Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Particularități ale tratamentului la femeile diagnosticate cu scleroză multiplă

Viața Medicală
Dr. Carmen Adella SÎRBU vineri, 12 octombrie 2018
După ce am prezentat într-un număr anterior al revistei câteva date despre tratamentul sclerozei multiple (SM) prin prisma noului ghid al Academiei americane de neurologie din 2018, vom releva câteva particularități ale tratamentului acestei boli neurodegenerative la femeile de vârstă fertilă, afectate frecvent de această boală, cu maximumul de incidență între 20–40 de ani.
În practica clinică ne confruntăm cu întrebări punctuale din partea pacientelor noastre, cărora trebuie să le răspundem corect, responsabil, în acord cu recomandările actuale elaborate de experți pe baza dovezilor acumulate până în prezent.
1. Sunt metodele contraceptive influențate de medicațiile care modifică evoluția bolii (disease modifying treatments – DMTs)?
DMTs nu par să scadă eficacitatea contracepției hormonale, deși studiile clinice de interacțiune medicamentoasă sunt limitate. Singura restricție de utilizare a contraceptivelor hormonale combinate se referă la pacientele cu SM cu  imobilitate prelungită, din cauza riscului de trombembolism venos. (1)
2. Care este riscul de a transmite boala copilului meu?
Deși nu este considerată o boală ereditară, factorii genetici contribuie la riscul de SM. Incidența SM diferă între diferitele etnii care trăiesc sub influențe de mediu comparabile, ceea ce sugerează o legătură genetică. Prezența factorului genetic indică un risc mai mare de îmbolnăvire: pentru rudele de gradul I, riscul relativ este de 2,77%, pentru  rudele de gradul II este 1,02%, iar pentru rudele de gradul III  este 0,88%, în timp ce pentru populația generală riscul este de 0,3%. (2, 3)
3. Boala afectează aparatul reproductiv?
Agenții chimioterapici sau citotoxici, cum ar fi mitoxantrona sau ciclofosfamida, pot afecta fertilitatea. Femeile cu SM apelează mai frecvent la  tehnici de reproducere asistată. Dacă acestea eșuează, riscul de recădere crește timp de trei luni. Hormonii utilizați în timpul procedurilor de tratare a fertilității pot crește riscul de activitate a bolii. SM și DMTs pot provoca dificultăți în funcția sexuală, inclusiv disfuncție erectilă sau de ejaculare. (1, 4, 5, 6)
4. Cum procedez în cazul planificării unei sarcini?
În această privință, există abordări diferite pentru utilizarea DMTs, înainte de a planifica o sarcină care se bazează pe decizii individualizate, în funcție de activitatea bolii în starea netratată: abordare conservatoare (se oprește tratamentul și se continuă contracepția timp de trei–patru luni), abordarea semiconservatoare (se opresc tratamentul și contracepția simultan) și abordarea activă (se opresc tratamentul și contracepția după un test pozitiv de sarcină).
În prezent, în cadrul programului național de tratament al sclerozei multiple, în România se utilizează următoarele DMTs: medicamente injectabile – acetatul de glatiramer, interferon beta-1b, interferon beta-1a, terapii orale –, teriflunomide și terapii perfuzabile – natalizumab. Utilizarea acestora în timpul sarcinii nu este, în general, recomandată. Cu cât eficacitatea medicamentului este mai mare, cu atât riscul recidivelor după oprirea medicamentului este mai crescut. Pentru formele de boală nonagresive ar putea fi folosit acetatul de glatiramer, singurul pentru care s-a eliminat din prospect contraindicația privind sarcina (baza de date privind farmacovigilența incluzând peste 7.000 de sarcini, pe o perioadă de peste 20 de ani). Riscul pentru făt este similar cu cel al populației generale. Pentru IFNβ există un studiu care arată un risc crescut de avort, teratogenicitate și greutate mai mică la naștere a fătului, dar alt studiu, mai nou, nu relevă diferențe față de populația sănătoasă. (7, 8, 9, 10)
Pentru formele de SM cu activitate intensă, natalizumab (Tysabri) este o opțiune de tratament la pacientele gravide. Dovezile sugerează că, cel mai probabil, nu există o creștere a riscului teratogen sau de avort spontan în cazul expunerii la natalizumab la începutul sarcinii (dovezi provenite dintr-un registru cu 355 de sarcini). Medicamentele care fac parte din clasa anticorpilor monoclonali, cum este și cazul natalizumabului,  pot traversa placenta din cel de-al doilea trimestru de sarcină, ajungând la un transfer maxim în timpul celui de-al treilea trimestru. (8, 11, 12) Natalizumab administrat în timpul sarcinii poate determina anomalii hematologice reversibile la copii. El poate fi detectat în sângele din cordonul ombilical al nou-născutului, dacă mama este expusă medicamentului în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină. Două studii (care însă nu au inclus paciente gravide) au arătat că o schimbare de la natalizumab la IFNβ sau GA nu pare să împiedice rebound-ul bolii la pacienții cu SM. (13, 14, 15, 16)
Ghidul ECTRIMS/EAN 2018 face trei recomandări (19–21) privind pacientele diagnosticate cu SM și sarcină. Recomandarea 19 prevede consilierea tuturor femeile aflate în perioada fertilă despre faptul ca DMTs nu sunt indicate în timpul sarcinii, cu excepția acetatului de glatiramer 20 mg /ml (consens). Recomandarea 20 se referă la femeile care planifică o sarcină: dacă există un risc ridicat de reactivare a bolii, se va lua în considerare utilizarea interferonului sau a acetatului de glatiramer până la confirmarea sarcinii. În formele foarte active, continuarea acestui tratament în timpul sarcinii ar putea fi, de asemenea, luată în considerare (dovezi slabe). Recomandarea 21: pentru femeile cu  boală foarte activă, ar fi bine, în general, să se întârzie sarcina; pentru cele care, în ciuda acestui sfat, decid sarcina sau au o sarcină neplanificată, tratamentul cu natalizumab pe durata sarcinii poate fi luat în considerare după o discuție completă a potențialelor implicații. (17)
5. Pot să iau vitamine în perioada perinatală?
Acidul folic și suplimentele de vitamina D (până la o doză maximă de 4.000 de u.i., în funcție de nivelurile vitaminei D ale pacientului) sunt recomandate tuturor pacientelor cu SM pe durata sarcinii. Vitamina D poate avea efecte importante asupra sistemului imunitar, dar nu substituie DMTs. În prezent, doza optimă de vitamină D pentru reducerea activității bolii și prevenirea progresiei bolii la pacienții cu SM nu a fost determinată. Datele observaționale sugerează că nivelul-țintă seric al 25-hidroxivitaminei D ar trebui să se situeze în intervalul 75–100 nmol/l.  Nivelul seric trebuie controlat pentru că excesul de vitamina D este  toxic. Valoarea maternă a vitaminei D, sub 12 ng/ml, în timpul sarcinii timpurii a fost asociată cu un risc de două ori mai mare al nou-născutului de a moșteni boala. Institutul național pentru excelență în sănătate și îngrijire (NICE) recomandă suplimentarea zilnică cu 400 de unități (10 mcg) de vitamina D. (18, 19, 20)
6. Cum tratez puseele din perioada sarcinii și alăptării?
În timpul sarcinii, tratamentul indicat este cu metilprednisolon (MP) în doze mari (500–1000 mg) zilnic, timp de trei–cinci zile. Totuși, în timpul primului trimestru de sarcină, utilizarea acestuia trebuie restrânsă doar pentru puseele grave. Dacă metilprednisolonul nu este suficient, utilizarea eficientă a schimbului de plasmă poate fi luată în considerare. Concentrațiile de MP în laptele matern a fost cu mult sub dozele administrate nou-născuților care necesită terapie medicamentoasă cu metilprednisolon pentru diverse afecțiuni (0,25 mg/kg). Teoretic, MP ar putea induce supresia producției endogene de corticosteroid. În timpul alăptării, nivelul transferului de MP în laptele matern este foarte scăzut. Deoarece tratamentul cu metilprednisolon are o durată scurtă, expunerea copiilor va fi foarte mică, dacă alăptarea se va face la o oră după perfuzie. Așteptarea a două–patru ore după perfuzare va limita și mai mult expunerea sugarilor. (10, 21, 22, 23, 24)
7. Care este efectul RMN asupra mamei și fătului?
Efectul RMN asupra mamei și fătului a fost evaluat printr-un studiu recent pe 1.737 de expuneri la RMN și 397 de expuneri la gadoliniu în primul trimestru de sarcină. Expunerea la RMN nu a fost asociată cu riscul de afectare a fătului sau în copilăria timpurie. Utilizarea agentului de contrast pe bază de gadoliniu în orice moment în timpul sarcinii a fost asociată cu un risc crescut de afecțiuni reumatismale, inflamatorii sau infiltrative ale pielii, deces sau moarte infantilă. (25)
8. Cum interacționează sarcina și boala?
Sarcina în sine nu este factor de prognostic negativ pentru evoluția SM sau acumularea de dizabilități. Boala pare să nu crească riscul de pierdere a sarcinii în primul trimestru, de făt mort sau de malformații fetale. De fapt, există dovezi că, în timpul celui de-al treilea trimestru, sarcina are un efect protector asupra apariției recăderilor; acest lucru poate fi urmat de un vârf de recădere pe termen scurt în primele trei luni postpartum. Alăptarea exclusivă poate avea și un efect de protecție, dar acest lucru nu este bine stabilit. Exacerbările în timpul sarcinilor anterioare nu prezic riscul de exacerbare pe durata viitoarelor sarcini. Anecdotic, multe femei cu SM raportează o diminuare semnificativă a simptomelor în timpul sarcinii, existând o adevărată ,,vacanță a simptomelor”. (10, 26, 27, 28, 29, 30, 31)
9. Ce tip de anestezie este sigur pentru o persoană cu SM?
Pacientele cu dizabilități mai mari, cu disfuncție motorie în partea inferioară a corpului, pot avea o capacitate scăzută de a naște normal. Medicamentul simptomatic fampridina 10 mg x2/zi, utilizat pentru ameliorarea mersului pacientelor, prezintă un risc de convulsii și nu trebuie utilizat în timpul sarcinii și la naștere. Sarcina prelungită poate accentua fatigabilitatea deja existentă în multe cazuri. Anestezia epidurală nu a fost asociată cu o rată de recădere postpartum mai mare sau cu progresia dizabilității. Cezariana nu a fost corelată cu recidivele postpartum sau cu progresia dizabilității. În general, pacientele cu SM pot avea o naștere fără probleme. (32, 33)
10. Voi putea să rămân pe medicamente dacă alăptez?
Dacă mamele nu doresc să alăpteze, DMTs pot fi reluate imediat. Dacă mamele vor să alăpteze, se recomandă de obicei să o facă timp de șase luni (conform recomandărilor Organizației mondiale a sănătății pentru alăptarea exclusivă). Apoi reîncep administrarea DMTs în următoarele șase luni după încetarea alăptării. Se recomandă prudență atunci când acetatul de glatiramer sau IFN-β1a este administrat unei mame care alăptează. Trebuie luate în considerare riscul și beneficiile relative pentru mamă și copil. (10)
11. Chimioterapicele, cum ar fi ciclofosfamida, pot afecta fertilitatea masculină? 
În cazul tratamentului cu teriflunomidă, poate exista un risc de teratogenitate la sperma masculină, care ar putea dura doi ani după încetarea tratamentului, dacă pacientul nu este tratat cu chelatori. Recomandarea Academiei americane de neurologie în această privință este: clinicienii ar trebui să consilieze bărbații cu SM în planurile lor de reproducere cu privire la implicațiile tratamentului înainte de inițierea tratamentului cu teriflunomidă sau ciclofosfamidă (nivelul B). (34)
12. Sunt seminare sau programe educaționale pentru femei cu SM?
În România există  două organizații care se ocupă de problemele pacienților cu scleroză multiplă, foarte active de altfel: APAN – Asociația Pacienților cu Afecțiuni Neurodegenerative, ASMR – Asociația de Scleroză Multiplă din România sau Centrul Smile de consiliere şi suport cu sediul în Cluj. (35, 36, 37)
Bibliografie:

1. Houtchens MK, Zapata LB, Curtis KM, et al. Contraception for women with multiple sclerosis: guidance for healthcare providers Mult. Scler2017; 23: 757–64

2. Kamm CP, Uitdehaag BM, Polman CH. s.l. Multiple sclerosis: current knowledge and future outlook Eur Neurol. 2014; 72(3–4): 132–41

3. Ascherio A. s.l.Environmental factors in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother.2013 Dec;13 (12 Supp): 3–9

4. Bove R, Alwan S, Friedman JM, et al Management of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years: a systematic review, Obstet Gynecol, 2014

5. Alwan S, Sadovnick AD Multiple sclerosis and pregnancy: maternal considerations. Womens Health (Lond Engl) 2012

6. Hellwig K, Correale J.s.l. Artificial reproductive techniques in multiple sclerosis. Clinic al Immunology Volume 149, Issue 2, November 2013

7. Sandberg-Wollheim M, Neudorfer O, Grinspan A, et al.Pregnancy Outcomes from the Branded Glatiramer Acetate Pregnancy Database. International Journal of MS Care. 2018

8. Lu E, Wang BW, Guimond C et al. Disease-modifying drugs for multiple sclerosis in pregnancy: A systematic review. Neurology 2012; 79

9. Thiel S, et al. Interferon-beta exposure during first trimester is safe in women with multiple sclerosis Mult Scler 2016; 22: 801–19

10. Thöne J, et al. Treatment of multiple sclerosis during pregnancy – safety considerations. Expert Opin Drug Saf 2017

11. Ebrahimi N, et al. Pregnancy and fetal outcomes following natalizumab exposure in pregnancy. Mult Scler 2015; 21

12. Zelinkova Z, et al. High intra-uterine exposure to infliximab following maternal anti-TNF treatment during pregnancy. Aliment Pharmacol Ther 2011

13. Ciron J, et al: Natalizumab throughout pregnancy: Risk of low platelet count in the newborn at delivery. Revue neurologique 2016; 172

14. Haghikia A, et al. Natalizumab use during the third trimester of pregnancy. JAMA Neurol 2014; 71

15. Havla J, et al. De-escalation from natalizumab in multiple sclerosis: recurrence of disease activity despite switching to glatiramer acetate: J Neurol 2011

16. Gobbi C, et al.Interferon beta 1b following natalizumab discontinuation: BMC Neurol 2013; 13

17. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis: Multiple Sclerosis Journal, Vol 24

18. Salzer J, et al. Vitamin D and multiple sclerosis: Expert Rev Neurother 2014; 14

19. D.Fragoso YD, et al.Unfavorable outcomes during treatment of multiple sclerosis with high doses of vitamin J Neurol Sci 2014; 346: 341–42

20. Modulation of the immune system by UV radiation: Nat Rev Immunol 2011; 11: 584–96

21. Amato MP, et als.l.Management of pregnancy-related issues in multiple sclerosis patients: the need for an interdisciplinary approach. Amato MP, et al. s.l.: Neurol Sci. 2017 Oct

22. Cox JL, et al. Therapeutic plasma exchange and pregnancy: J Clin Apher 2017; 32: 191–95

23. Cooper et al. Transfer of methylprednisolone into breast milk in a mother with multiple sclerosis.: J Human Lactation; 237–39

24.Cavit Boz, Murat Terzi, et al. Safety of IV pulse methylprednisolone therapy during breastfeeding in patients with multiple sclerosis . Multiple Sclerosis Journal , 2017, Vol. 24, Issue 9, 1205–11

25. Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA. 2016; 316(9): 952–61

26. Bove R, et al. Management of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years: a systematic review. Obstet Gynecol 2014; 124: 1157–68

27. Alwan S, et al. Multiple sclerosis and pregnancy: maternal considerations. Womens Health 2012

28. Mc Combe PA et al. Female reproductive issues in multiple sclerosis. Mult Scler 2013; 19: 392–402

29. Protective Effect of Breastfeeding in Postpartum Relapse Rate of Mothers With Multiple Sclerosis.Hellwig K, Haghikia A, Agne H, Beste C, Gold R. Arch Neurol. 2009 și 66(12): 1580–81

30. Fertility in patients with multiple sclerosis: current knowledge and future perspectives. Cavalla P et al. s.l.: Neurol Sci 2006; 27: 231–39 Michel, JNNP, 2012; 796–802, 83

31. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. Confavreuxet al. s.l: NEJM.; 339(5): 285–91, 1998

32. Multiple sclerosis in pregnancy: prevalence, sociodemographic features, and obstetrical outcomes : The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 31:3, 2018

33. Pasto et al. Epidural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosis post-partum relapses: BMC Neurology; 12: 165–71, 2012

34. https://www.aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/900. [Citat: 19.08.2018]

35. http://www.afectiuni-neurodegenerative.ro/. [Citat: 10.08.2018]

36. http://sclerozamultipla.ro/. [Citat: 19.08.2018]

37. http://www.centrulsmile.ro/. [Citat: 20.08.2018]

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC