Prevalența operației cezariene a
înregistrat o creștere alarmantă în ultimele trei decenii. Ponderea operației
cezariene în diferite țări variază de la 22,5% în Canada (2002), 31,8% în SUA
(2007), 46% în China (2008), până la 60% în Italia (2008), și chiar 80% în
Brazilia, în sectorul privat (în vreme ce ponderea este de 35% în sectorul
public) (1, 2). Acest procedeu a adus beneficii incontestabile sănătăți materno-fetale,
însă multe voci – fie ale specialiștilor, fie opinia publică – se întreabă până
unde poate ajunge frecvența operației cezariene (3).
În România, rata operației cezariene a
crescut dramatic după 1990. Un studiu efectuat în 60 de maternități din România
a arătat creșteri semnificative în toate aceste unități spitalicești. Alte două
studii prezintă o pondere de 30% în 2009, respectiv de 35% în 2010. În sectorul
privat, rata operațiilor cezariene depășește 70%. Conform studiului „Health and
care of pregnant women and babies in Europe”, în 2011, România se situa pe
locul al treilea în Europa, cu 36% operații cezariene din numărul total de
nașteri (4–6).
Studiile au relevat că una din indicațiile
frecvent observate ale operației cezariene este legată de vârsta maternă. În
condițiile în care femeile aleg să conceapă la vârste din ce în ce mai
înaintate, riscul acestora de a naște prin cezariană crește semnificativ. Un
studiu efectuat în Marea Britanie între anii 1980 și 2005, care a analizat
operația cezariană și asocierea cu vârsta mamei, a arătat că, în condițiile în
care nu ar fi existat creșterea prevalenței nașterilor prin cezariană în
funcție de vârsta femeii, 38% din cezarienele suplimentare ar fi fost evitate
(7). Studiile au arătat baza fiziologică a indicațiilor operației cezariene la
parturiente mai în vârstă și anume disfuncțiile contractile uterine (reducerea
gradului de contracție spontană și modificări ale tipului de contracție
spontană).
Patologia maternă constituie una din cele
mai frecvente indicații pentru operația cezariană. Există probleme evidente de
sănătate ale mamei, care recomandă o astfel de intervenție. Astfel, creșterea
prevalenței bolilor cardiovasculare, a diabetului zaharat, a bolilor de
nutriție, corelată cu vârsta crescută a parturientelor, a dus la creșterea
ponderii operației cezariene (5, 8).
Distocia constituie o altă indicație majoră
de operație cezariană – mai ales distocia mecanică, bazinele osoase viciate
sunt considerate cele mai frecvente cauze (prezente la 20–30% din cazuri).
Distocia dinamica, tradusă printr-un travaliu lung, laborios, însoțit deseori
de necesitatea asistării instrumentare, înregistrează un număr mare de
incidențe. Gifford și colab. estimau într-un studiu retrospectiv, în anul 2000
prevalența travaliului distocic ca indicație de operație cezariană, într-un
studiu retrospectiv, la 9,4% din numărul total de nașteri și 69% din numărul
cezarienelor (indicație principală – travaliul distocic, „failure to
progress”). În România, se constată un aspect similar, specialiștii considerând
că diagnosticul de „distocie” este abuziv folosit pentru a justifica operația
cezariană, mai ales în situația operației la cerere. În acest context, multe
cezariene sunt realizate în faza latentă a travaliului și în cea de-a doua fază
a acestuia, atunci când travaliul nu este prelungit (9, 10).
Distociile de prezentație constituie o altă
controversă între adepții nașterilor pe cale vaginală și cei ai operațiilor
cezariene. Punctul central al discuțiilor îl constituie prezentația pelviană.
Faptul că suferința fetală reprezintă un
factor de risc de sine stătător pentru cezariană este universal recunoscut,
însă, în condițiile în care această indicație este mai frecvent întâlnită în
prezent, există o prevalență crescută a suferinței fetale sau este vorba de
efectul unei mai intense monitorizări fetale în timpul travaliului? Pentru
sarcinile cu risc obstetrical crescut, prognosticul este evaluat prin
efectuarea profilului biofizic fetal, a velocitometriei ultrasonice Doppler, a
testului de stres și non-stres. Însă, în cazul sarcinilor normale, poate
monitorizarea de rutină să influențeze riscul de cezariană? Numeroase studii
și-au propus să demonstreze o legătură directă, dar, în majoritatea cazurilor,
rezultatele anormale înregistrate nu au putut fi obiectivate ulterior, opinia
generală fiind că aceste cezariene au fost inutile și că sarcinile respective
ar fi putut fi finalizate pe cale vaginală fără ca prognosticul fetal să fi
fost afectat. Ceea ce a putut fi însă incontestabil demonstrat a fost o
creștere a costurilor aferente nașterii. În prezent, este cercetată
îmbunătățirea prognosticului fetal în condițiile unui raport cost/beneficiu
favorabil, prin utilizarea de rutină a pulsoximetriei și a electrocardiogramei
fetale.
Creșterea vârstei medii la care femeia
decide să procreeze a determinat, grație progresului medical, apariția unei noi
indicații pentru operația cezariană: sarcina obținută în urma fertilizării in
vitro (FIV) și a embriotransferului. Venită ca o soluție pentru cuplurile cu
probleme de infertilitate, FIV a beneficiat de o largă mediatizare, iar ratele
de succes sunt în creștere continuă. Sarcina obținută în acest mod presupune
însă riscuri crescute, de la hipertensiunea asociată sarcinii la rate crescute
ale prematurității, ale greutății mici la naștere și ale mortalității și
morbidității neonatale. Incidența crescută a sarcinilor multiple pare să
constituie explicația unora din aceste riscuri. Sarcina obținută prin tehnici
de FIV predispune la o creștere de până la patru ori a riscului de naștere prin
cezariană (11).
Antecedentele de operație cezariană
predispun femeia, în aproximativ 90% din cazuri, la o nouă intervenție
chirurgicală. În România, creșterea proporției de operații cezariene primare a
dus inevitabil la creșterea proporției ulterioare de operații cezariene.
Nașterea pe cale naturală la femeile cu uter cicatriceal după operație
cezariană nu are prea mulți adepți, din teamă de malpraxis.
Deși o complicație majoră a probei de
travaliu la parturientele cu risc scăzut, cu antecedente de operație cezariană,
ruptura uterină nu a înregistrat incidente care să contraindice această
procedură (12). Astfel, American College of Obstetricians and Gynecologists, la
femeile cu istoric de cezariană transversală joasă, cu pelvis clinic adecvat,
fără cicatrice uterină clasică sau ruptură uterină, internate într-o clinică ce
dispune de personalul și dotarea tehnică adecvate, afirmă că se poate efectua
proba de travaliu și nașterea pe cale vaginală.
Rata de succes a nașterii vaginale după
operația cezariană este cuantificată, în două studii recente, între 73,4 și
75,5%, riscul de ruptură uterină simptomatică fiind cuprins între 0,7 și 0,9%.
Nașterea finalizată în acest mod a prezentat multiple beneficii, incluzând o
durată de spitalizare mai scurtă, hemoragii mai rare și reduse cantitativ, mai
puține infecții și episoade tromboembolice comparativ cu operațiile cezariene
repetate.
Rata insuccesului nașterii pe cale vaginală
după o cezariană anterioară este dificil de estimat și au fost identificați mai
mulți factori de risc ce pot predispune la ruptură uterină: necesitatea
inducerii travaliului, vârsta maternă înaintată și recurența indicației
inițiale de cezariană (de exemplu, disproporția cefalo-pelvică). Antecedentele
de naștere pe cale vaginală reușită după o cezariană anterioară cresc
probabilitatea unui rezultat asemănător. În SUA, nașterea vaginală după o
cezariană anterioară a scăzut frecvența, de la 26% în 1996, la 8,5% în 2007
(13, 14).
Dreptul femeii de a alege modul de
finalizare a sarcinii a contribuit semnificativ la creșterea ratelor
cezarienelor în întreaga lume. Deși intens dezbătută în ultima decadă, rata
cezarienelor la cerere s-a dovedit dificil de cuantificat, parțial din cauza
necodificării acestui diagnostic, dar și a implicațiilor financiare și
medico-legale. Astfel, evoluția prevalenței cezarienelor la cerere este deseori
dedusă prin metode indirecte.
În condițiile în care proporția
cezarienelor primare este în continuă creștere, neexplicată doar prin variația
factorilor de risc clinici, este plauzibil să considerăm că o parte din această
creștere este urmarea cezarienelor efectuate la cererea mamei. Un studiu din
SUA, incluzând doar nașterile prin cezariană primară, fără factori de risc, din
perioada 1991–2001, a arătat o creștere globală de la 3,3 la 5,5% din toate
nașterile, cu rate mai mari la grupele de vârstă înaintată (la gravidele
primipare peste 40 de ani, de la 18,2 la 25,7%). Cezariana cazuri. În Norvegia,
un studiu național estima o rată de 7,6% între 1998 și 1999 (15).
Factorii care au dus la creșterea numărului de operații
cezariene în România
Teama de malpraxis. În
România, numeroase operații cezariene se fac de teama implicării medicului în
acuzații și procese de malpraxis. Asistăm la o medicină (obstetrică) defensivă
exagerată, care nu este nici în folosul pacientei, nici în cel al medicului.
Scăderea numărului de intervenții
obstetricale. În România, la fel ca în alte țări, folosirea unor manevre și
instrumente obstetricale (forceps, ventuză, versiuni asistate în nașterea
pelviană) a scăzut fie din teama sus-menționată de malpraxis, fie din faptul că
noile generații de obstetricieni nu sunt antrenate să folosească aceste manevre
(4, 9). Operația cezariană este o
intervenție programată, o cale de a evita complicațiile și acuzațiile de
malpraxis.
Factorii și
importanța lor în România, în comparație cu datele din literatura medicală,
sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1. Factorii care au dus
la creșterea proporției de operații cezariene în România (comparație cu datele
din literatura medicală)
|
|
România |
În
lume |
|
Vârsta maternă |
+ |
+ |
|
Nulipare |
+ |
+ |
|
Monitorizarea fetală |
+ |
++ |
|
Scăderea utilizării
manevrelor obstetricale (forceps, pelviană) |
++ |
+ |
|
Obezitatea |
+ |
++ |
|
Patologia asociată
sarcinii |
+ |
+ |
|
Nașterea vaginală după
cezariană |
– |
+/– |
|
Teama de malpraxis |
++ |
++ |
|
Dreptul femeii de a
alege |
+ |
++ |
|
Implicarea femeilor
obstetricieni |
+/– |
+ |
|
Cezariene la cerere |
+ |
+ |
|
Prezentația pelviană |
++ |
++ |
|
Sectorul privat |
++ |
+++ |
|
Uter cicatriceal |
++ |
+ |
|
Statusul socioeconomic
al gravidei |
+ |
+ |
|
Prognosticul fetal |
++ |
+ |
Program de educare a femeilor
Este nevoie de un program susținut de
educare a femeilor cu privire la sarcină și naștere. Deși
operația cezariană este considerată relativ sigură, există risc crescut de
apariție a complicațiilor materne – o pacientă cu operație cezariană necesită
un timp mai mare de recuperare față de o pacientă care a născut natural.
Riscurile operației cezariene rămân în
actualitate și fac din intervenție un act cu multe neprevăzute, simplitatea
operației și siguranța fiind uneori uneori aparente. Nașterea naturală prezintă
multiple beneficii, incluzând o durată de spitalizare mai scurtă, hemoragii mai
rare și reduse cantitativ, mai puține infecții și episoade tromboembolice
comparativ cu operațiile cezariene repetate (12, 16).
Prognosticul matern
În țările dezvoltate, cu un sistem sanitar
bine organizat, mortalitatea maternă atribuită exclusiv operației cezariene
este foarte rară. Studiile arată o rată de 2,2 decese materne la 100.000 de
cezariene. Numărul mare de cezariene de urgență se asociază cu o rată de
mortalitate de nouă ori mai mare comparativ cu nașterea pe cale naturală și de
trei ori mai mare față de cezariana electivă.
Studiul mortalității în funcție de momentul
efectuării intervenției arată că înainte și în timpul travaliului riscul este
de trei ori și, respectiv, de nouă ori mai mare față de nașterea pe cale
naturală (17). Studii britanice și franceze au găsit un risc comparabil mediu
de 2,7 (1,2–5,9), explicat în principiu prin hemoragie și infecție (18).
Mortalitatea maternă după operația
cezariană este influențată de mai mulți factori: tipul de cezariană – înainte,
în travaliu (în urgență), la cerere; patologia obstetricală asociată; riscul
legat de intervenția chirurgicală (ATI, intra- și postoperator); calitatea
echipei obstetricale și a protocolului de realizare a operației cezariene;
statusul socioeconomic al parturientei.
Studiul mortalității materne în România, în
perioada 2006–2010, a decelat 110 decese prin risc obstetrical direct, adică
0,1% la 1.000 de născuți vii, 12 cazuri prin cauze colaterale și 68 de decese
prin risc obstetrical indirect. Din acestea, 22 de decese materne au fost la
femei care au avut operații cezariene (5).
Prognosticul fetal
Prognosticul fetal în operația cezariană
s-a modificat considerabil în ultimii 20 de ani. Acest lucru se datorează în
primul rând progreselor înregistrate în monitorizarea fetală antepartum,
realizate în anestezie-reanimare, dar și folosirii unor tehnici din ce în ce
mai bune de practicare a operației cezariene, utilizării raționale a
antibioticoterapiei și urmăririi atente și competente a lăuzei și a
nou-născutului în postoperator.
Prognosticul fetal este condiționat de
indicația operației cezariene. Suferința fetală, bolile asociate sarcinii
(cardiopatiile, anemiile hemolitice), prematuritatea, sarcinile prelungite,
disgravidiile, placenta praevia, rupturile uterine au un prognostic fetal mai
puțin bun.
De asemenea, anestezia folosită și chiar
operația cezariană însăși, cu traumatizarea fătului la extragere, precum și
nerespectarea indicațiilor și a condițiilor de practicare a operației cezariene
sunt cauze care influențează negativ prognosticul fetal.
Raportarea scăderii mortalității perinatale
se consideră a fi și consecința importantelor progrese în urmărirea fătului ca
pacient, în posibilitățile de investigație pre- și perinatală, cum ar fi
testele antepartum (testul de non-stres, testul de stres, ecografia și
stabilirea profilului biofizic fetal, determinarea maturației pulmonare). De
asemenea, un rol foarte important îl are și extinderea posibilităților de
terapie agresivă intrauterină, cum ar fi corticoterapia, administrarea de
surfactant, transfuzia intrauterină în caz de izoimunizare Rh.
Operația cezariană și-a extins indicațiile
în ultima vreme deoarece constituie o metodă modernă de rezolvare a nașterii,
incomparabil mai puțin traumatizantă pentru mamă, dar mai ales pentru făt,
decât intervențiile obstetricale majore, versiunea internă, marea extracție și
aplicarea de forceps, cu condiția ca executarea operației cezariene să se facă
după tehnici chirurgicale perfecționate, cu scopul scăderii morbidității și
mortalității materno-fetale (9, 14).
Operația cezariană și morbiditatea perinatală
Complicațiile neonatale sunt prezentate în tabelul
2. Operația cezariană, inclusiv cea programată, predispune la creșterea
numărului detreselor respiratorii și a hipertensiunii pulmonare neonatale,
comparativ cu nașterile naturale. Riscul scade invers proporțional cu vârsta
gestațională (19, 20).
Tabelul 2. Complicații neonatale ale operației
cezariene în comparație cu nașterea naturală
|
Complicații neonatale imediate |
|
–
Mortalitatea |
Risc
relativ crescut consecutiv nașterii prin cezariană comparativ cu nașterea vaginală
spontană necomplicată; |
|
–
Prematuritatea iatrogenă |
Risc
crescut în cezariene; |
|
–
Morbiditatea respiratorie neonatală |
Risc
crescut prin intervenție chirurgicală, scăzând cu creșterea vârstei
gestaționale; |
|
–
Encefalopatia neonatală |
Risc
crescut în travaliile laborioase, comparabil în cezarienele și nașterile
vaginale necomplicate; |
|
–
Traumatisme, leziuni de plex brahial și fracturi |
Risc
crescut în nașterile vaginale; |
|
–
Infecții |
Risc
relativ crescut în nașterile vaginale, însă corelat cu sarcina neurmărită și
cu patologia maternă; |
|
–
Alimentație artificială |
Risc
crescut (după momentul instalării ei) pentru născuții prin cezariană; |
|
– Durata
spitalizării |
Risc
crescut după nașterile cezariene, în concordanță cu durata spitalizării
materne. |
|
Complicații neonatale tardive |
|
–
Stabilirea legăturilor afective mamă–copil, probleme comportamentale |
Risc
relativ crescut asociat cu nașterile prin operație cezariană. |
Nașterea pe uter cicatriceal după operația cezariană
În ultimii ani, în România, principala problemă
a obstetricii este managementul uterului cicatriceal după operația cezariană.
Dilema este atitudinea, și anume fie vechea atitudine – operația cezariană
necesită o altă cezariana –, fie naștere naturală la o femeie cu uter
cicatriceal după operație cezariană. Vechea atitudine trebuie păstrată, dar
este necesară selecția atentă a pacientelor cu cezariană în antecedente, astfel
încât nașterea pe cale vaginală să fie posibilă fără riscuri mai mari decât o
nouă cezariană (7, 12).
Condițiile pentru a propune nașterea pe
cale vaginală unei femei cu uter cicatriceal sunt: originea și tipul cicatricei
uterine; indicația primei operații cezariene; evoluția travaliului înainte de
prima operație cezariană; calitatea cicatricei uterine (evoluția primei
operații cezariene se face prin aprecierea cicatricii prin mijloace imagistice
– ecografie); bazin osos fără modificări; echipa medicală formată din
obstetrician și anestezist trebuie să fie prezentă la naștere.
Permanentă sursă de controverse în lumea
obstetricală, nașterea vaginală după operația cezariană poate fi încurajată în
cazul gravidelor cu risc scăzut, cu făt unic, în prezentație craniană, fără
antecedente patologice preexistente sau asociate sarcinii, cu istoric de
cezariană transversală joasă, fără complicații perinatale, în clinici ce dispun
de suportul tehnic și de personal în cazul necesității de a efectua o
intervenție de urgență.
Cezariana la cerere, fără indicații
medicale, reprezintă probabil factorul a cărui scădere în frecvență ar prezenta
un raport risc/beneficiu favorabil pentru toate părțile implicate. Recunoscând
dreptul femeii de a-și alege modul de terminare a sarcinii, studiile indică
însă factorii ce determină viitoarea mamă să aleagă intervenția chirurgicală.
Frica de durere și de neprevăzut, sentimentul de nesiguranță și singurătate,
convingerea marii majorități că o cezariană în antecedente ar indica automat o
nouă cezariană, dar și multiple prejudecăți rapid răspândite determină gravida
să opteze pentru o operație cezariană (21, 22).
Organizarea multidisciplinară a unor
grupuri de informare și sprijin pentru gravide – incluzând medici
obstetricieni, pediatri, psihologi, asistenți medicali, moașe – ar asigura un
cadru optim pentru informarea și clarificarea nelămuririlor gravidelor (23).
Multiplele anchete sociale realizate asupra
dreptului femeii de a alege modul de finalizare a sarcinii par să arate că
satisfacția pacientei se află în relație directă cu senzația ei de implicare în
luarea deciziilor medicale. În plus, este demonstrat că nivelul acestei
implicări este invers proporțional cu numărul litigiilor. În România, această
opțiune a femeii este susținută și de medicul obstetrician care a urmărit
sarcina și a realizat și prima cezariană.
Încurajator pentru nașterea pe cale
vaginală după cezariana în antecedente este că rata de rupturi uterine după
histerorafia segmentară este cuprinsă între 0,3 și 1% (9).
Modalități de reducere a ratei de cezariene
Pentru a reduce rata cezarienelor, ar
trebui promovate, susținute și încurajate nașterea și travaliul fiziologice.
Elemente ale îngrijirii nașterii fiziologice precum așteptarea declanșării
spontane a travaliului, oferirea libertății de mișcare a femeii în travaliu,
punerea la dispoziție a alternativelor nonfarmacologice pentru managementul
durerii, evitarea mijloacelor de inducere a travaliului ori ruperea artificială
a membranelor, stimularea împingerii spontane în locul celei dirijate
demonstrează posibilitatea de reducere a ratei cezarienelor și de creștere a
numărului femeilor care alăptează.
Ar fi necesară dezvoltarea unor modele
inovatoare de furnizare a serviciilor și de plată a acestora, cu recompensarea
serviciilor care demonstrează o îngrijire de bună calitate.
Trebuie realizată implicarea moașelor și a
medicilor de familie, care pot oferi servicii maternale primare în colaborare
cu obstetricienii.
Este nevoie de programe educaționale care
să cuprindă informații și să formeze atitudini legate de nașterea fiziologică.
În fine, este nevoie de strategii care să
ducă la îmbunătățirea mediului în care are loc nașterea și la creșterea
accesibilității la nașterea vaginală asistată după cezariană. Aplicarea unor
strategii standard în travaliu poate reduce rata operației cezariene, fără a
compromite siguranța mamei și a fătului (23, 24).
Crearea
unei campanii de sănătate maternă în spitale sau în centrele de asistență
medicală primară, pentru abordarea diverselor probleme legate de sarcină și
naștere, ar putea ajuta la reducerea ratei operației cezariene. Intervențiile
făcute la acest moment sunt minime, necontrolate și nu vizează cauzele profunde
ale problemei (25).
