C
reactivă, interleukina 6, BNP, NT-proBNP, apolipoproteinele A1 şi B,
lipoproteina (a). Fiecare dintre aceşti biomarkeri are un rol biologic în
dezvoltarea bolii cardiovasculare; rămâne neclar totuşi dacă aceşti biomarkeri
au un rol etiologic în aterogeneză. Chiar şi aşa, dacă scopul măsurării unui
biomarker este de predicţie a riscului, el nu trebuie să joace neapărat un rol
etiologic în ateroscleroză pentru a avea valoare predictivă. Biomarkerii care
prezintă corelaţii multiple puternice cu variabilele deja incluse în modelele
de risc existente nu aduc informaţii suplimentare pentru predicţia
evenimentelor cardiovasculare.
3.
Variantele genetice asociate cu lipidele serice crescute şi cu evenimentele
cardiovasculare sunt mai puţin sensibile decât metodele de evaluare a riscului
bazate pe fenotipuri şi nu sunt recomandate pentru evaluarea riscului
cardiovascular în prevenţia primară.
Recomandările JBS3
referitoare la intervenţiile în stilul de viaţă
Fumatul
• Trebuie oferit suport profesional pentru
încetarea fumatului, precum şi materiale de informare în acest sens.
•
Calculatorul de risc JBS3 evidenţiază beneficiile mai mari ale încetării
fumatului la vârste mai tinere şi cele mai mici, deşi încă semnificative, ale
opririi la vârste mai înaintate.
•
Pacienţilor trebuie să li se ofere consiliere comportamentală, terapie de grup,
farmacoterapie sau o combinaţie de tratamente care s-au dovedit eficiente.
• Terapia de substituţie cu nicotină,
vareniciclină sau bupropion ar trebui oferită tuturor indivizilor care intenţionează
să abandoneze fumatul.
• Indivizii cu boli cardiace sau
respiratorii, ca şi cei care locuiesc împreună cu ei, ar trebui conştientizaţi
asupra riscurilor fumatului activ şi pasiv.
Dieta
Trebuie oferit suport profesional pentru
adoptarea unei diete asociate cu cel mai mic risc de boli cardiovasculare, pe
baza următoarelor principii:
• Aportul
de grăsimi saturate să fie mai mic de 10% din aportul total de grăsimi
(preferabil din carne slabă şi lactate degresate).
• Înlocuirea
grăsimilor saturate cu grăsimi polinesaturate.
• Consumul
a cinci porţii de legume şi fructe pe zi.
• Consumul
a cel puţin două porţii de peşte pe săptămână.
• Consumul
regulat de cereale integrale şi nuci.
• Consum
de sare mai mic de 6 g/zi.
• Limitarea
consumului de alcool la mai puţin de 21 de unităţi pe săptămână pentru bărbaţi şi
mai puţin de 14 unităţi pe săptămână pentru femei.
• Evitarea/reducerea
consumului de carne procesată, alimente bogate în sare, carbohidraţi rafinaţi
(pâine albă, cereale procesate), băuturi îndulcite cu zahăr, gustări bogate în
calorii dar sărace nutriţional (dulciuri, prăjituri etc).
Activitatea
fizică
La indivizi cu risc cardiovascular
mic/moderat:
• Creşterea
nivelului activităţii fizice şi evitarea sedentarismului prelungit.
• Recomandarea
de mers pe jos, cu bicicleta şi alte exerciţii fizice aerobice, de intensitate
moderată, ca parte dintr-un mod de viaţă activ.
• Activitate
fizică de intensitate moderată cel puţin 150 de minute/săptămână sau activitate
fizică intensă cel puţin 75 de minute/săptămână.
La indivizi cu boală cardiovasculară
cunoscută sau cu risc cardiovascular înalt:
• Este
necesară stratificarea individuală a riscului de către personal calificat în
acest sens.
• Se
recomandă intrarea într-un program de reabilitare cardiovasculară pentru pacienţii
cu boală cardiovasculară diagnosticată sau după un eveniment cardiovascular.
Pacienţii
cu risc cardiovascular înalt
Recomandări
privind lipidele serice
• Măsurarea colesterolului total şi a
HDL-colesterolului. Calculatorul de risc al JBS3 utilizează aceste două valori şi
se previzionează că non-HDL-colesterolul (colesterolul total minus
HDL-colesterol) va înlocui LDL-colesterolul în practică.
• Toţi
indivizii la risc înalt trebuie să primească sprijin de specialitate legat de
modificarea stilului de viaţă, pentru reducerea colesterolului total, a
LDL-colesterolului şi a trigliceridelor.
• Tratamentul
hipocolesterolemiant se recomandă la:
–
pacienţii cu boală cardiovasculară diagnosticată;
–
indivizii cu risc înalt de boală cardiovasculară (diabet înainte de vârsta de
40 de ani, boală cronică de rinichi stadiile 3–5);
–
indivizii cu risc cardiovascular crescut la zece ani;
–
indivizii cu risc cardiovascular crescut pe toată durata vieţii, la care doar
modificarea modului de viaţă nu este suficientă.
• Statinele
se recomandă pentru reducerea LDL-colesterolului. Statinele sunt sigure,
trialurile clinice nearătând efecte asupra mortalităţii non-cardiovasculare sau
cancerului. Există doar o creştere mică a riscului de diabet, însă beneficiile
scăderii colesterolului depăşesc riscul de diabet.
• În
ciuda faptului că valorile scăzute ale HDL-colesterolului contribuie la riscul
cardiovascular, terapia medicamentoasă pentru creşterea HDL-colesterolului nu şi-a
dovedit eficienţa în reducerea riscului cardiovascular şi nu se recomandă.
Recomandări
privind tensiunea arterială
• Hipertensiunea arterială
trebuie suspectată dacă valorile tensiunii arteriale măsurate în cabinet sunt
persistent crescute, peste 140/90 mm Hg.
• Monitorizarea
ambulatorie a tensiunii arteriale este recomandată pentru confirmarea
diagnosticului de hipertensiune (valoarea medie diurnă depăşeşte 135/85 mm
Hg).
• Toţi
indivizii aflaţi la risc înalt ar trebui să beneficieze de consiliere
profesională referitoare la stilul de viaţă, pentru reducerea tensiunii arteriale,
ceea ce ar putea evita necesitatea terapiei medicamentoase antihipertensive.
• Indivizii
cu tensiunea arterială măsurată în cabinet peste 160/100 mm Hg, cu valoarea
medie a TA măsurată pe 24 ore de peste 150/95 mm Hg (hipertensiune gradul 2),
trebuie să primească terapie medicamentoasă pentru reducerea tensiunii
arteriale.
•
Indivizii cu o tensiune arterială măsurată în cabinet de peste 140/90 mm Hg,
însă sub 160/100 mm Hg, cu o valoare medie pe 24 ore a TA mai mare de 135/85 mm
Hg (hipertensiune stadiul 1) şi boală cardiovasculară stabilită, afectare de
organe-ţintă, diabet, boală cronică de rinichi sau cu un risc crescut pe toata
durata vieţii calculat prin JBS3, trebuie să primească tratament medicamentos
pentru scăderea tensiunii arteriale.
• Indivizii
cu hipertensiune arterială stadiul 1 fără boală cardiovasculară stabilită, fără
afectare de organe-ţintă, diabet, boală cronică de rinichi sau o creştere
semnificativă a riscului pe toata durata vieţii, evaluat prin calculatorul
JBS3, trebuie să beneficieze de consiliere asupra stilului de viaţă şi să fie
programaţi pentru controlul anual al tensiunii arteriale.
• Tratamentul
farmacologic al pacienţilor cu hipertensiune arterială trebuie efectuat
conform algoritmului de tratament recomandat de ghidul NICE:
–
Pacienţii cu vârsta sub 55 de ani trebuie să primească un inhibitor al enzimei
de conversie sau blocant al receptorilor de angiotensină ca terapie iniţială;
–
Pacienţii cu vârsta peste 55 de ani trebuie să primească un antagonist al canalelor
de calciu ca terapie iniţială.
–
La majoritatea pacienţilor sunt necesare combinaţii medicamentoase pentru
optimizarea controlului tensiunii arteriale.
–
Diureticele asemănătoare celor tiazidice sunt o alternativă la antagoniştii
canalelor de calciu şi sunt preferate pentru pacienţii intoleranţi la aceştia,
sau la cei cu insuficienţă cardiacă.
–
Betablocantele nu sunt preferate decât dacă există indicaţii specifice pentru
utilizarea lor, adică pacienţi cu angină simptomatică sau insuficienţă cardiacă
cronică.
Boala cardiovasculară
cunoscută şi diferenţele în managementul bolnavilor postinfarct miocardic şi
postaccident vascular cerebral
Recomandări
generale
• Pentru toţi pacienţii cu
boală cardiovasculară stabilită este necesară modificarea intensivă a
factorilor de risc cardiovasculari, inclusiv intervenţia în stilul de viaţă şi
terapia farmacologică pentru prevenţia secundară.
• Statinele trebuie prescrise după regula
„mai puţin e mai bine“, pentru a obţine o valoare a non-HDL-colesterolului mai
mică de 2,5 mmol/L (echivalent cu LDL-colesterol mai mare de 1,8 mmol/L).
Postinfarct
miocardic
• Terapia
antiplachetară cu o doză mică de aspirină (75–100 mg) se recomandă pe termen
nedefinit după infarctul miocardic.
• La
pacienţii cu intoleranţă la aspirină, alternativa este clopidogrel 75 mg/zi.
• Agenţii
antiplachetari mai potenţi (prasugrel, ticagrelor) se recomandă ca terapie
duală antiplachetară, în combinaţie cu aspirina, la pacienţii cu sindrom
coronarian acut.
• Dubla
terapie antiplachetară se recomandă pentru o perioadă de până la 12 luni
postinfarct.
• Tratamentul
intensiv cu statină se recomandă tuturor pacienţilor postinfarct, în absenţa
contraindicaţiilor sau intoleranţei, indiferent de valoarea iniţială a
colesterolului.
• Statinele
trebuie prescrise după regula „mai puţin e mai bine“, pentru a obţine o valoare
a non-HDL-colesterolului sub 2,5 mmol/L (echivalent cu LDL-colesterol mai mic
de 1,8 mmol/L).
Betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie/sartani, antagonişti de
aldosteron
Tratamentul
cu aceşti agenţi se face conform ghidurilor actuale ESC.
Postaccident
vascular cerebral
•
Nivelul optim al tensiunii arteriale pentru pacienţii cu boală cerebrovasculară
stabilită nu este clar, însă se recomandă o valoare a TA sub 130/80 mm Hg; se
impune o atenţie deosebită pentru a nu reduce TA rapid la cei cu stenoză
semnificativă carotidiană sau vertebrobazilară. Tratamentul trebuie iniţiat în
una-două săptămâni după evenimentul acut.
• Tratamentul
cu statine se recomandă tuturor pacienţilor cu stroke ischemic, la două săptămâni
de la accidentul vascular cerebral, fără necesitatea de a întrerupe tratamentul
dacă bolnavul este deja pe tratament cu statine.
• Tratamentul
cu statine trebuie evitat la indivizii cu istoric de accident vascular
hemoragic, în special la cei cu hipertensiune necontrolată, în lipsa unei
indicaţii speciale, cum ar fi boala coronariană concomitentă.
Tratamentul antitrombotic
•
În absenţa fibrilaţiei atriale, recomandările pentru pacienţii care au avut un
stroke ischemic sunt conform ghidurilor NICE.
•
După un accident vascular ischemic acut, pacienţii trebuie să primească iniţial
300 mg de aspirină/zi timp de două săptămâni, apoi clopidogrel 75 mg/zi pe
termen lung.
•
În prezenţa fibrilaţiei atriale (valvulare sau non-valvulare), pacienţii cu
stroke ischemic sau ischemie tranzitorie:
–
Trebuie anticoagulaţi cu warfarină, pentru a menţine un INR de 2,5 (2–3), sau cu
unul dintre anticoagulantele orale noi.
–
Anticoagularea nu trebuie iniţiată decât după ce imagistica a exclus o
hemoragie şi, de obicei, după 14 zile de la accidentul cerebral ischemic.
–
Pacienţii în ritm sinusal nu trebuie anticoagulaţi.
Diabetul zaharat tip
2
Tratamentul hipolipemiant:
•
Toţi pacienţii cu diabet tip 2 trebuie consiliaţi.
•
Tratamentul cu statine este cel mai bun tratament hipolipemiant care scade
riscul cardiovascular la pacienţii cu diabet zaharat tip 2.
•
Statinele trebuie recomandate tuturor pacienţilor cu diabet zaharat cu vârsta
peste 40 de ani, indiferent de valoarea colesterolului seric.
•
Tratamentul intensiv cu statine trebuie recomandat pacienţilor diabetici cu
boală cardiovasculară constituită, celor cu proteinurie persistentă sau boală
cronică de rinichi cu RFG 30–60 ml/min.
•
Statinele trebuie luate în considerare şi pentru pacienţii cu diabet tip 2 cu
vârsta sub 40 de ani, cu albuminurie persistentă, rata filtrării glomerulare
sub 60 ml/min, retinopatie proliferativă, hipertensiune arterială sau neuropatie
autonomă.
•
Fibraţii, în monoterapie sau în combinaţie, nu au dovezi de beneficiu
cardiovascular la bolnavii cu diabet tip 2 şi nu trebuie prescrişi pentru
reducerea riscului cardiovascular.
•
Fibraţii sunt promiţători pentru prevenţia sau tratamentul retinopatiei în
diabetul tip 2, independent de efectul de scădere a lipidelor.
Tensiunea arterială:
•
La bolnavii cu diabet tip 2, scăderea tensiunii arteriale sistolice în jurul
valorii de 130 mm Hg este benefică; valori mai mici nu scad rata evenimentelor
coronariene, deşi incidenţa stroke-ului poate fi redusă.
•
Valoarea tensiunii arteriale pare să fie factorul critic de reducere a riscului
cardiovascular şi nu agentul terapeutic folosit pentru a scădea tensiunea
arterială, deşi blocada sistemului renină–angiotensină pare să reducă
mortalitatea generală.
•
Inhibitorii enzimei de conversie şi sartanii reduc dezvoltarea şi progresia
albuminuriei.
Controlul glicemic:
•
Efectul reducerii intense a glicemiei nu poate fi cuantificat satisfăcător.
•
Studii recente au dovedit că debutul diabetului la vârste mai mici se asociază
cu prognostic mai prost, necesitând o terapie antidiabetică mai intensă şi
reducerea agresivă a factorilor de risc cardiovascular.
Aspirina în doze mici nu este recomandată
pentru prevenţia primară a bolilor cardiovasculare la pacienţii cu diabet tip
2.