Grupul de studii şi cercetări în ortopedia
pediatrică 2012
a iniţiat această analiză retrospectivă datorită faptului că, în România, dar şi
în alte ţări, multitudinea procedeelor terapeutice nu asigură medicilor
practicieni o orientare clară, în funcţie de anumite criterii terapeutice, în
tratamentul fracturilor supracondiliene de humerus. Ca atare, numărul complicaţiilor
şi severitatea lor au atras atenţia asupra deficienţelor existente. Pentru
corectarea unor complicaţii – cot var şi valg –, prof. dr. Alexandru Pesamosca
a comunicat o operaţie originală intitulată „Procedeu personal de corectare a
cotului varus post-traumatic“, la consfătuirea judeţeană de la Bacău din 24
iunie 1978. Această operaţie a fost ulterior popularizată de prof. dr. Gheorghe
Burnei şi colab., prin intervenţii operatorii la pacienţii cu cot var sau valg
postfractură supracondiliană, şi apoi comunicată la mai multe congrese în ţară şi
în străinătate. Cea mai recentă lucrare care a abordat acest subiect a fost
comunicată la al 29-lea congres anual al European Paediatric Orthopaedic
Society (EPOS), din aprilie 2010, la Zagreb, Croaţia, fiind intitulată „Distal
humeral Z-osteotomy for posttraumatic cubitus varus or valgus“, autori Gh.
Burnei, Ileana Georgescu, Ştefan Gavriliu, Costel Vlad şi Daniela Dan.
Ca membri ai acestui grup, în baza studiilor
efectuate, ne dorim a face cunoscut un tip nou de osteosinteză, care asigură o
fixare fermă, evită complicaţiile şi permite reluarea activităţii rapid
postoperator.
Tratamentul consacrat pentru aceste fracturi
este cel ortopedic şi trebuie efectuat în urgenţă, în primele şase ore, fie
prin reducere şi imobilizare în aparat gipsat, fie prin reducere închisă sau
deschisă şi fixare, folosind mai multe metode (Judet, Boehler, Kapandji, San
Antonio, San Diego, dublu-X Burnei). Tratamentul deschis este necesar în
fracturile supracondiliene ireductibile, reductibile şi instabile, în
fracturile supracondiliene survenite în cadrul unor politraumatisme, în
fracturi cu complicaţii vasculare, în fracturi temporizate nejustificat, în
fracturile tratate ortopedic şi deplasate secundar sub gips sau în fracturile
tratate chirurgical unde osteosinteza este deteriorată. Noi utilizăm tehnica
Burnei de aproximativ zece ani. În România, preocupări deosebite în acest
domeniu au avut Al. Pesamosca, D. Vereanu, Ionel Ionescu, N. Neguş, Pompiliu
Parotă, T. Zamfir, Gh. Burnei, I. Huţanu etc. Peste hotare, lucrări importante
privind tratamentul fracturilor supracondiliene de humerus au publicat L.
Böhler, A. Kapandji, K. Wilkins, D. Skaggs, E. Edmonds, E. Swanson etc.
În perioada octombrie 2001 – octombrie 2011,
în Clinica de chirurgie „Alexandru Pesamosca“, prin osteosinteza „în dublu-X“
Burnei, au fost rezolvate 56 de cazuri. Pacienţii au fost operaţi prin abord
unic tip Kocher şi intervenţia a avut ca obiectiv principal asigurarea unei
osteosinteze feste, care să nu fie urmate de imobilizare în aparat gipsat şi
care să permită mobilizarea la 24 de ore după operaţie. Broşele plasate „în
dublu-X“ nu trebuie să ocupe fosa olecraniană. Contenţia trebuie să fie
anatomică şi foseta olecraniană liberă. După intervenţia operatorie, se verifică
flexia şi extensia cotului, care trebuie să fie în limite normale, fără a
prezenta cracmente sau limitări.
Această intervenţie s-a făcut la pacienţi
care au prezentat: • deplasarea secundară sub gips după zece zile de
imobilizare • operaţi cu alte tipuri de osteosinteze deteriorate • politraumatisme
cu fracturi supracondiliene • după fracturi neglijate sau temporizate
nejustificat la care nu s-a făcut reducere ortopedică în urgenţă, fracturi cu
edeme şi flictene.
Utilizarea osteosintezei „în dublu-X“ Burnei
în fracturile supracondiliene de humerus nu necesită imobilizare gipsată. În
fracturile cu traiect oblic, stabilitatea fracturii prin reducere fără sau cu
îmbroşare prin alte metode se asigură mult mai dificil şi, adesea, apar redori
articulate şi/sau pareze ale nervului ulnar. Osteosinteza „în dublu-X“ Burnei
conferă stabilitate unor astfel de fracturi şi evită apariţia complicaţiilor.
Mobilizarea pacientului poate începe imediat postoperator. Procedeul asigură
confort medicului şi pacientului în cazul politraumei ce impune examinări
repetate, poziţii preferenţiale sau îngrijirea tegumentelor cu leziuni
extensive.
Fractura
supracondiliană de humerus ocupă locul al treilea ca frecvenţă în patologia
traumatică la copil (1) şi constituie un subiect demn de luat în considerare
având în vedere complicaţiile: deviaţia în var sau valg, calusul exuberant cu
limitarea extensiei sau a flexiei sau chiar apariţia artrozei
humero-radio-ulnare (2).
Tratamentul
fracturilor cu deplasare se poate face prin mai multe modalităţi, începând de
la reducere ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat (3, 4), până la reducere
deschisă şi fixare cu broşe (5), şuruburi sau plăci speciale.
Noi
expunem metoda de tratament ce constă în osteosinteza fracturii supracondiliene
de humerus cu broşe „în dublu-X“, tehnică ce oferă multiple avantaje.
Osteosinteza
„în dublu-X“ se poate aplica la toate fracturile supracondiliene de humerus cu
deplasare, fie minim invaziv prin îmbroşare percutană sub control radiologic,
fie prin abord deschis, în cazurile în care fragmentele nu pot fi reduse şi/sau
stabilizate prin metoda închisă.
Tehnica
minim invazivă de îmbroşare percutanată
Indicaţii: fracturi
supracondiliene cu deplasare, reductibile şi stabile.
Intraoperator,
după obţinerea reducerii, se stabilizează fractura printr-un bandaj „în 8“ sau
„în O“ (fig. 1).
Prima
broşă de pe fiecare pilier se introduce sub ecran Rx-TV, la marginea opusă
fosetei olecraniene, şi se orientează oblic, astfel încât să penetreze corticala
opusă.
Pentru
ca broşele să fie paralele în planul coronal, se foloseşte un dispozitiv-ghid
pentru plasarea paralelă a broşelor Kirschner de dimensiuni 1,2, 1,4, 1,6 şi
1,8 mm (fig. 2).
Pe
prima broşă corect implantată se plasează ghidul şi apoi se introduce astfel
paralel a doua broşă. Controlul Röntgen TV permite verificarea poziţiei şi
faptul că broşa a penetrat corticala opusă pentru a asigura o stabilitate
foarte bună pe versantul corespunzător al fracturii.
La
pacienţii cu edem marcat al cotului, care nu permite palparea epitrohleei şi a
olecranului pentru a repera şanţul epitrohleo-olecranian, riscul de lezare a
nervului ulnar poate fi evitat prin reperarea epitrohleei cu ajutorul capătului
bont al unei broşe Kirschner de 2 mm, introduse printr-o incizie de 2–3 mm.
Pentru cei care efectuează pentru prima dată această intervenţie sau când
epitrohleea este realmente greu de reperat cu broşa, se recurge la o incizie de
2–3 cm pentru a plasa cele două broşe mediale (fig. 3 – A, B). Se identifică şi se protejează nervul ulnar şi se
introduc broşele.
La
sfârşitul operaţiei, imaginea radiologică evidenţiază o osteosinteză „în
dublu-X“; un „X“ este translat cu câţiva milimetri lateral (fig. 3 C).
Dacă
a doua broşă se introduce fără ghid, se recomandă ca în timpul introducerii să
se menţină orientarea paralelă cu prima broşă, astfel încât să se menţină
paralele în plan coronal. La controlul Rx-TV, putem constata că broşele nu sunt
paralele în plan coronal, ci într-un plan oblic. Uneori nu există paralelism,
ele fiind aşezate într- un „V“ foarte ascuţit, cu vârful distal sau proximal (fig. 4).
Este
de preferat utilizarea ghidului, care ne permite să plasăm broşele paralel,
simplu şi eficient.
Tehnica reducerii
deschise
Indicaţii: fracturi supracondiliene
nereductibile sau reductibile şi instabile, fracturile survenite în cadrul unor
politraumatisme, temporizate inexplicabil, neglijate, cu edem şi/sau flictene,
în fracturile tratate ortopedic şi deplasate secundar sub gips sau în fracturile
tratate chirurgical unde osteosinteza este deteriorată.
Se
practică o incizie şi un abord Kocher (fig.
5). Se secţionează longitudinal periostul de pe marginea externă a
humerusului şi se deperiostează pe o lungime de aproximativ 4–5 cm, suficient
pentru a exterioriza fragmentul proximal în afara plăgii (fig. 6).
Disecţia
fragmentului distal se face cu bisturiul, pentru a evita smulgerea unor
fragmente osoase, posibilă la deperiostarea cu răzuşa, sau deteriorarea suprafeţelor
de fractură. Deschiderea capsulei articulare este obligatorie în cazul
fracturilor intraarticulare, pentru a asigura reducerea şi fixarea anatomice.
Disecţia trebuie să fie făcută astfel încât să fie individualizată şi marginea
internă a paletei humerale (fig. 7).
Posterior,
foseta olecraniană trebuie individualizată cu mare acurateţe (fig. 8). Se va evalua cu mare atenţie
existenţa unor fragmente cominutive mici, care trebuie excizate, pentru a evita
apariţia unui calus exuberant, înlocuitor de spaţiu. Acesta poate da efect de
impingement şi poate duce la apariţia redorilor de cot, cu limitarea extensiei.
Operatorul
poate avea mai multe variante de aplicare a broşelor.
Opţiunea I. Fragmentul proximal
se prinde cu un fixator intern sau cu o pensă lungă, elastică şi se
exteriorizează în plaga operatorie. Prin suprafaţa de fractură a coloanei
mediale se aplică două broşe cu vârfuri la ambele capete, paralele, cu traiect
oblic, la 1,5–3 mm distanţă (fig. 9–11).
Aceşti paşi sunt ilustraţi în planşa 1,
schemele 1 şi 2. Dacă fractura este situată supraolecranian, broşele se
introduc spre marginea internă, astfel încât, la returul broşelor, acestea să
treacă prin pilierul medial. După introducerea broşelor în fragmentul
proximal, se reduce fractura cu cotul în flexie, iar broşele se introduc cu
motorul în fragmentul distal, precum în planşa
1, schemele 3 şi 4; reducerea trebuie să fie perfect anatomică, pentru ca
broşele să fixeze paleta humerală (fig.
12). La introducerea broşelor în fragmentul distal, indexul mâinii stângi
este plasat pe epitrohlee. Înaintarea fiecărei broşe se face lent, iar atunci
când vârful se palpează sub tegument, se retrage câţiva milimetri, pentru a nu
crea o spină iritativă pentru nervul ulnar. După stabilizarea preliminară a
fracturii cu cele două broşe din pilierul medial, se introduc încă două broşe
prin pilierul lateral, pornind din fragmentul distal, aşa cum este ilustrat în planşa 1, schemele 5–8, procedând la fel
ca la pilierul medial (fig. 13).
Opţiunea II. Plasarea primelor broşe
este mai facilă atunci când sunt introduse pe marginea pilierului opusă fosetei
olecraniene. Această opţiune presupune introducerea broşelor pe rând, câte una
în fiecare pilier, după cum este ilustrat în planşa 2, schemele 1 şi 2.
Pentru mai multă uşurinţă, după plasarea primelor broşe, se poate folosi ghidul
– planşa 2, schema 3.
Opţiunea III. Se procedează ca la opţiunea I, primii doi paşi. Înainte de
reducere, se aplică şi cele două broşe prin focarul de fractură şi
exteriorizate prin condil, aşa cum este relevat în planşa 3, schema 1. Se reduce fractura şi cele patru broşe sunt
trecute prin pilieri: cele din pilierul ulnar spre epitrohlee şi cele din
condil spre corticala opusă, aşa cum este relevat în planşa 3, schema 2. Broşele se secţionează astfel încât să fie uşor
de reperat la extragere (fig. 14). Se
verifică contenţia osteosintezei şi faptul că foseta olecraniană este liberă.
Dacă nu s-a descoperit nervul radial, trebuie avut grijă ca sutura planului
muscular să nu îl lezeze. Plaga operatorie se închide anatomic. Broşele se pot
extrage la trei săptămâni.
Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul
Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007-2013, proiectul EXCEL-FIN, număr de identificare al contractului:
POSDRU/107/1.5/S/82839
