Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Pneumonita de hipersensibilitate

Viața Medicală
Dr. Ovidiu BERGHI luni, 21 martie 2016

     Pneumonita de hipersensibilitate (PH) reprezintă un sindrom complex care rezultă din inhalarea repetată și sensibilizarea la o varietate mare de antigene aerosolizate, fiind cunoscută și sub denumirea de alveolită alergică extrinsecă. A fost descrisă pentru prima dată la începutul anilor 1900, la fermierii expuși la grâne, paie sau fân muceigăite, apărând termenul de plămân de fermier. Ulterior a fost demonstrată relația dintre această afecțiune și expunerea la antigene aviare, în cazul plămânului crescătorilor de porumbei (Reed și Barbee, 1965) și al crescătorilor de papagali (Hendrick, 1978). Fără a exista o definiție universal acceptată, s-a ajuns la un consens asupra câtorva puncte cheie: PH este o boală pulmonară care poate să fie sau nu însoțită de manifestări sistemice (febră, scădere ponderală); este provocată de inhalarea unui antigen la care individul este sensibil și hiper-receptiv; este definită prin expunerea la un antigen, sensibilizare la acesta și apariția simptomelor clinice. Ultima condiție este necesară pentru că multe persoane expuse dezvoltă un răspuns imun antigen-specific limitat la prezența în ser a anticorpilor de tip IgG și limfocite în număr crescut în plămân, fără a dezvolta vreodată afecțiunea.

 

Prevalență și etiologie

 

      Conform datelor din trei registre naționale europene privind boala pulmonară interstițială, frecvența acestei afecțiuni este de 4–15%. S-au constatat variații regionale semnificative în prevalența bolii, în funcție de factorii climatici, sezonieri sau geografici, ori legate de expunerile ocupaționale sau domestice, precum în cazul plămânului de fermier, în zonele rurale, sau plămânul casei de vară japoneze, provocat de expunerea la materialul lemnos mucegăit al acesteia – tatami. Plămânul de fermier apare mai frecvent la sfârșitul iernii, când este utilizat fânul depozitat pentru hrănirea vacilor, dar și în regiunile cu ploi masive și ierni lungi și severe. Datorită lipsei criteriilor uniforme de diagnostic și numărului mare de cazuri nerecunoscute sau eronat diagnosticate, incidența și prevalența nu pot fi calculate exact. 
     Agenții capabili de a induce această patologie se întâlnesc la locul de muncă, domiciliu sau în locurile de agrement. O varietate mare și în creștere de antigene pot provoca afecțiunea, cu toate că antigene similare pot produce diferite tipuri de boală, în diferite situații. În plus, triggeri adiționali genetici sau ambientali pot fi necesari inducerii bolii, explicând de ce doar anumite persoane dezvoltă afecțiunea, deși expunerea este generalizată. Cele mai comune cauze sunt antigenele aviare și agenții microbieni (tabelul 1).
 

 

Mecanisme umorale și celulare

 

     Această afecțiune este rezultatul unei inflamații induse imunologic a parenchimului pulmonar (specific fiind afectate alveolele, bronhiolele terminale și interstițiul), care apare la indivizii susceptibili ca răspuns la o varietate de antigene. Imunopatogeneza bolii este similară, indiferent de agentul cauzal, și implică mecanisme umorale și celulare. Sensibilizarea și dezvoltarea bolii necesită o expunere prelungită la agentul ofensator, la concentrații mari ale unui agent particular sau la o combinație a amândurora. Dimensiunile medii ale particulelor antigenice sunt mai mici de 3 μm, ceea ce facilitează depozitarea în bronhiolele respiratorii. Aceste antigene provoacă un proces inflamator mijlocit prin dezvoltarea unei inflamații mediate de complexe imune și limfocite T, cu un influx de limfocite T activate. În etapele inițiale predomină un răspuns de tip Th1, pe când în etapele finale, când se dezvoltă fibroza, există o deviere tip Th2. În PH acută, inflamația pulmonară pare a fi mediată prin complexe imune. Modificările inflamatorii includ legarea IgG la antigen cu activarea consecutivă a căii complementului, conducând la activarea  macrofagelor și secreția factorilor inflamatori și chemotactici (CXCL8, CCL5 și CCL3). Aceste chemokine induc o infiltrație aeriană neutrofilă, cu secreția de enzime (elastaza) care distrug parenchimul pulmonar. Chemokinele eliberate din macrofage (CCL18) recrutează ulterior limfocite în țesuturile pulmonare, iar numărul mare al acestor celule inflamatorii în plămân este explicat, cel puțin parțial, și de inhibarea apoptozei acestor celule odată ajunse aici. Procesul imunologic responsabil pentru progresia și cronicizarea afecțiunii este puțin înțeles. Trăsături asociate cu PH cronică includ o creștere a celulelor T CD4+ și a raportului CD4+/CD8+, o deviere a profilului citokinic către limfocitele Th2 și o exhaustare a LT CD8+. Creșterea numărului limfocitelor Th17,  ulterior inhalării de antigene aerosolizate, poate contribui la dezvoltarea fibrozei pulmonare, prin promovarea depozitării de colagen. Un aspect particular al acestei afecțiuni este reprezentat de efectul aparent protector al fumatului pentru PH acută și subacută, dar nu și pentru cea cronică. Efectele inhibitorii ale nicotinei asupra fagocitozei macrofagelor probabil mediază beneficiul aparent.

 

Clasificare

 

     PH a fost convențional clasificată în acută, subacută și cronică, deși nu există criterii unanim acceptate pentru distingerea variatelor forme. PH acută se manifestă prin tuse, dispnee, febră, transpirații, mialgii, cefalee și greață care debutează în decursul a aproximativ opt ore de la expunere și pot persista până la o lună. Forma acută a fost descrisă inițial pentru plămânul de fermier (Saccharopolyspora rectivirgula), fiind provocată de expunerea la grâne sau paie mucegăite. Examinarea fizică poate fi normală sau se pot ausculta raluri crepitante, tusea și dispneea fiind sugestive, deși nu apar la toți pacienții. Examinările paraclinice pot fi normale sau, în anumite cazuri, radiografia poate indica nodularitate difuză, cu cruțarea zonelor bazale și apicale, iar investigația CT poate identifica opacifieri în sticla mata, micronoduli centro-lobulari slab definiți și limfadenopatie mediastinală. Spirometria poate arăta capacitate de difuzie afectată cu un model restrictiv. Recuperarea completă este așteptată în decurs de o lună, atunci când expunerea poate fi eliminată. Expunerea cronică la antigen va conduce la PH acută și cronică, fiind dependentă de nivelul de expunere antigenică. Ambele faze sunt caracterizate clinic prin dispnee, tuse, simptome constituționale (febră, indispoziție, scădere ponderală variabilă). Datorită suprapunerii simptomatologiei, distingerea celor două forme poate fi uneori dificilă. În forma subacută, simptomele se dezvoltă gradual, în decurs de zile sau săptămâni, auscultația pulmonară decelează raluri crepitante, pletismografia arată tipic restricție cu valori scăzute ale schimburilor gazoase, iar la examenul CT se poate identifica un model micronodular sau de sticla mata, cu cruțarea zonelor pulmonare periferice.
     PH cronică poate prezenta un tablou clinic de boală pulmonară de stadiu final și insuficiență respiratorie. Pacienții pot prezenta hipocratism digital și hipoxie. Forma cronică poate fi în continuare activă și progresivă, cu apariția de exacerbări, similar fibrozei pulmonare. Radiologic se prezintă sub forma unor imagini interstițiale de fibroză, fagure de albine sau leziuni emfizematoase. Examinarea CT include elemente de fibroză, bronșiectazii, leziuni de tip fagure de albine, zone de retenție anormală a aerului. Spirometria și pletismografia arată capacități de transfer gazos diminuate și capacitate pulmonară totală redusă.

 

Diagnostic și tratament

 

     Diagnosticul trebuie considerat în prima fază, pe baza istoricului. Lacasse și colegii au stabilit, pe baza unui studiu sistematic a 116 pacienți, un algoritm diagnostic cu șase predictori validați, iar dacă toți cei șase predictori sunt prezenți, atunci probabilitatea de a suferi de această patologie este de 98% (tabelul 2). Detectarea anticorpilor din clasa IgG față de antigenele suspectate se bazează pe tehnicile ELISA sau imunelectroforeză, coroborate cu o standardizare atentă a antigenelor relevante circumstanțelor ambientale. Testele funcționale pulmonare relevă un defect restrictiv cu reduceri ale ratei de transfer gazos. Lavajul alveolar decelează limfocitoză cu predominanța limfocitelor T CD8+ și un raport CD4+/CD8+ sub unu în forma acută și peste unu, descrisă mai frecvent, în formele cronice. PH acută prezintă, din punct de vedere anatomopatologic,  infiltrare alveolară cu neutrofile și eozinofile, vasculită a vaselor mici. PH subacută relevă o triadă compusă din infiltrat celular inflamator interstițial limfocitic, granuloame mici non-necrotizante și bronșiolită. PH cronică demonstrează trăsături semnificative de distorsiune a arhitecturii pulmonare, cu fibroză centro-lobulară, fibroză în punți, fibroză atelectatică în lobuli. Frecvent se semnalează și  celule gigante în interstițiu, modificări emfizematoase și chisturi cu pereți subțiri.
 
     Diagnosticul diferențial diferă în funcție de forma bolii. Varianta acută prezintă semne și simptome asemănătoare bolilor infecțioase, incluzând, în special, pneumonii bacteriene și virale, în particular pneumonia cu citomegalovirus. Diagnosticul diferențial al PH cronice include fibroza pulmonară și alte boli pulmonare interstițiale (sarcoidoza, pneumonita interstițială non-specifică, pneumonita interstițială limfoidă, pneumonita de organizare criptogenică și pneumonitele asociate cu bolile de colagen).
     Pentru tratarea acestei afecțiuni se iau în considerare o serie de măsuri profilactice și terapia medicamentoasă. Evitarea expunerii la agentul cauzator suspectat sau confirmat este un determinant major al prognosticului. În cazurile în care eliminarea antigenului nu rezolvă situația, tratamentul cu corticosteroizi este necesar. Nu există un tratament universal acceptat. O schemă empirică este constituită de prednison 0,5 mg/kg/zi (maximum 60 mg/zi), timp de una-două săptămâni în PH acută și patru-opt săptămâni în PH subacută sau cronică, urmată de o întrerupere graduală sau de menținere la o doză de întreținere de 10 mg/zi. Tratamentul pe termen lung ar trebui ghidat în funcție de răspunsul clinic, funcția pulmonară și examinările radiografice. Fibroza pulmonară progresivă care caracterizează PH cronică progresivă raspunde puțin sau deloc la tratament și, în anumite situații, se impune procedura transplantului pulmonar.
     Prognosticul bolii depinde de momentul diagnosticării, astfel că dacă PH acută este corect și la timp diagnosticată și tratată, prognosticul este excelent. Pacienții cu boală subacută sau cronică pot progresa către fibroză pulmonară și deces în decurs de câțiva ani de la diagnostic. Factorii de prognostic negativ includ expunerea îndelungată și nivelul acesteia, aspectul histologic de tip fibrotic, hipocratismul digital, vârsta avansată și severitatea bronșiectaziilor.
     Diagnosticul de PH este deseori dificil, iar tratamentele eficiente pentru formele moderate și severe lipsesc. Este urgent necesară o declarație de consens a experților în domeniu, cu scopul îmbunătățirii definiției bolii, stabilirii unor criterii de diagnostic validate și recunoscute, definirii factorilor implicați și dezvoltării unei baterii de antigene standardizate și ușor disponibile de utilizat în cercetare și spitale. Esențială este și stabilirea unei colaborări multidisciplinare între specialitățile implicate (pneumologie, medicina muncii, alergologie, radiologie, anatomie patologică).
Bibliografie

1. Spagnolo P et al. Hypersensitivity pneumonitis: a comprehensive review. J Investig Allergol Clin Immunol. 2015;25(4):237-50

2. Adkinson NF et al. Middleton’s allergy: principles and practice. 8th Edition. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2014

3. Wuyts W, et al. Pitfalls in diagnosis and mangment of hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med. 2015;21(5):490-8

4. Nowicka U et al. Pulmonary function abnormalities in regard to age at the time of diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Adv Exp Med Biol. 2015;861:75-84

5. Selman M, Buendía-Roldán I. Immunopathology, diagnosis and mangement of hypersensitivity pneumonitis. Semin Respir Crit Care Med. 2012;33(5):543-54

6. Blatman KH, Grammer LC. Chapter 19: Hypersensitivity pneumonitis. Allergy Asthma Proc. 2012. 33 Suppl 1:S64-6

7. Lacasse Y et al. Recent advances in hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2012;142(1):208-17

8. Selman M et al. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(4):314-24

9. Myers JL. Hypersensitivity pneumonia: the role of lung biopsy in diagnosis and management. Mod Pathol. 2012. 25 Suppl 1:S58-67

10. Dutkiewicz J et al. Biological agents as occupational hazards - selected issues. Ann Agric Environ Med. 2011;18(2):286-93

11. Chan AL et al. Bird fancier’s lung: a state-of-the-art review. Clin Rev Allergy Immunol. 2012;43(1-2):69-83

12. Lacasse Y et al. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir.Crit Care Med. 2003;168:952-8

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC