Virusul varicelo zosterian (VZV) este un virus neurotrop care determină, după prima expunere, apariţia varicelei, ulterior virusul rămânând latent în ganglionii nervilor cranieni și spinali (1). În anumite condiţii, prin reactivare, VZV determină apariţia herpesului zoster, condiție manifestată clinic printr-o erupţie veziculară cu distribuţie dermatomerică, însoţită de durere radiculară cu aceeași localizare (2). Prin durerile foarte intense și prin numărul mare de complicaţii, uneori severe, infecţia zosteriană are un impact negativ asupra calităţii vieţii pacienţilor atât din punct de vedere medical, cât și psihic, social și funcţional.

Prezentarea cazului

Pacient în vârstă de 73 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială esenţială controlată terapeutic la domiciliu, diabet zaharat tip 2 tratat cu antidiabetice orale și cu psoriazis neglijat terapeutic, se prezintă acuzând dureri continue la nivelul membrului superior drept și toracelui superior, în teritoriul rădăcinilor nervoase C5-T1, cu exacerbări declanșate de atingere, foarte intense, cu caracter de arsură și care nu cedează la antialgice uzuale. Durerile erau însoţite de parestezii descrise ca „furnicături“ în același teritoriu radicular.

Cu cinci săptămâni anterior actualei prezentări, pacientul a fost diagnosticat cu herpes zoster al plexului brahial, pentru care a primit tratament cu aciclovir 800 mg x 5/zi, gabaran 300 mg x 3/zi, paracetamol 500 mg x 2/zi, cu remiterea erupţiei zosteriene, dar cu persistenţa durerii intense.

Examenul obiectiv general la prezentare decelează pacient afebril, ușor subponderal, cu un IMC=18,3 kg/m², edem la nivelul mâinii drepte (Figura 1 D), leziuni cicatriceale și zone depigmentate posterupţie zosteriană (Figura 1 A, B) la nivelul membrului superior drept, în teritoriul rădăcinilor C5-T1, și plăci eritemato-scuamoase psoriazice bine delimitate la nivelul feţei anterioare ale gambelor, bilateral.

Examenul obiectiv cardiopulmonar și digestiv nu prezintă modificări patologice. Examenul obiectiv neurologic relevă atitudine antalgică, cu umărul drept ușor căzut (Figura 1 C, E), cu limitarea dureroasă a mișcărilor membrului brahial drept, cu degetele în extensie și abducţie, reflexe osteotendinoase exacerbate la nivelul membrului superior drept, fără deficit motor, hipoestezie globală în teritoriul radicular C5-T1, însoţită de parestezii, alodinie, hiperalgezie și hiperestezie în același teritoriu.

În urma anamnezei și examenului clinic, s-a stabilit diag­nosticul clinic de sindrom senzitiv radicular în teritoriul C5-T1, iar exacerbarea ROT în același teritoriu a făcut necesară excluderea unei afectări medulare. Analizele de laborator evidenţiază leucocitoză, hiperglicemie și ușoară hiponatremie cu hiperpotasemie.

În vederea excluderii unei mielite transverse de etiologie zosteriană, s-a efectuat un examen IRM de coloană vertebrală cervicală, care a evidenţiat complexe disco-osteofitice postero-laterale stânga C4-C5 și C5-C6 bilateral, cu îngustări foraminale, contacte radiculare C5 stânga și C6 bilateral și protruzie posterioară a discului C6 ce amprentează sacul dural (Figura 1 F).

În urma anamnezei, examenului obiectiv și investigaţiilor paraclinice s-au stabilit următoarele diagnostice: plexită brahială zosteriană subacută și stenoză de canal cervical complicată cu mielopatie cervicartrozică.

Pe parcursul spitalizării, pacientul a urmat tratament cu medicaţie antidepresivă și antialgică, în conformitate cu ghidurile în vigoare, cu ameliorarea netă a simptomato­logiei și cu vindecarea aproape completă a leziunilor de herpes zoster.

Discuții

Cei mai importanţi factori de risc care determină reactivarea virusului latent cu apariţia herpesului zoster sunt: vârsta înaintată (>60 de ani), care se asociază cu scăderea imunităţii celulare, imunosupresia (precum infecţia HIV/SIDA), terapia imunosupresivă, neoplaziile, în special leucemiile, agenţii anti-TNF-alfa și radioterapia (4,5).

Tablou clinic

Cel mai frecvent, herpes zoster debutează prin durere severă, lancinantă, cu distribuţie radiculară sau parestezii, precum senzaţie de arsură, mâncărimi sau furnicături în teritoriul unui dermatom, urmate la 72-96 de ore de erupţia zosteriană caracteristică. Manifestările cutanate sunt reprezentate de grupuri de vezicule cu lichid iniţial clar, care la 24-48 de ore devine tulbure (prin migrarea celulelor inflamatorii) și care sunt dispuse pe un fond eritematos. La 5-10 zile de la debut, veziculele se sparg și lasă în urmă cruste și zone depigmentate.

De regulă, erupţia respectă linia mediană și apare cel mai frecvent în teritoriul cutanat al unui dermatom, însă poate interesa și mai multe dermatoame adiacente, iar în unele cazuri, cel mai des în asociere cu o neoplazie, erupţia poate fi generalizată (3). Au fost raportate cazuri rare de herpes zoster în care erupţia nu a fost prezentă, caz denumit zoster sine herpete, iar în 0,5% dintre cazuri apare numai erupţia veziculară, fără a fi însoţită de durere (4).

În cele mai multe cazuri, durerea și paresteziile persistă de la 1 la 4 săptămâni de la debut și sunt însoţite de tulburări de sensibilitate precum hipoestezie, disestezie, alodinie, iar în 5% dintre cazuri pot apărea deficit motor segmentar și amiotrofie subacută (3). În ceea ce privește teritoriul interesat, orice dermatom poate fi sediul erupţiei zosteriene, însă regiunile cel mai des afectate sunt cele toracice, în special T5-T10 și cele cranio cervicale.

Există trei faze ale durerii în herpes zoster: durerea acută, care durează până la 4 săptămâni, faza subacută, între 4 săptămâni și 3 luni, și faza cronică, nevralgia postzosteriană, cu durata de peste 3 luni (5). În cazul de faţă, pacientul s-a prezentat la 5 săptămâni de la debutul erupţiei, ceea ce se încadrează într-o faza intermediară, subacută a durerii zosteriene.

Diagnosticul de certitudine

Este unul clinic și se bazează pe datele din istoric și din examenul obiectiv, cu asocierea dintre semnele cutanate caracteristice și durerea radiculară. Confirmarea prin diagnostic de laborator nu este indicată de rutină, fiind laborioasă și cronofagă. În anumite circumstanţe, însă, când tabloul clinic al bolii este unul atipic, situaţie întâlnită în cazul pacienţilor imunocompromiși, cu patologii neoplazice, HIV/SIDA sau postradioterapie, testele de laborator în scop diagnostic devin necesare (6).

Interesarea de către procesul infecţios a întregului plex brahial, asocierea cu semne de piramidalitate (ROT exacerbate) și persistenţa durerii după rezoluţia erupţiei sunt aspecte particulare în cazul de faţă, care au făcut necesară internarea pacientului și excluderea unor complicaţii.

NEVRALGIA POSTZOSTERIANĂ

Este definită ca durerea neuropată care persistă după vindecarea erupţiei zosteriene și durează cel puţin 3 luni (7). Se localizează în același teritoriu cutanat radicular pe care a apărut iniţial erupţia herpetică. Patogeneza acesteia nu este complet elucidată, însă se presupune că moleculele inflamatorii care stau la baza herpesului zoster duc la lezarea fibrelor nervoase, cu scăderea pragului de excitabilitate și răspuns nervos disproporţionat la stimuli subliminali în mod normal.

Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei și examenului clinic. La sediul durerii pot exista leziuni cutanate cicatriceale posteruptive, modificări de culoare și edem. Tulburările de sensibilitate pot include alodinie (durere la un stimul nedureros), hiperalgezie (durere de intensitate disproporţionată faţă de stimulul dureros) sau disestezie (senzaţii neplăcute cu răsunet afectiv uneori). Este obligatorie examinarea sensibilităţii tactile, termice, dureroase, vibratorie și mio-arto-kinetice. Managementul nevralgiei postzosteriene poate fi o provocare pentru medic, iar simptomatologia afectează pacientul din punct de vedere fizic, psihic și social, cu scăderea calităţii vieţii acestuia (8).

MIELITA TRANSVERSĂ

Este o complicaţie rară (apare în 0,3% din cazuri), dar potenţial fatală a herpesului zoster, în care procesul inflamator interesează întreaga suprafaţă de secţiune a unuia sau mai multor segmente medulare. Este caracterizată din punct de vedere clinic prin debut acut sau subacut, care apare la aproximativ două săptămâni după erupţia veziculară. Simptomele debutează ipsilateral erupţiei zosteriene, ulterior apărând și de partea opusă. De regulă, semnele motorii preced tulburărilor de sensibilitate superficială și profundă și tulburărilor vezicale. În cazurile de imunosupresie severă, mielita transversă se poate croniciza sau poate fi fatală (9).

Pentru diagnostic este necesară efectuarea unui examen IRM de coloană vertebrală, care de regulă decelează o leziune hiperintensă în secvenţă T2 la nivelul măduvei, ocupând 3-4 segmente medulare, care interesează mai mult de 2/3 din suprafaţa de secţiune și care determină creștere în volum (10). Excluderea unei compresiuni medulare printr-un proces de vecinătate este obligatorie. Puncţia lombară cu examenul LCR reprezintă testul de confirmare, prin detectarea materialului genetic viral sau a anticorpilor anti-VZV.

Tratament

Tratamentul herpesului zoster are ca obiective accelerarea vindecării erupţiei zosteriene, limitarea durerii acute și cronice, scăderea riscului de diseminare a infecţiei și al apariţiei complicaţiilor. Terapia antivirală orală scade durata și severitatea infecţiei zosteriene și trebuie iniţiată cât mai repede după debutul manifestărilor cutanate. Aciclovirul în doză de 800 mg x 5/zi pentru 7-10 zile este considerat „gold-standard“ pentru tratamentul herpesului zoster, având o eficacitate maximă când se administrează în primele 48 de ore de la debutul erupţiei cutanate.

Totuși, timpul de înjumătăţire scurt cu necesitatea administrării în 5 prize/zi și farmacocinetica mai puţin favorabilă a aciclovirului pot scădea complianţa pacienţilor, caz în care se preferă antiviralele de generaţia a doua, precum famciclovirul sau valaciclovirul (11).

În ceea ce privește tratamentul durerii acute, terapia antivirală scade severitatea acesteia dacă este administrată în primele 72 de ore de la debut, însă nu scade riscul dezvoltării nevralgiei postzosteriene (12). Durerea moderată poate fi tratată cu acetaminofen și antiinflamatoare nonsteroidiene. În cazurile cu durere severă se indică utilizarea analgezicelor opioide și preparatelor care conţin tramadol, care este un agent opioid slab antagonist.

Utilizarea corticosteroizilor în tratamentul durerii acute asociate herpesului zoster este controversată. Există dovezi că agenţii corticosteroizi previn durerea acută asociată herpesului zoster, însă riscurile asociate corticoterapiei nu sunt de neglijat și nu există un consens în acest sens. În cazul în care se decide iniţierea corticoterapiei, este obligatorie utilizarea acesteia în combinaţie cu tratamentul antiviral (13).

Tratamentul durerii cronice asociate nevralgiei postzosteriene se realizează în trepte, utilizând diferite clase de agenţi medicamentoși recomandaţi de ghidul actual pentru tratamentul durerii neuropate. Antidepresivele triciclice, gabapentinul și pregabalinul, sunt agenţii terapeutici utilizaţi în prima linie de tratament.

Lidocaina cu administrare topică este considerată prima linie de tratament în cazul pacienţilor vârstnici, la care efectele adverse asupra sistemului nervos central ale antidepresivelor triciclice și liganzilor de canale de calciu 2 pot fi mai importante. Din a doua linie de tratament fac parte opioidele puternice și cremele cu capsaicină (14).

Antidepresivele triciclice, precum nortriptilina în doze de 25 mg/zi, cu creșterea dozei la fiecare 3-7 zile până la maximum 150 mg/zi, desipramina și amitriptilina, sunt utilizate frecvent în această patologie. Este necesară totuși o utilizare judicioasă în cazul vârstnicilor, pacienţilor cu boli cardiace, epilepsie sau glaucom. Reacţiile adverse cele mai frecvente sunt cardiotoxicitatea și reacţiile anticolinergice, precum constipaţie, greţuri și vărsături, ameţeală, xerostomie sau edem (15). Antiepilepticele de tipul liganzilor de canale de calciu 2, precum gabapentinul și pregabalinul, se utilizează în cazul pacienţilor care au contraindicaţii sau prezintă intoleranţă la antidepresivele triciclice.

Gabapentinul se administrează în trei doze zilnice din cauza timpului scurt de înjumătăţire. Eficacitatea tratamentului cu gabapentin cu eliberare rapidă se obţine la doze între 1,8 g/zi și 3,6 g/zi. Pregabalinul se administrează în doză de 150-600 mg/zi, în două sau trei prize, cu titrare în interval de o săptămână.

Cele mai importante efecte adverse ale liganzilor de canale de calciu 2 sunt somnolenţa și ameţelile, care în unele cazuri afectează complianţa pacienţilor la tratament (15).

În cazul prezentat, simptomatologia pacientului a fost rezistentă la tratamentul cu amitriptilină, un antidepresiv triciclic, și din acest motiv a fost preferată utilizarea duloxetinei, un antidepresiv, inhibitor al recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI). Există mai multe studii cu rezultate foarte bune ale SNRI-urilor în tratamentul durerii neuropate la adulţi, fiind incluse în prima linie de tratament în ghidurile actuale (16). Totuși, nu există încă studii cu privire la eficacitatea acestora în durerea asociată nevralgiei postzosteriene.

Combinaţiile de medicamente cu mecanisme de acţiune diferite pot fi o soluţie în cazul pacienţilor care nu răspund la monoterapie. Printre analgezicele utilizate în combinaţie sunt pregabalinul și patch-urile de lidocaină 5%, gabapentinul și nortriptilina împreună cu morfina. În toate cazurile, rata apariţiei reacţiilor adverse a fost comparabilă cu cea pentru monoterapie, însă beneficiile au fost net superioare.

Concluzii

Herpesul zoster este o afecţiune mai frecventă în rândul populaţiei vârstnice, mai ales în cazul celor care suferă de boli cronice. Durerea asociată herpesului zoster este tipic foarte intensă, uneori invalidantă, însă este temporară și de cele mai multe ori dispare odată cu erupţia veziculară. Într-o minoritate de cazuri și în anumite condiţii, durerea poate persista luni sau chiar ani întregi, situaţie în care poartă numele de nevralgie postzosteriană. Managementul acesteia este dificil prin riscul mare de reacţii adverse, interacţiuni medicamentoase sau de decompensare a bolilor cronice în rândul vârstnicilor.

Dr. Ruxandra Georgescu este medic rezident în Neurologie, la Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central București

Coordonator: dr. Gabriel Ștefănescu

Preluare din volumul „Sistem nervos – Cazuri clinice interdisciplinare”, coordonat de prof. dr. Carmen Adella Sîrbu și ș.l. dr. Marian Mitrică, apărut la Editura Universitară „Carol Davila”, București, în 2020.