Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Pentru a fi bărbat trebuie să fii femeie, dar pentru a fi femeie trebuie să fii bărbat

Viața Medicală
Dr. Dan PEREŢIANU miercuri, 22 octombrie 2014
   Convenţional, normalul în biologie, pentru datele continue (măsurabile, de ex. glicemia, colesterolemia, înălţimea, greutatea, testosteronemia, estradiolemia etc.) se consideră media ± două deviaţii standard (SD). Pe baza acestor date, se construieşte o curbă Gauss-Laplace, de tipul „clopot“. Pentru datele discontinue, care sunt entităţi şi nu măsuri, este dificil de a trasa limite convenţionale. De aceea, multe din ele sunt interpretate pe baza unor teste de tip c2(hi pătrat) sau z, cu ajutorul unor grupe de control. Limita este dată tot de o convenţie, aceea de a genera o semnificaţie statistică de p < 0,05.
   Comportamentul sexual reprezintă o dată discretă. El nu poate fi definit prin măsurători, ci prin comparare.

 

Consensul celor şase sexe

 

   Sexul unui/unei nou-născut(e) se afirmă la naştere. Atunci, prezenţa caracteristică a organelor genitale externe exprimă sexul: femeiesc sau bărbătesc. S-a afirmat astfel că sexul nativ este „sexul principal“ cu „caracterul său sexual principal“. Statistic vorbind, majoritatea celor care posedă sex feminin la naştere vor deveni femei în viaţa adultă, iar majoritatea celor care au sex masculin la naştere vor deveni bărbaţi în viaţa adultă. Ia naştere, astfel, „caracterul sexual secundar“.
   Dar nu toţi cei cu un caracter „sexual principal“ evoluează spre un caracter „sexual secundar“ conform cu evoluţia considerată normală. Medicina cunoaşte destule devieri patologice de la acest traseu. Cea mai cunoscută cauză a fost castrarea băieţilor pentru a deveni „eunuci“. Chiar dacă cercetarea ştiinţifică nu a existat în acel moment, era evident că testiculul generează caracterul sexual „secundar“ masculin. O altă veche „cunoştinţă“ de nerealizare uzuală a sexului secundar este a produsului Hermafroditos, fiul de sex bărbătesc al lui Hermes şi al Afroditei, cu nimfa de sex femeiesc Salmacis. Produsul format astfel avea amândouă sexele. El a generat chiar termenul medical hermafroditism.
   Mult mai recent, observaţiile clinice au arătat că, la pubertate, parte din băieţi devin femei şi unele fete devin bărbaţi, sau cu componente importante ale celuilalt sex. De exemplu, la pubertate, la unii băieţi apare ginecomastia, iar la unele fete apare şi se dezvoltă barba (există vestite femei cu barbă – în literatură, Dueña Dolorida din „Don Quijote“ de Cervantes, surorile ciudate din „Macbeth“ de W. Shakespeare, în pictură etc.) (fig. 1).
   William Shakespeare a scris nu numai despre femei cu barbă, dar şi despre homosexuali. Un celebru pasaj din „Neguţătorul din Veneţia“ sugerează că dragostea nu trebuie neapărat să treacă prin inimă, ci se poate şi prin cap. Astăzi, fenomenul este clar: la nivel cerebral se integrează comportamentele sexuale.
   Plecând de la aceaste constatări timpurii, s-a căutat cauza. S-au pus în evidenţă relaţiile dintre sexul vizibil şi orga­nele interne legate de sex, numite organe „genitale interne“. Tot atunci, s-a conturat noţiunea de „caracter sexual terţiar“, legat de aspectul sexual al vârstnicilor: bărbaţii vârstnici capătă caractere feminine, iar femeile vârstnice capătă caractere masculine.
   Medicina a evoluat prin observaţii clinice şi experimente. Observaţiile clinice au scos în evidenţă o pleiadă de anomalii ale organelor genitale externe şi interne, numite hermafro­ditism sau pseudohermafroditism. Experimentele au încercat să găsească cauza. Astfel, hermafroditismul a fost definit prin prezenţa a două gonade diferite (testicul şi ovar) sau prin prezenţa de celule gonadice diferite (ovar cu celule din testicul – celule Leydig – sau testicul cu foliculi ovarieni). Pseudo­hermafroditismul a fost definit ca modificări de inter­sexualitate dar cu o gonadă clar constituită şi unică. Boala apare fie prin prezenţa hormonilor celuilalt sex în exces, fie prin lipsa de receptivitate a testosteronului sau a hormo­nilor testiculari la nivelul organelor genitale interne şi/sau externe.
   Sexul este dependent de cromozomii sexuali – X şi Y. Organismele feminine au doi X, cele masculine au un X şi un Y. S-a observat că modificări ale cromozomilor (cel mai frecvent X şi Y, dar şi alţii) conduc la modificări în sfera sexuală; se modifică expresia normală a gonadelor, a organelor genitale interne şi/sau externe, a caracterului sexual secundar (pubertar).
   În centrul verigilor patogenice, de la alcătuirea cromo­zomilor până la apariţia manifestărilor de boală, au fost izolaţi hormonii sexuali, clasificaţi pe trepte de comandă: hipotalamici, hipofizari şi gonadici. S-a observat că centrii hipotalamici releasing, responsabili de secreţia hipofizară de gonadotropi, au caracter funcţional ciclic, la femei, şi aciclic, la bărbaţi. Acest tip de comportament hormonal a fost denu­mit sex neurocomportamental, deoarece, pe lângă secre­ţiile neuronale identificate, s-a observat că structura sexuală respectivă (hipotalamusul) integrează şi unele comporta­mente specifice sexului secundar.
   Cele mai recente cercetări asupra relaţiilor neuro­compor­tamentale folosesc tehnici de IRM şi PET-CT, prin care zone din creier pot fi vizualizate în cursul stimulărilor sexuale, cu feromoni sau prin filme video.
   Astfel, s-a conturat ideea de organizare în compartimente a sexului. S-au formulat cinci compartimente ale sexului, ce determină şase niveluri de sexualizare: cromozomial, gonadic, al organelor genitale interne, al organelor genitale externe, neurocomportamental, secundar (pubertar). Ştiinţa a reuşit să identifice relaţiile temporale dintre toate componentele sexului. Atunci a apărut ideea de consens al componentelor sexului. Consensul este realizat atunci când sexul generator primordial este acelaşi cu caracterul sexual secundar şi cel terţiar.
   Nivelul unu al sexualizării: sexul cromozomial. Factorul generator al sexului organismului este clar definit prin „sexul genetic“: celula ce conţine XX este femeie, celula ce conţine XY este bărbat. Acest sex se numeşte „sex primordial“, el este sexul cromozomial.
   S-a observat că sexul primordial nu formează sexul secundar sau terţiar şi nu determină nici sexul organelor genitale interne. Singura acţiune sexuală a sexului primordial, a cromozomilor sexuali, este de a dezvolta gonada, adică „sexul gonadic“ sau „primitiv“. Cuplul XY dezvoltă testicul, iar cuplul XX dezvoltă un ovar normal.
 Fig. 2 – Două surori gemene: cea scundă are sindrom Turner. Părul îi acoperă gâtul „palmat“  Lipsa cromozomilor sexuali conduce la apariţia unor tulburări în sfera sexuală. Cazul clasic este cel al sindromului Turner (fig. 2). Tulburarea esenţială este legată de lipsa activităţii ovarului.
   În acest sindrom, genotipul (suma cromozomilor) este 45X0, adică lipseşte un gonozom, Y sau X. Interesant este că aceşti pacienţi, care ar trebui să fie „unisex“, sunt fenotipic femei. În plus, prezintă uter, ovare (nefuncţionale), trompe.
   Acest fenomen arată că patternul după care sunt alcătuite organismele vertebrate sexuate pe pământ este de tip feminin. Pe tiparul femeii, „cineva“ a intervenit şi a creat bărbatul sau sexul bărbătesc. În plus, din faptul că fenotipul unui organism X0 este feminin, rezultă şi că manifestarea sexului este subînţeleasă a fi de tip feminin, iar că, pentru a te manifesta masculin, trebuie să se întâmple nişte evenimente dependente de sexul masculin, adică subsecvente existenţei cromozomului Y. Dacă, în evoluţia intrauterină şi/sau imediat prenatal, nu există acţiunea testostero­nului, comportamentul sexual va fi de tip feminin.
   Există situaţii mai rare în care un cromozom Y alterat nu reuşeşte să genereze un testicul în integralitatea sa. Atunci, în organismul respectiv, ce apare mai ales ca femeie, se observă o gonadă mixtă, un ovotestis, conglomerat testicular într-un ovar. Sindromul se numeşte hermafroditism adevărat.
   Dovada este certă: pentru a fi bărbat, trebuie ca mai întâi să fii femeie!
   Nivelul doi al sexualizării: sexul gonadic. După constituirea sexului cromozomial, care produce o gonadă normală, se observă un fenomen diferit la sexul bărbătesc faţă de cel femeiesc. În timp ce ovarul, cu cei 150.000 de foliculi, rămâne în repaus până la 10–11 ani, testiculul devine activ în momentul formării.
   Din momentul producerii intrafetale a gonadei masculine, aceasta preia acţiunea de realizare a consensului sexual. Intrauterin, în lunile 2–3, testiculul secretă cantităţi de testosteron de 100 de ori mai mari decât la bărbatul adult. El are rolul de a determina formarea organelor genitale interne („sexul primar“) şi externe („sexul secundar“) specifice sexului masculin. Testiculul mai secretă doi hormoni. Primul este factorul inhibitor müllerian (MIF) sau hormonul anti-müllerian (AMH), cu rolul de a distruge formarea organelor genitale interne specifice sexului feminin (generate din aparatul primordial mullerian). Al doilea este megalina, care are rolul de a „sparge“ ţesuturile şi a permite testiculului să coboare din regiunea renală, unde ia naştere, în afara corpului, în scrot; motivul este că testiculul adultului produce testosteron numai sub 33°C, şi nu la 37°C.
   Se observă, de fapt, că, intrauterin, numai gonada masculină funcţionează, cea feminină nu are nicio acţiune. Consensul XX din celula feminină face ca organismul feminin să fie mult mai uşor de realizat intrauterin, faţă de lupta „intrinsecă“ X–Y în celula masculină. Încă o dovadă a tiparului feminin al organismului uman (şi nu numai).
   Ovarul începe să funcţioneze la pubertate. El va secreta estrogeni şi progesteron, cu rol de pregătire a uterului pentru momentul nidării unui zigot. Interesnat este că estradiolul, hormonul feminin ce produce proliferare endometrială uterină, se formează în ovar prin trecerea de la colesterol la testosteron şi, apoi, prin aromatizare, la estradiol. Din acest punct de vedere, se poate afirma că „pentru a fi femeie trebuie să fii bărbat“.
   Nivelurile trei şi patru ale sexualizării: organele genitale. Lipsa unei cantităţi adecvate de testosteron la nivelul mugurelui organului genital extern, lipsa de AMH sau de megalină determină diferite forme de boli sexuale ale sexului bărbătesc. Aceste boli, cu testicul, au primit numele de pseudohermafroditism masculin, pentru a le diferenţia de hermafroditismul adevărat, unde gonada este mixtă. În aceste cazuri, pseudohermafroditismul masculin înseamnă lipsa parţială sau totală a caracterelor sexuale masculine şi/sau prezenţa de elemente sexuale feminine la un organism genetic sexual masculin (XY) şi cu testicul. Printre cauzele pseudohermafroditismului masculin se numără: lipsa de receptivitate testiculară la LH/hCG; defecte enzimatice de sinteză a testosteronului; deficite ale receptorului de androgeni; disgenezii testiculare; ingestie maternă de estrogeni etc. Aceste anomalii cuprind o arie largă de forme clinice (fig. 3), de la lipsa penisului şi a scrotului (a), la lipsa numai a scrotului (b) sau la incompleta dezvoltare a organelor genitale externe (c).
   Cele mai frecvente modificări de pseudohermafroditism sunt hipospadiasul şi criptorhidia.
   La fete, există pseudohermafroditism prin androgenizarea organelor sexuale externe. Fenomenul apare cel mai frecvent în deficitul de 21-hidroxilază corticosuprarenală în hiperplazia congenitală de suprarenală. Deficitul formării de cortizol în fasciculată conduce la creşterea ACTH, care produce hiperplazia reticulatei, cu hiperproducţie de androgeni (DHEA). De vină este tot steroidogeneza.
   Nivelul al cincilea al sexualizării: sexul neuro­comportamental. Sexul neurocomportamental este încă un element important în structuralizarea sexului. Producerea lui are loc tot intrauterin, între săptămânile 8 şi 24, cel mai frecvent între lunile a 4-a şi a 5-a (Hines, 2006). Prezenţa testosteronului în hipotalamusul fătului în lunile 4 şi 5 va conduce la comportamentul aciclic al hipotalamusului sexual, prin aciclicitatea GnRH. Dacă nu există îndeajuns de mult testosteron în hipotalamus sau dacă el ajunge acolo în cantităţi adecvate tardiv, în luna a 6-a i.u. ori dacă nu există suficienţi receptori pentru acţiunea specifică a testostero­nului, activitatea hipotalamusului devine ciclică, cu stimu­la­rea ciclică a hipofizei sexuale, prin gonadotropi. Este un ele­ment important pentru diferenţierea bolilor legate de compor­ta­­mentele adulte ale bărbaţilor transsexuali şi homosexuali.
   Creierul unui băiat va fi de la naştere diferit de cel al unei fetiţe. El este impregnat testosteronic şi se va comporta la nivel hipotalamic sexual pe linie masculină.
   Cercetări recente sugerează că există dimorfism sexual în dezvoltarea a numeroase componente legate de comportamentul sexual: hipotalamus, cortex, nucleul median amigdalian, cunoscute componente cu numeroşi receptori pentru testosteron. De asemenea, un rol important pare a avea corpul calos (Manhães, 2002). Cercetările de­monstrează că există un dimorfism funcţional diferit al corpului calos la femei vs. bărbaţi: creierul stâng este cel primordial la femei, iar transferul informaţiilor se face stânga-dreapta, în timp ce la bărbaţi este invers (Yakota, 2005).
   Nivelul mic de testosteron intrauterin conduce, la băieţi, la comportamente postnatale specifice fetiţelor (Hines, 2006). Cercetările recente arată că este important nu numai testosteronul intrauterin, ci şi hipertestosteronemia tranzitorie postnatală, la 3–4 luni, pentru definirea ulterioară a comportamentului de tip masculin (Alexander, 2014). În plus, s-a sugerat şi că anumiţi factori hormonali peripubertari pot avea importanţă (Berenbaum, 2011).
   Nivelul al şaselea de sexualizare. „Ultimul sex“ este cel secundar. Este vorba despre dezvoltarea sexuală la pubertate. Ea depinde de secreţia testoteronului, la băiat, şi de cea estrogenică şi progestativă, la fete. Leziuni ale acestui sex sunt destul de frecvente. Cel mai des este observată întârzierea apariţiei pubertăţii.
   Pubertatea tardivă este definită ca lipsa caracterelor sexuale secundare la 18 ani. Sindromul se numeşte hipogonadism. Cauzele sunt legate de leziuni gonadice (hipogonadism primar), hipofizare (h. secundar), hipotalamice (h. terţiar) sau receptoriale (h. cuaternar). Cel mai frecvent, boala are cauză hipotalamică, prin lipsă de maturizare a axei, care poate fi deblocată, paradoxal, cu hormoni ai gonadelor care nu funcţionează – testosteron, pentru băieţi, şi estradiol, pentru fete. Dar paradoxul nu există, pentru că exact aceşti hormoni, şi mai ales testosteronul, generează niveluri adecvate de aromatază cerebrală (Cornill, 2011).
   Actualitatea în domeniu o reprezintă identificarea de endocrine disruptors – micropoluanţi care modifică apariţia pubertăţii la ambele sexe (Den Hond, 2006).
    La aceste caractere sexuale, unii adaugă şi sexul cuaternar, un epifenomen socio-cultural şi educaţional, pe care nu îl consideră element de sexualizare. Mecanismele legate de reproducrerea speciei sunt totuşi hormonale (Keefe, 2002).

Comportamentul sexual

Urmarea sexualizării corecte este comportamentul sexual. El este definit consensual pentru cele patru componente ale sale: dorinţă, orientare, activitate şi orgasm.
Dorinţa sexuală se defineşte ca libidou. Acesta depinde, aproape în întregime, de nivelul de testosteron, atât la bărbat, cât şi la femeie. Lipsa libidoului conduce la ne-orientare sexuală.
Libidoul este generat la nivel cerebral, dar mecanismul depinde de capacitatea celulei nervoase de a prelua testosteronul pe calea aromatizării, spre estradiol, şi nu pe cea descrisă la nivelul organelor sexuale interne şi externe, a dihidrogenării, spre dihidrotestosteron (Morris, 2004). Reducerea aromatizării la nivel cerebral este implicată şi în tulburări cognitive la bărbat (Weinstock, 2011). De aceea, se poate afirma, şi la acest aspect, că pentru a fi bărbat trebuie să fii femeie. Adică pentru a te comporta ca un bărbat, cu libidou, orientare şi activitate adecvată trebuie ca testosteronul, hormon masculin, să se transforme în celula cerebrală în estradiol, hormonul feminin. Interesant este însă că şi libidoul feminin este dependent tot de transformarea testosteronului în estradiol. De aceea, şi femeia are nevoie de testosteron. Cu toate că femeia are niveluri serice de zece ori mai mici de testosteron faţă de bărbat (1–2 nmol/l), acestea sunt mai mari decât nivelul de estradiol (0,5–1,2 nmol/l).
Testosteronul reprezintă cheia libidoului şi a comportamentului sexual normal al bărbatului adult. O serie de parametri sociali pot modifica acţiunea şi/sau nivelul de testosteron. Printre aceştia: interacţiunea cu partenera creşte secreţia/concentraţia de testosteron; bărbaţii implicaţi într-o relaţie stabilă au testosteronul mai redus decât cei care nu au parteneră (dar sunt în căutarea uneia); nivelul testosteronului este mai crescut în timpul weekendului; testosteronemia creşte la bărbaţii care îşi doresc un copil, în perioada fertilă a partenerei; anticiparea unei activităţi sexuale poate creşte nivelul testosteronului (Mogoş, 2004).
Orientarea sexuală. sau preferinţa pentru un anumit tip de partener sexual este urmarea unui libidou normal; lipsa libidoului conduce la ne-orientare sexuală. Afirmaţia istorică este că bărbaţii este normal să fie orientaţi sexual spre femei, iar femeile spre bărbaţi. Fenomenul defineşte heterosexualitatea. Orientarea sexuală diferită de „consensul celor şase sexe“ defineşte homosexualitatea.
Tradiţional, cercetările biomedicale asupra homo­sexualităţii s-au aplecat asupra atributelor biologice feminine pentru a caracteriza homosexualii bărbaţi şi, în antiteză, spre cercetarea atributelor masculine, pentru a caracteriza femeile homosexuale (Gooren, 2011). Această abordare nu este pe de-a întregul corectă. Ea poate fi combătută de observaţia clinică. Bărbaţii homosexuali se comportă homosexual în ceea ce priveşte orientarea (proiectată asupra altor bărbaţi). Acţiunea sexuală concretă este în fond bisexuală, dar numai cu alţi bărbaţi homosexuali. Privit din acest punct de vedere, cum pot doi bărbaţi homosexuali să-şi producă satisfacţia sexuală dacă amândoi sunt orientaţi feminin, atât din punctul de vedere al spiritualităţii relaţiei, cât şi al repertoriului feminin al actului sexual, în acelaşi timp, din moment ce unul din cei doi se manifestă cu o orientare masculină şi cu un comportament masculin tipic? Această perspectivă ridică întrebări asupra definirii orientării homosexuale în context hormonal.
  Comportamentul sexual feminin pare a nu fi dependent de testosteron, ca atare. El pare a fi dependent de construcţia specifică a unor arii cerebrale plecând de la patternul feminin de bază. Dacă femeile prezintă comportamente homosexuale, atunci este posibl să fi fost influenţate în timpul dezvoltării intrauterine de nivelul lor endogen de testosteron (Ponseti, 2007). Faptul derivă din observaţia că femeile homosexuale prezintă mai puţină substanţă cenuşie la nivelul cortexului peririnal faţă de femeile heterosexuale.

 

Tulburări ale orientării de sex

 

   Tulburări ale orientării de sex masculin. Homosexua­litatea masculină este prezentă de când lumea (Vechiul Testament). Care este cauza? Este ea de ordin social sau hormonal? (Balthazart, 2011). În ceea ce priveşte orientarea sexuală, şi, de aici, şi tulburarea de orientare sexuală, teoriile strict hormonale au fost combătute de teorii ale comportamentului, ce ţin de sfera cercetării psihiatrice, de dezvoltarea şi achiziţia socială, ca de exemplu teoria controlului bio-psiho-social a lui Friedman (1993).
Cu toate acestea, adepţii teoriilor pur biologice afirmă că nu există date certe care să probeze că mecanismele de orientare sexuală ar fi de origine postpartum (factori de mediu, factori sociali) (Swaab, 2002; Savic, 2010), chiar dacă diferenţierea şi maturarea sexuală a hipotalamusului se petrece între vârsta de 4 ani şi ajungerea la maturitate (Swaab, 2002), deci mult mai târziu decât se presupunea. Dacă factorii postnatali acţionează, ei sunt numai favorizanţi şi nu determinanţi. Datele de observaţie ştiinţifică acumulate în ultimii ani susţin mai degrabă teoriile hormonale asupra homosexualităţii, sugerând că homosexualii prezintă modificări de tip feminin ale dezvoltării cerebrale şi un dimorfism specific.
Primele cercetări clarificatoare asupra dimorfismului neurocomportamental au fost iniţiate în 1985 (Morris, 2004) şi au arătat că al treilea nucleu interstiţial al hipotalamusului anterior (INAH3) este mult mai mare la bărbat decât la femeie. Apoi, în 1991, Simon LeVay nu numai că a replicat cercetările anterioare, ci a arătat că acest nucleu este, la homosexualii bărbaţi, identic cu cel de la femei. Aceasta a sugerat că persoanele cu un nucleu INAH3 mare sunt atrase de femei, iar cele cu INAH3 mic sunt atrase de bărbaţi. În acest nucleu s-au observat mai mulţi neuroni producători de hormon antidiuretic (ADH, vasopresină). S-a pus problema dacă acest fenomen este constituţional sau indus de homosexualitate. S-a arătat că prezenţa de mai multe celule producătoare de ADH în hipotalamusul homosexualilor vs. heterosexuali nu este un fenomen indus de homosexua­litate, ci un predat, antenatal (Swaab, 2008). Importanţa serică a ADH în exprimarea sexului nu a fost până acum abordată, deşi prevalenţa crescută în rândul femeilor a SIADH a fost citată (Cumming, 2014).
Motivul pentru care aceşti nuclei capătă dezvoltarea aşa de mare la bărbaţi este determinat de un moment limitat în timp, în viaţa intrauterină. Atunci, o anumită şi adecvată cantitate de androgeni, dependenţi de activitatea intrauterină a gonadei (testiculului), irigă acea zonă.
Implicarea hormonilor postpartum a fost înlăturată pentru că nu s-a citat o frecvenţă mai mare a homosexualităţii printre subiecţii care au avut „criză estrogenică“ la naştere (ginecomastie postpartum), deşi se ştie că aceasta apare la 70% din nou-născuţi (Amer, 2009) şi nici nu se ştie ca eunucii să fie mai homosexuali decât bărbaţii cu testiculele în locul lor (Aucoin, 2006).
Privind spre normalul biologic, s-a propus o dublă curbă Gauss-Laplace, în care „centrul“ este nivelul de testosteron necesar pentru a produce „androgenizarea“ creierului. Cu toate acestea, cercetătorii nu sunt încă în consens cu privire la om, pentru că dovezi arată că procesul de formare a nucleului hipotalamic INAH3 nu ţine neapărat de nivelul de androgeni: homosexuali pot apărea şi prin expunere la puţini androgeni, dar şi la mulţi androgeni. Date anatomopato­logice efectuate postmortem pe diferiţi subiecţi arată că INAH3 este mai mic ca dimensiune la homosexualii cu SIDA decedaţi faţă de heterosexualii cu aceeaşi boală şi faţă de heterosexualii fără SIDA (Byne, 2001). Cu toate acestea, numărul de neuroni per frotiu nu a fost diferit în cazurile analizate, sugerând că, dacă o leziune este prezentă, ea se manifestă calitativ şi nu cantitativ. În plus, date care să ateste hiperandrogenizarea femeilor devenite lesbiene (de tipul raportul index–inelar, emisii oto-acustice, modificate în sens de masculinizare) nu pot fi reproduse în studii multiple (Balthazart, 2011). De aceea, teoria hormonilor circulanţi nu poate susţine cauza homosexualităţii masculine. Alta trebuie să fie explicaţia.
Primele cercetări, cele ce au implicat hormonii din sânge, nu au arătat diferenţe biologice între grupurile comportamentale. Chiar şi nivelul de receptori în diferite arii hipotalamice nu arată diferenţe de orientare sexuală, ci numai de nivel hormonal (Kruijver, 2001).
Tehnologii noi au permis observarea reacţiilor diferitelor arii cerebrale şi hipotalamice, precum şi studierea nivelurilor locale de nerurotransmiţători în condiţiile diferiţilor stimuli, sexuali sau indiferenţi. Aceste cercetări au arătat diferenţe clare între bărbaţii heterosexuali şi cu orientare bărbătească clară, faţă de homosexuali şi transsexuali. De exemplu, nucleul suprachiasmatic şi comisura anterioară sunt mai mari la homosexuali decât la heterosexuali (Kinnunen, 2004). Interesant este că numai anumite arii cerebrale prezintă diferenţe. De exemplu, activitatea hipotalamusului pe linie de stimulare a corticosuprarenalei – prin corticotropin-releasing hormon (CRH) – şi tiroidiei – prin thyroxine-releasing hormon (TRH) – este identică şi la heterosexuali şi la transsexuali. Aceşti hormoni nu sunt implicaţi în formarea sau susţinerea normalităţii sexului neurocomportamental.
Se pare că ariile hipotalamice cele mai active la feromoni, investigate prin PET-CT, sunt aria medială preoptică a hipotalamusului anterior (Savic, 2005). Efectele acestor substanţe pot fi sintetizate astfel (Keiser, 2005): femeile au fost supuse la miros de feromoni cu: androgeni (4,16-androstadien-3-one) – efectul acestora a fost de a activa zone active la heterosexuale şi lesbiene; estrogeni (1,3,5(10),16-tetraen-3-ol) – efectele au fost neconcludente la lesbiene şi negative la heterosexuale. Bărbaţii au fost supuşi la miros de feromoni cu: estrogeni – care au generat zone active numai la heterosexuali adevăraţi; androgeni – au activat zonele hipotalamice numai la homosexuali pasivi.
De aici rezultă clar că există diferenţe în exprimarea neuroendocrină a bărbaţilor heterosexuali faţă de cei homosexuali pasivi.
Investigaţia vizuală cu IRM funcţional cerebral arată date similare: arii cerebrale (nucleul mediodorsal al talamusului şi cortexul medial orbitofrontal) de la heterosexuali şi homosexuale se activează la văzul unei femei, în timp ce aceleaşi arii cerebrale la homosexuali şi heterosexuale se activează la văzul unor fotografii de bărbaţi (Kranz, 2006).
Alte observaţii prin PET-CT arată că heterosexualii metabolizează diferit fluoxetina faţă de homosexuali, fenomen observabil cu PET cu fluorodezoxiglucoză.
Fig. 4 – Inducerea avortului spontan prin feromonii unui alt mascul decât tatăl copiilor (Hatt, 2007)Legat de comportamentul sexual, o cercetare interesantă, legată şi de grupul suedez (Savic), este cea care a arătat că, prin miros, o şoricioacă poate să avorteze dacă în preajma ei nu se află tatăl copiilor ei, ci un alt mascul (fig. 4) (Hatt, 2007). Concluzia filozofică a fost că bărbatul trebuie să-şi protejeze familia. De aici, necesitatea de a cer­ceta mult mai multe arii cerebrale, căci şi ele pot fi implicate în orientarea sexuală, şi procesele de recepţie, aromatizare şi hidrogenare a testosteronului de la nivelul acestor arii.
În plus, alţi neurohormoni, în afara celor „sexuali“, pot fi implicaţi în comportamentele homosexuale. De exemplu, scăderea nivelului celular al dopaminei la Drosophila conduce la generarea de masculi cu orientare homosexuală (Liu, 2009), în sensul creşterii atracţiei pentru alţi masculi ce nu au fost modificaţi (wild type) şi de scădere a adversităţii faţă de masculii orientaţi spre masculi.
În concluzie, se poate admite că homosexualitatea, cel puţin masculină, este un tip de pseudohermafroditism şi reprezintă o patologie a sexului neurocomportamental.
Nu există date ştiinţifice care să ateste faptul că artiştii ar fi mai mult homosexuali decât heterosexuali (Demb, 1992). Un argument statistic de nerefuzat ar fi acela dacă numărul de artişti homosexuali depăşteşte cu mult estimarea de 4% pentru homosexualitate în populaţia generală. Printr-un test z (de analiză a procentelor) sau test c2 (de analiză a nume­re­lor pe două coloane şi două rânduri), acest fapt poate fi dovedit. Nu cunosc să se fi făcut o astfel de cercetare.
 În afara cercetărilor cu impact direct pe modelul dezvoltării orientării sexuale, s-a observat, la modul general, că comportamentul homosexual este condiţional genetic pe linie maternă: bărbaţii homosexuali au mai mulţi homosexuali printre rudele materne (veri, unchi) decât pe linie paternă (Balthazart, 2011). Se pare că gene situate pe cromozomul X în locaţia q28 ar fi responsabile de aceste acte comportamentale.
 Tulburări ale orientării de sex feminin. Cercetările homosexualităţii feminine sunt mai puţine la număr decât cele ale homosexualităţii masculine. Se pare că numărul de lesbiene este mai mic decât cel al homosexualilor, sugerând că patternul feminin este chiar feminin şi mai greu de controlat hormonal sau social.
 Multe din cazurile de femei cu homosexualitate activă au fost citate în anumite situaţii clinice specifice. Două astfel de situaţii au fost observate: hiperplazia de corticosuprarenală, administrarea de dietilstilbestrol la mamă. S-a arătat că femeile (paciente cu sex cromozomial 44XX) cu hiperplazie de corticosuprarenală congenitală (prin deficit de 21-hidroxilază) se comportă mult mai frecvent ca lesbiene proactive de tip masculin decât surorile lor neafec­tate de această boală virilizantă (Hines, 2006).
   Spre deosebire de bărbaţii homosexuali, care arată modificări foarte clare în activarea ariilor optice hipotalamice (Savic, 2005), femeile lesbiene nu prezintă astfel de dimorfisme; ele acţionează ca femei, atunci când sunt supuse la estrogeni (Berglund, 2006). Adică, după mirosul estrogenilor, atât femeile heterosexuale, cât şi lesbienele, nu sunt excitate hipotalamic. Fenomenul este neobişnuit, căci suprapunerea cu fenomenul de la bărbaţi ar fi trebuit să conducă la acest comportament. În schimb, lesbienele diferă de femeile heterosexuale prin faptul că nu reacţionează prin aria optică hipo­tala­mică la androgeni. De fapt, ele reacţionează la andro­geni, dar nu prin aria considerată ca normală pentru un degrabă comportament sexual (Berglund, 2006).
 De fapt, femeile lesbiene se activează la nivelul hipotalamusul dorsomedial şi paraventricular cu estrogeni, la fel ca şi bărbaţii heterosexuali, dar diferit de femeile heterosexuale. Toate aceste date sugerează că lesbienele procesează atât androgenii, cât şi estogenii mai asemănător ca bărbaţii heterosexuali decât ca femeile heterosexuale (Berglund, 2006).
Femeile homosexuale prezintă arii cerebrale de substanţă cenuşie ca şi bărbaţii heterosexuali (Ponseti, 2007): cortexul temporo-bazal, zona ventrală a cerebelului şi cortexul ventral. Faptul sugerează că pentru un comportament de tip bărbătesc este necesar ca acele arii să fie astfel construite. Implicaţia ar fi că, dacă testosteronul acţionează la bărbaţii heterosexuali pentru a determina comportament heterosexual, atunci acele arii apar aşa tot prin acţiunea testosteronului endogen la fătul de sex feminin. Cu toate acestea, bărbaţii homosexuali nu au modificări în ariile respective, la fel cum nu au nici cei heterosexuali. Aceasta arată că acele arii au fost testosteronizate prenatal la bărbaţii homosexuali şi că mecanismele prin care apare homosexualitatea masculină sunt diferite de cele prin care apare homosexualitatea feminină sau că fenomenul poate fi influenţat de niveluri diferite de androgen prenatal.

 

Tulburări ale identităţii de sex/gen

 

Tulburarea de identitate de sex (mai corect ar fi de „gen“) sau transsexualismul se referă la acele persoane care, în pofida dezvoltării sexuale aparent normale şi chiar a unei vieţi sociale normale (căsătoriţi, cu copii), cer să aibă celălalt sex, pentru că nu se identifică cu sexul biologic sau cu cel asumat social. Există un sinonim creat de psihiatri: disforie sexuală. Prevalenţa a fost estimată la 0,00341% în Irlanda (apreciată ca „normală“ pentru Europa) (Judge, 2014).
Cauzele pentru care apar astfel de pacienţi au fost sugerate a fi psihologice, în context social şi cultural, şi biologice. Din punct de vedere biologic, cel mai implicat factor care pare a fi responsabil de tulburările de identificare sexuală, de gen, ţine de faptul că organele genitale se diferenţiează în lunile 1–3, în timp ce programarea sexuală a creierului apare mai târziu, în lunile 4–6. De aici faptul că gradul de masculinizare a organelor genitale (sexul gonadic şi cel al organelor genitale) poate să nu reflecte gradul de mas­culi­nizare a creierului (Savic, 2010). În plus, formarea penisului este sub controlul unei hidro­geneaze (5 alfa reduc­tază), în timp ce creierul este sub controlul unei aromataze.
Se afirmă că nu există nicio dovadă că mediul postpartum (precoce sau tardiv) are efect asupra identităţii sexuale sau a orientării sexuale. Până la ce nivel al observaţiei este necesar a ajunge pentru a dovedi orientarea programată a sexului este încă o temă de discuţie. Cercetări recente arată din ce în ce mai multe dimorfisme cerebrale tipice şi atipice (la subiecţi homosexuali şi transgenderi). Care sunt circuitele neuronale responsabile pentru acestea este încă neclar (Savic, 2010). Printre candidaţi figurează amigdala, girusul cingulat anterior, putamenul, caudatul, cortexul frontal (Savic, 2008).
Tulburarea identităţii de gen masculin. Transsexualis­mul masculin este mult mai frecvent. Raportul cu transsexualismul feminin este de 3-2:1 (Tugnet, 2007; Judge, 2014). Pentru a găsi cauze biologice la acest fenomen clinic au fost folosite mai multe modele de cercetare.
Un model a fost legat de nucleul supracapsular al stria terminalis (BSTc), unde a fost studiat numărul de celule şi cantitatea de somatostatină conţinută (Swaab, 2004). S-a arătat că numărul neuronilor din acest nucleu creşte cu vârsta. Volumul acestui nucleu este dublu la bărbaţi faţă de femei şi conţine o cantitate dublă de somatostatină. Interesant este că, din punctul de vedere al modelului BSTc, bărbaţii heterosexuali nu diferă de cei homosexuali, care se cred în continuare bărbaţi. La transsexualii bărbaţi ce se simt ca femeile şi cer să devină femei, acest raport este inversat, aşa cum este el la femeile normale.
   Un alt teritoriu implicat în tulburările de identificare a sexului este corpul calos. Pacienţii cu tulburări de identificare de sex care sunt genetic bărbaţi, dar care se identifică femei, prezintă o funcţionalitate a corpului calos precum femeile, iar pacientele care sunt genetic femei, dar care se identifică ca bărbaţi, prezintă o funcţionalitate a corpului calos precum bărbaţii. Or, se ştie, corpul calos este un important sediu al dimorfismului sexual bărbat–femeie, fiind locul prin care se transmit informaţiile de la cele două emisfere, la rândul lor organizate asimetric la bărbat faţă de femeie (Swaab, 2008). Mecanismele prin care se produce acest fenomen nu sunt încă pe deplin elucidate (Yakota, 2005).
Prin IRM funcţional s-a arătat că transsexualii au un grad mai mare de centralizare la nivelul lobului parietal superior. Conectivitatea dintre insula dreaptă şi cortexul primar somatosenzitiv a fost negativ corelată cu aprecierea sexului/genului dorit. Datele arată că există un grad de disociere între corp şi identitate (Lin, 2014).
Tulburarea identităţii de gen feminin. Tulburarea de gen feminin este mai rară. Mai puţine femei/fete doresc să devină bărbaţi. Datele observaţionale arată că fenomenul este mai mult biologic decât psihologic.
Dovezile clinice sunt concordante cu teoria că sexul este definit antepartum. Sexul neurocomportamental masculin se poate manifesta la femei, dacă femeia a fost impregnată testosteronic antepartum, intrauterin. Se ştie că 50% din fetele care cer să devină băieţi sunt de fapt organisme XY (Balthazart, 2011). Întrebarea pertinentă este: de ce nu cer toate persoanele XY crescute ca fete cu disgenezii genitale recorectate de la băiat la fată modificarea sexului spre cel bărbătesc? Răspunsul se aşteaptă a fi dat.
Cazuri mai rare de transsexualism feminin au fost citate în autism (Lemaire, 2014). Cu toate acestea, se ştie că autismul este mult mai frecvent la băieţi şi că aceştia au şi un comportament masculin mai agresiv, sugerând un rol pentru testosteronul intrauterin la femeile cu tulburare de sex. La transsexualii femei care se simt bărbaţi şi cer să fie considerate bărbaţi, volumul nucleului supracapsular al stria terminalis (BSTc) este identic cu cel al bărbaţilor heterosexuali normali (Swaab, 2004).

 


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.