Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Osteosinteza „în dublu-X“ tip Burnei în fracturile supracondiliene de humerus la copil (1)

Viața Medicală
Dr. Ileana GEORGESCU vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Şt. GAVRILIU vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Adrian PÂRVAN vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Andreea MARTINIUC vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Ecaterina JAPIE vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Raluca GHIŢĂ vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Isabela DRĂGHICI vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Şerban HAMEI vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Iulian ŢIRIPA vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Tayssir EL NAYEF vineri, 14 iunie 2013
Viața Medicală
Dr. Daniela DAN vineri, 14 iunie 2013


   Grupul de studii şi cercetări în ortopedia pediatrică 2012 a iniţiat această analiză retrospectivă datorită faptului că, în România, dar şi în alte ţări, multitudinea procedeelor terapeutice nu asigură medicilor practicieni o orientare clară, în funcţie de anumite criterii terapeutice, în tratamentul fracturilor supracondiliene de humerus. Ca atare, numărul complicaţiilor şi severitatea lor au atras atenţia asupra deficienţelor existente. Pentru corectarea unor complicaţii – cot var şi valg –, prof. dr. Alexandru Pesamosca a comunicat o operaţie originală intitulată „Procedeu personal de corectare a cotului varus post-traumatic“, la consfătuirea judeţeană de la Bacău din 24 iunie 1978. Această operaţie a fost ulterior popularizată de prof. dr. Gheorghe Burnei şi colab., prin intervenţii operatorii la pacienţii cu cot var sau valg postfractură supracondiliană, şi apoi comunicată la mai multe congrese în ţară şi în străinătate. Cea mai recentă lucrare care a abordat acest subiect a fost comunicată la al 29-lea congres anual al European Paediatric Orthopaedic Society (EPOS), din aprilie 2010, la Zagreb, Croaţia, fiind intitulată „Distal humeral Z-osteotomy for posttraumatic cubitus varus or valgus“, autori Gh. Burnei, Ileana Georgescu, Ştefan Gavriliu, Costel Vlad şi Daniela Dan.
   Ca membri ai acestui grup, în baza studiilor efectuate, ne dorim a face cunoscut un tip nou de osteosinteză, care asigură o fixare fermă, evită complicaţiile şi permite reluarea activităţii rapid postoperator.
   Tratamentul consacrat pentru aceste fracturi este cel ortopedic şi trebuie efectuat în urgenţă, în primele şase ore, fie prin reducere şi imobilizare în aparat gipsat, fie prin reducere închisă sau deschisă şi fixare, folosind mai multe metode (Judet, Boehler, Kapandji, San Antonio, San Diego, dublu-X Burnei). Tratamentul deschis este necesar în fracturile supracondiliene ireductibile, reductibile şi instabile, în fracturile supracondiliene survenite în cadrul unor politraumatisme, în fracturi cu complicaţii vasculare, în fracturi temporizate nejustificat, în fracturile tratate ortopedic şi deplasate secundar sub gips sau în fracturile tratate chirurgical unde osteosinteza este deteriorată. Noi utilizăm tehnica Burnei de aproximativ zece ani. În România, preocupări deosebite în acest domeniu au avut Al. Pesamosca, D. Vereanu, Ionel Ionescu, N. Neguş, Pompiliu Parotă, T. Zamfir, Gh. Burnei, I. Huţanu etc. Peste hotare, lucrări importante privind tratamentul fracturilor supracondiliene de humerus au publicat L. Böhler, A. Kapandji, K. Wilkins, D. Skaggs, E. Edmonds, E. Swanson etc.
   În perioada octombrie 2001 – octombrie 2011, în Clinica de chirurgie „Alexandru Pesamosca“, prin osteosinteza „în dublu-X“ Burnei, au fost rezolvate 56 de cazuri. Pacienţii au fost operaţi prin abord unic tip Kocher şi intervenţia a avut ca obiectiv principal asigurarea unei osteosinteze feste, care să nu fie urmate de imobilizare în aparat gipsat şi care să permită mobilizarea la 24 de ore după operaţie. Broşele plasate „în dublu-X“ nu trebuie să ocupe fosa olecraniană. Contenţia trebuie să fie anatomică şi foseta olecraniană liberă. După intervenţia operatorie, se verifică flexia şi extensia cotului, care trebuie să fie în limite normale, fără a prezenta cracmente sau limitări.
   Această intervenţie s-a făcut la pacienţi care au prezentat: • deplasarea secundară sub gips după zece zile de imobilizare • operaţi cu alte tipuri de osteosinteze deteriorate • politraumatisme cu fracturi supracondiliene • după fracturi neglijate sau temporizate nejustificat la care nu s-a făcut reducere ortopedică în urgenţă, fracturi cu edeme şi flictene.
   Utilizarea osteosintezei „în dublu-X“ Burnei în fracturile supracondiliene de humerus nu necesită imobilizare gipsată. În fracturile cu traiect oblic, stabilitatea fracturii prin reducere fără sau cu îmbroşare prin alte metode se asigură mult mai dificil şi, adesea, apar redori articulate şi/sau pareze ale nervului ulnar. Osteosinteza „în dublu-X“ Burnei conferă stabilitate unor astfel de fracturi şi evită apariţia complicaţiilor. Mobilizarea pacientului poate începe imediat postoperator. Procedeul asigură confort medicului şi pacientului în cazul politraumei ce impune examinări repetate, poziţii preferenţiale sau îngrijirea tegumentelor cu leziuni extensive.

 

 

   Fractura supracondiliană de humerus ocupă locul al treilea ca frecvenţă în patologia traumatică la copil (1) şi constituie un subiect demn de luat în considerare având în vedere complicaţiile: deviaţia în var sau valg, calusul exuberant cu limitarea extensiei sau a flexiei sau chiar apariţia artrozei humero-radio-ulnare (2).
   Tratamentul fracturilor cu deplasare se poate face prin mai multe modalităţi, începând de la reducere ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat (3, 4), până la reducere deschisă şi fixare cu broşe (5), şuruburi sau plăci speciale.
   Noi expunem metoda de tratament ce constă în osteosinteza fracturii supracondiliene de humerus cu broşe „în dublu-X“, tehnică ce oferă multiple avantaje.
   Osteosinteza „în dublu-X“ se poate aplica la toate fracturile supracondiliene de humerus cu deplasare, fie minim invaziv prin îmbroşare percutană sub control radiologic, fie prin abord deschis, în cazurile în care fragmentele nu pot fi reduse şi/sau stabilizate prin metoda închisă.

Tehnica minim invazivă de îmbroşare percutanată

   Indicaţii: fracturi supracondiliene cu deplasare, reductibile şi stabile.
   Intraoperator, după obţinerea reducerii, se stabilizează fractura printr-un bandaj „în 8“ sau „în O“ (fig. 1).
   Prima broşă de pe fiecare pilier se introduce sub ecran Rx-TV, la marginea opusă fosetei olecraniene, şi se orientează oblic, astfel încât să penetreze corticala opusă.
   Pentru ca broşele să fie paralele în planul coronal, se fo­lo­seşte un dispozitiv-ghid pentru plasarea paralelă a broşelor Kirschner de dimensiuni 1,2, 1,4, 1,6 şi 1,8 mm (fig. 2).
   Pe prima broşă corect implantată se plasează ghidul şi apoi se introduce astfel paralel a doua broşă. Controlul Röntgen TV permite verificarea poziţiei şi faptul că broşa a penetrat corticala opusă pentru a asigura o stabilitate foarte bună pe versantul corespunzător al fracturii.
   La pacienţii cu edem marcat al cotului, care nu permite palparea epitrohleei şi a olecranului pentru a repera şanţul epitrohleo-olecranian, riscul de lezare a nervului ulnar poate fi evitat prin reperarea epitrohleei cu ajutorul capătului bont al unei broşe Kirschner de 2 mm, introduse printr-o incizie de 2–3 mm. Pentru cei care efectuează pentru prima dată această intervenţie sau când epitrohleea este realmente greu de reperat cu broşa, se recurge la o incizie de 2–3 cm pentru a plasa cele două broşe mediale (fig. 3 – A, B). Se identifică şi se protejează nervul ulnar şi se introduc broşele.
   La sfârşitul operaţiei, imaginea radiologică evidenţiază o osteosinteză „în dublu-X“; un „X“ este translat cu câţiva milimetri lateral (fig. 3 C).
   Dacă a doua broşă se introduce fără ghid, se recomandă ca în timpul introducerii să se menţină orientarea paralelă cu prima broşă, astfel încât să se menţină paralele în plan coronal. La controlul Rx-TV, putem constata că broşele nu sunt paralele în plan coronal, ci într-un plan oblic. Uneori nu există paralelism, ele fiind aşezate într- un „V“ foarte ascuţit, cu vârful distal sau proximal (fig. 4).
   Este de preferat utilizarea ghidului, care ne permite să plasăm broşele paralel, simplu şi eficient.

Tehnica reducerii deschise

   Indicaţii: fracturi supracondiliene nereductibile sau reductibile şi instabile, fracturile survenite în cadrul unor politraumatisme, temporizate inexplicabil, neglijate, cu edem şi/sau flictene, în fracturile tratate ortopedic şi deplasate secundar sub gips sau în fracturile tratate chirur­gical unde osteo­sinteza este dete­riorată.
   Se practică o incizie şi un abord Kocher (fig. 5). Se secţionează longitudinal periostul de pe marginea externă a humerusului şi se depe­riostează pe o lungime de aproximativ 4–5 cm, sufi­cient pentru a exterioriza fragmentul proximal în afara plăgii (fig. 6).
   Disecţia fragmentului distal se face cu bisturiul, pentru a evita smulgerea unor fragmente osoase, posibilă la deperiostarea cu răzuşa, sau deteriorarea suprafeţelor de fractură. Deschiderea capsulei articulare este obligatorie în cazul fracturilor intraarticulare, pentru a asigura reducerea şi fixarea anatomice. Disecţia trebuie să fie făcută astfel încât să fie individualizată şi marginea internă a paletei humerale (fig. 7).
   Posterior, foseta olecraniană trebuie individualizată cu mare acurateţe (fig. 8). Se va evalua cu mare atenţie existenţa unor fragmente cominutive mici, care trebuie excizate, pentru a evita apariţia unui calus exuberant, înlocuitor de spaţiu. Acesta poate da efect de impingement şi poate duce la apariţia redorilor de cot, cu limitarea extensiei.
   Operatorul poate avea mai multe variante de aplicare a broşelor.
   Opţiunea I. Fragmentul proximal se prinde cu un fixator intern sau cu o pensă lungă, elastică şi se exteriorizează în plaga operatorie. Prin suprafaţa de fractură a coloanei mediale se aplică două broşe cu vârfuri la ambele capete, paralele, cu traiect oblic, la 1,5–3 mm distanţă (fig. 9–11). Aceşti paşi sunt ilustraţi în planşa 1, schemele 1 şi 2. Dacă fractura este situată supraole­cranian, broşele se introduc spre marginea internă, astfel încât, la returul broşelor, acestea să treacă prin pilierul medial. După introdu­cerea broşelor în fragmentul proximal, se reduce fractura cu cotul în flexie, iar broşele se introduc cu motorul în fragmentul distal, precum în planşa 1, schemele 3 şi 4; reducerea trebuie să fie perfect anatomică, pentru ca broşele să fixeze paleta humerală (fig. 12). La introducerea broşelor în fragmentul distal, indexul mâinii stângi este plasat pe epitrohlee. Înaintarea fiecărei broşe se face lent, iar atunci când vârful se palpează sub tegument, se retrage câţiva milimetri, pentru a nu crea o spină iritativă pentru nervul ulnar. După stabilizarea preliminară a fracturii cu cele două broşe din pilierul medial, se introduc încă două broşe prin pilierul lateral, pornind din fragmentul distal, aşa cum este ilustrat în planşa 1, schemele 5–8, procedând la fel ca la pilierul medial (fig. 13).
   Opţiunea II. Plasarea primelor broşe este mai facilă atunci când sunt introduse pe marginea pilierului opusă fosetei olecraniene. Această opţiune presupune introducerea broşelor pe rând, câte una în fiecare pilier, după cum este ilustrat în planşa 2, schemele 1 şi 2. Pentru mai multă uşurinţă, după plasarea primelor broşe, se poate folosi ghidul – planşa 2, schema 3.
   Opţiunea III. Se procedează ca la opţiunea I, primii doi paşi. Înainte de reducere, se aplică şi cele două broşe prin focarul de fractură şi exteriorizate prin condil, aşa cum este relevat în planşa 3, schema 1. Se reduce fractura şi cele patru broşe sunt trecute prin pilieri: cele din pilierul ulnar spre epitrohlee şi cele din condil spre corticala opusă, aşa cum este relevat în planşa 3, schema 2. Broşele se secţionează astfel încât să fie uşor de reperat la extragere (fig. 14). Se verifică contenţia osteosintezei şi faptul că foseta olecraniană este liberă. Dacă nu s-a descoperit nervul radial, trebuie avut grijă ca sutura planului muscular să nu îl lezeze. Plaga operatorie se închide anatomic. Broşele se pot extrage la trei săptămâni.

 

 

Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, proiectul EXCEL-FIN, număr de identificare al contractului: POSDRU/107/1.5/S/82839

 

Bibliografie

1. Swanson EC, Chang K, Schleyer E, Pizzutillo PD, Herman MJ. Postoperative Pain Control After Supracondylar Humerus Fracture Fixation.
J Pediatr Orthop. 2012;32:452-455.

2. Wilkins KE. Fractures and dislocation of the elbow region. In: Rockwood CA, Wilkins KE, King RE, eds. Fractures in Children. Philadelphia:
JB Lippincott Co.: 1984: 363-575.

3. Spencer HT, Dorey FJ, Zionts LE, Dichter DH, Wong MA, Moazzaz P, Silva M. Type II Supracondylar Humerus Fractures: Can Some Be Treated Nonoperatively?. J Pediatr Orthop 2012;32:675-681.

4. Fletcher ND, Schiller JR, Garg S, Weller A, Larson AN, Kwon M, Browne R, Copley L, Ho C. Increased severity of Type III supracondylar Humerus Fractures in the Preteen Population. J Pediatr Orthop 2012;32:567-572.

5. Mulpuri K, Wilkins K. The Treatment of displaced supracondylar humerus fractures: Evidence-based guideline. J Pediatr Orthop. 2012;32:S143-S152.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC