Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Osteosarcomul (1)

Viața Medicală
Prof. dr. Gh. BURNEI miercuri, 9 ianuarie 2013
Viața Medicală
Dr. Şt. GAVRILIU miercuri, 9 ianuarie 2013
Viața Medicală
Dr. Ileana GEORGESCU miercuri, 9 ianuarie 2013
Viața Medicală
Dr. Costel VLAD miercuri, 9 ianuarie 2013
Viața Medicală
Dr. Adrian PÂRVAN miercuri, 9 ianuarie 2013
   În România, tumorile osoase maligne afectează, în medie, 37 de copii şi adolescenţi anual: 60% sunt osteosarcoame, 24% sarcoame Ewing şi 16% alte tipuri de sarcoame, mult mai rare ca frecvenţă. Incidenţa maximă pentru pacienţii nou diagnosticaţi se înregistrează între 10 şi 20 de ani, însă nu este exclusă apariţia de cazuri noi atât sub vârsta de 5 ani, cât şi peste 50 de ani. Din păcate, majoritatea pacienţilor cu osteosarcom se adresează târziu medicului de specialitate, fiind diagnosticaţi în stadiul IIB Enneking, când tumora a depăşit corticala osoasă şi are grad înalt de malignitate. O parte din aceşti pacienţi prezintă metastaze oculte, mai mici de 2 mm în diametru, nedetectabile la explorările CT şi IRM. Evoluţia lor confirmă această prezumţie şi pacienţii nu beneficiază de efectele scontate ale protocolului terapeutic.
   Actualmente, programul terapeutic al osteosarcoamelor constă în tratament preoperator cu citostatice, rezecţie oncologică în bloc şi reconstrucţie osteoplastică sau osteoartroplastică, urmate de tratament chimioterapic postoperator timp de un an. Tratamentul chimioterapic şi cel chirurgical permit salvarea vieţii şi, uneori, chiar şi salvarea membrelor. Sunt cunoscute cazurile unor pacienţi vindecaţi, care au avut şansa să fie diagnosticaţi şi trataţi precoce.
   Pe plan internaţional s-au remarcat, abordând teoretic şi practic domeniul tumorilor osoase, personalităţi medicale precum R. Kotz, M. Campanacci, F. Enneking, M. Mercuri, E. Greenfield, A. Meyers, R. Capanna, G. Bacci etc. În România, contribuţii deosebite în acest domeniu şi-au adus D. Stănculescu, C. Zaharia, Al. Pesamosca, D. Antonescu, M. Socolescu, N. Gorun etc.
   În prezent, progresele obţinute prin aplicarea protocoalelor chimioterapice au crescut rata supravieţuirii peste cinci ani până la 80%. Preocupările actuale sunt orientate în conceperea unor noi protocoale terapeutice, dar mai ales în administrarea unor agenţi chimioterapici cu specificitate ridicată şi toxicitate scăzută. În perspectivă, cercetările actuale vor putea stabili terapia genetică prin inducţie sau inhibiţie, care să aducă vindecarea pacienţilor.

 

Sarcomul osteogenic este cea mai frecventă formă de tumoră osoasă malignă primitivă care se dezvoltă din celule mezenchimale, formatoare de ţesut osteoid şi ţesut neoplazic (1), fie direct, fie indirect, prin creşterea rapidă a tumorii către stadiul cartilaginos al dezvoltării.
Cel mai frecvent, diagnosticul se stabileşte în perioada 12–18 ani. Această tumoră afectează aproximativ 22 de copii şi adolescenţi, anual, în România; 30% din aceştia prezintă metastaze detectabile, dar se presupune că există micrometastaze sau metastaze oculte şi la ceilalţi. În SUA, în fiecare an, sunt diagnosticaţi 560 de copii şi adolescenţi cu această afecţiune.
Tumora se localizează cel mai frecvent în zonele de creştere rapidă a oaselor. Astfel, tumorile afectează cel mai frecvent metafizele limitrofe genunchiului (femurul distal, tibia proximală) şi, mai rar, humerusul proximal.

Diagnosticul prezumtiv

Clinic

   Leziunile de tip sarcomatos apar frecvent la nivelul metafizei oaselor lungi, iar primul simptom care atrage atenţia este durerea locală. Din nefericire, acest simptom este semnalat la doi-trei ani de la debutul leziunilor histopatologice.
   În perioada anilor ’80 din secolul trecut, în România, rata mortalităţii în sarcomul osteogenic era extrem de ridicată, în medie bolnavul prezentându-se (în cele mai avansate centre medicale) pentru precizarea diagnosti­cului la şase săptămâni până la şase luni de la debutul bolii (2). În ultimele patru decenii, preocupările orientate în direcţia stabilirii unui diagnostic precoce şi îmbunătăţirea tehnicilor de evaluare au dus la creşterea adresabilităţii, la o parte din pacienţii cu această afecţiune, mai devreme de trei luni de la apariţia primelor simptome.
   Durerile au un caracter nesistematizat, pot fi bruşte, sincronizate cu eforturile fizice, sau pot induce disconfort prin persistenţa lor în timpul nopţii, ducând uneori la insomnie. Durerea locală este iniţial intermitentă, devenind ulterior constantă şi mai intensă. Nu este exclus ca, la copii şi adolescenţi, prezenţa durerii să fie interpretată de pacient sau părinţi ca fiind consecinţa unor traumatisme minore, obişnuite în perioada copilăriei.
   Din cauza localizării în apropierea articu­laţiilor, adesea apare poziţia antalgică a articulaţiilor limitrofe.
  Cel mai frecvent, pacienţii cu aceste afecţiuni se prezintă la medic atunci când local apare tumefacţia, care, din păcate, este un semn de progresie a tumorii.La câteva luni de la apariţia tumefacţiei, se poate observa modificarea locală a tegumen­telor: aspect lucios, aparentă subţiere, edem, accentuarea reţelei vasculare. Temperatura locală poate fi crescută. Pe măsură ce tumora creşte în dimensiuni, tumefacţia se accentuează, tumora devine mai evidentă şi apare limitarea mobilităţii articulare, însoţită de atrofia marcată a musculaturii.
   În stadiile avansate ale osteosarcomului este prezentă şi alterarea stării generale. Pacien­tul devine apatic, cu apetit diminuat, trăsături caracteristice intoxicaţiei neoplazice.
   Fractura pe os patologic survine în 13% din cazuri şi agravează evoluţia bolii. Prezenţa metastazelor pulmonare este asimptomatică în faza iniţială şi prezintă semne de insuficienţă respiratorie în stadiul final.

Imagistic

   Orice bolnav care se prezintă la consultaţie cu o durere localizată în zona metafizară a oaselor lungi trebuie evaluat clinic şi imagistic pentru a stabili un diagnostic orientativ, care urmează să fie confirmat prin biopsie.
   Radiografia pentru structură osoasă în două incidenţe, în stadiul iniţial, evidenţiază un aspect tipic, determinat de distrugerea osteo­blastelor. De regulă, în zona metafizară apare, ca urmare a dispariţiei structurii trabeculare, o zonă lacunară dispusă excentric, cu contur anfractuos. În stadiul intermediar, în zona lacunară apar centre radioopace de mărime variabilă, ca urmare a formării de os nou neoplazic. În faza de creştere extraosoasă a tumorii, corticala a fost invadată, iar imaginea radiologică arată distrugerea acesteia. Atingerea şi invadarea periostului induc formarea unor spiculi, care dau aspectul de „răsărit de soare“/„ierburi de foc“. Aceşti spiculi se formează de-a lungul vaselor care merg de la periost la corticală. Extinderea tumorii întinde periostul şi, la periferie, apare un pinten periostic, care apare pe radiografie sub forma aşa-numitului triunghi Codman.
   În cazul apariţiei fracturii, examenul radio­logic pune în evidenţă o soluţie de continuitate osoasă în zona de distrucţie osteogenică sau osteolitică. Evaluarea imagistică furnizează informaţii valoroase asupra stadiului de evoluţie a tumorii şi extensiei acesteia.
   Scanarea CT evidenţiază mai clar distru­gerea osului din jurul tumorii şi delimitează mai bine zonele de eroziune corticală, aspecte care pot facilita diferenţierea de tumorile osoase benigne. Este o explorare utilă, deoarece poate da informaţii privind integritatea corticalei şi mineralizarea osoasă. Evidenţiază, de ase­menea, invadarea cartilajului de creştere şi a epifizei; în cazurile în care tumora nu invadează cartilajul de creştere, epifiza poate fi păstrată.
   Scanarea CT este mult mai valoroasă decât radiografia pentru detectarea metastaz­e­lor pulmonare. Toţi pacienţii afectaţi de osteo­sarcom trebuie să beneficieze de explorarea CT. Evaluarea în dinamică permite stabilirea apariţiei iniţiale a metastazelor sau momentul recidivelor ulterioare. Metastazele apar de obicei la periferia pulmonului, sub forma unor noduli mici, bine delimitaţi, cu densitate crescută.
   IRM este o investigaţie care evaluează mai eficient decât CT sarcomul osteogenic şi arată extinderea tumorii în ţesuturile moi, gradul de invadare a axului neurovascular, extinderea spre măduva osoasă şi prezenţa zonelor necrozate în interiorul osului.
   Scintigrafia osoasă cu 99mTc marchează zona tumorală, care are o vascularizaţie intensă şi activitate metabolică crescută. Evi­den­ţiază meta­stazele la distanţă şi permite depistarea, atunci când se face concomitent şi scanarea CT, a tumorilor extinse local în formă discontinuă.
   Angiografia delimitează mai bine decât IRM raportul dintre tumoră şi axul vasculo­nervos. La evaluarea fazei arteriale precoce, putem măsura dimensiunile tumorii active (cu vase de neoformaţie). Faza venoasă tardivă evidenţiază dimensiunile totale ale tumorii, care apare arteriografic sub forma unei „tumori roşii“.
   Arteriografia stabileşte limitele rezecţiei oncologice în bloc.
   Evaluarea sarcomului osteogenic prin angio-CT sau angio-RM ilustrează elocvent raporturile dintre structurile vasculare, tumoră şi os. Ele permit stabilirea unei atitudini terapeutice preoperatorii: de conservare a membrului şi endoprotezare, de rezecţie în bloc urmată de implantarea segmentului distal în cel proximal sau de amputaţie.
   Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) este o investigaţie introdusă relativ recent în investigarea pacienţilor cu tumori osoase maligne. Din cauza costurilor crescute, această investigaţie este mai rar utilizată, având însă mare importanţă în stabilirea sta­diu­lui de evoluţie al osteosarcomului şi monito­rizarea evoluţiei postoperatorii. Prezenţa unor focare metastatice depistate la scanarea PET pune medicul curant într-o situaţie delicată: continuarea tratamentului cu chimio­terapice poate fi un gest ineficient şi, adesea, în această situaţie se recurge la amputaţie, mai uşor de efectuat, iar pacientul trebuie convins că această intervenţie este cea mai utilă.

Diagnosticul orientativ

   Investigaţiile de laborator ale unui pacient cu osteosarcom trebuie să cuprindă analizele sanguine uzuale, determinarea funcţiilor pulmonară şi renală şi analiza urinei. Fosfataza alcalină poate constitui un test ce permite aprecierea evoluţiei sarcomului osteo­genic. Prin monitorizarea fosfatazei alcaline, putem constata scăderea acesteia după ablaţia tumorii şi creşterea ei în cazul recidivei locale sau a apariţiei metastazelor.
   Explorarea imunologică nu este infailibilă. Se pot determina anticorpii antisar­com prin reacţiile de hemaglutinare sau de precipitare. Anticorpii serici antisarcom cresc după ablaţia tumorii şi scad odată cu recidiva şi apariţia metastazelor.

Diagnosticul diferenţial

   Datele de diagnostic orientativ şi pre­zumtiv permit medicului, înainte de efectu­area biopsiei şi a examenului histopatologic, un exerciţiu de erudiţie medicală, în care poate lua în discuţie şi alte boli care pot constitui fondul biologic al afecţiunii constatate. Diagnosticul diferenţial, uneori posibil de efectuat, alteori surprinzător după biopsie, pune în discuţie afecţiuni traumatice, infecţioase sau displazice, care au aspect similar în faza de debut: • calusurile exuberante ale fracturilor de stres • osteo­mielita subacută cu evoluţie torpidă • mio­zita osifiantă acută • chistul osos anevrismal • granulomul eozinofil.
   Există posibilitatea ca anumite forme de sarcom osteogenic să prezinte semne imagistice similare cu sarcomul Ewing, fibrosarcomul sau cu carcinomul metastatic.

Diagnosticul de certitudine

   Biopsia constituie o etapă importantă şi permite prelevarea unui eşantion care are rolul de a confirma diagnosticul, indiferent de valoarea diagnosticului stabilit clinic sau imagistic. Niciodată nu va fi considerată biopsia ca fiind un exces; din contră, un număr mare de eşecuri, care pot pune în joc viaţa individului, se pot datora lipsei biopsiei. Pentru efectuarea biopsiei din ţesutul tumoral, prelevarea trebuie să fie moderată, dar suficientă şi întotdeauna de bună calitate. Biopsia trebuie să aibă traseul cel mai direct posibil prin tumoră, zonă care va fi extirpată ulterior în bloc cu tumora (3).
   Biopsia trebuie să cuprindă, dinspre suprafaţă spre profunzime, variabil, după caz, în funcţie de stadiul de dezvoltare a tumorii şi de aspectul macroscopic: tegument, ţesut celular subcutanat, fascie, ţesut muscular, periost, corticală şi spongie.
   Examenul histopatologic pune în evidenţă: stromă sarcomatoasă francă, ţesut osteoid neoplazic (fig. 1). Prezenţa ţesutului osos neoplazic sau a conglomeratelor de osteoid este crucială pentru diagnostic (4).
   Examinarea atentă poate ilustra şi prezenţa de cartilaj neoplazic şi de celule atipice fuziforme.
   Diagnosticul imunohistochimic comple­tează exa­menul histopatologic, evidenţiind prezenţa sau absenţa unor molecule caracteristice. Sarcomul osteogenic are reacţie pozitivă la anticorpi antivimentină şi negativă la anticorpi anti-P100. Examenul imuno­histochimic ajută şi la diagnosticul diferenţial, detecţia următoarelor antigene infir­mând diagnosticul de osteosarcom: • citokeratină, antigen epitelial de membrană (metastaze) • antigen leucocitar co­mun (limfoame) • enolază neuronală (neuroblastom) • acti­nă (rabdomiosarcom) • factor VIII (angiosarcom).

Tipuri imagistice şi histologice

   Medicul practician, înainte de a stăpâni atitudinea prac­tică utilizată în aceste cazuri, trebuie să cunoască particu­larităţile radiologice şi histologice ale diferitelor tipuri de sarcom osteogenic.

Sarcomul osteogenic clasic convenţional

   Sarcomul osteogenic clasic convenţional se dezvoltă în interiorul osului, motiv pentru care se mai numeşte şi osteosarcom intramedular (convenţional).
   Sarcomul osteogenic clasic convenţional este cel mai frecvent, constituind 80% din cazurile de osteosarcom. Incidenţa maximă se situează între 10 şi 25 de ani dar, în mod excepţional, poate să apară la orice vârstă. Se localizează frecvent în regiunea metafizară şi nu este exclus să apară şi diafizar. Cel mai frecvent apare la extremitatea distală a femurului şi la cea proximală a tibiei (70% din localizări, în cazuistica noastră). Poate să apară la extremitatea proximală a femurului sau humerusului, fibulă, pelvis, coloană vertebrală, mână sau picior. Nu sunt excluse formele de osteosarcom multiplu sau multicentric.
   Radiografia de faţă şi profil pentru structură osoasă evidenţiază o leziune osteolitică, cu distrugerea de tip eroziv a corticalei, parţială sau totală, în funcţie de stadiul evolutiv.
   Sarcomul osteogenic clasic apare iniţial în cavitatea medulară la nivelul metafizei şi, prin extindere, penetrează corticala, invadând periostul şi ţesutul muscular limitrof. Tumora are aspect gălbui şi consistenţă nisipoasă. Limita de extindere a tumorii spre epifiză este relativ bine delimitată. Epifiza rămâne neatinsă până la un stadiu avansat al evoluţiei tumorii. Cartilajul hialin blochează extinderea intra­articulară a tumorii. Spre diafiză, tumora se extinde mai repede, iar limita este reprezentată de un „dop“ conic de grăsime. Extensia la tegumente apare extrem de rar (fig. 2).
   Diagnosticul histopatologic se stabileşte pe baza prezenţei unor celule maligne mezenchimale fusiforme sau poliedrice, cu nuclei pleiomorfi, şi, pe alocuri, prin prezenţa mitozelor. Evaluarea histologică trebuie să stabilească dacă în formaţiunea tumorală se produce ţesut osos sau osteoid, pentru a stabili diagnosticul.
   Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică sarcoamele intramedulare în funcţie de matricea extracelulară predominantă, în sarcoame osteogenice: • osteoblastice, în care predomină ţesutul de tip osos sau osteoid (50%) • condro­­blastice, în care predomină cartilajul hialin cu grad înalt de diferenţiere (25%) • fibroblastice, cu celule fusiforme cu grad înalt de diferenţiere (25%).
   O altă formă este sarcomul osteogenic clasic cu celule mici. Acesta este o variantă rară, cu o frecvenţă de 1,5% din totalul cazurilor de osteosarcom. Apare la o vârstă similară osteosarcomului clasic convenţional şi se localizează la nivelul femurului distal. Radiografia arată o zonă lacunară excentrică, cu grade diferite de scleroză. La IRM, are un aspect similar sarcomului Ewing, cu extensie în formă de cerc în ţesuturile moi (fig. 3). Histo­patologic, sunt prezente celule maligne mici, rotunde. Această tumoră are carac­teristică producerea de osteoid şi prezenţa unei populaţii de celule patologice răsucite. Ca şi sarcomul Ewing, osteosarcomul cu celule mici este pozitiv pentru CD99. Diferenţierea histologică între osteosarcomul cu celule mici, sarcomul Ewing şi limfomul malign este dificilă şi necesită investigaţii suplimentare. Une­ori, diagnosticul este stabilit după identificarea imagistică a unei metastaze cerebrale, simp­to­matologia leziunii cerebrale fiind singura prezentă sau cea mai zgomotoasă. În cazuistica noastră, patru din zece pacienţi cu sarcom osteogenic clasic cu celule mici au avut la prezentare metastaze cerebrale cu tumoră primară asimptomatică, dintr-un total de 50 de sarcoame osteogenice.

Sarcomul osteogenic juxtacortical

   Sarcomul osteogenic juxtacortical se dezvoltă în relaţie cu periostul şi în contact intim cu ţesutul de legătură, motiv pentru care se mai numeşte şi sarcom periosteal. Este mai puţin frecvent şi are un prognostic mai bun.
   Osteosarcomul periosteal reprezintă aproximativ 2% din totalul cazurilor de osteosarcom. Tumora este mai agresivă decât forma parosteală. Radiologic, această tumoră are caracteristică o zonă lacunară, care respectă cavitatea medulară, şi se localizează frecvent proximal pe tibie şi distal pe femur. Adesea, aceste tumori iau aspectul unei „erupţii solare“ sau decolează periostul, generând imaginea triunghiului Codman. Această tumoră, din punct de vedere histologic, are un grad intermediar de diferenţiere, celulele componente fiind în mare parte dispuse într-o matrice cartilaginoasă cu părţi calcificate. ţesutul osteoid apare în cantitate mică.

Sarcomul osteogenic endostal

   Sarcomul osteogenic endostal este o variantă de sarcom osteogenic care se dezvoltă la nivelul osului, din endost. Este o tumoră cu grad scăzut de malignitate, cu evoluţie lentă şi metastazare tardivă. Reprezintă aproximativ 1% din osteosarcoame şi apare între vârstele de 30 şi 40 de ani. Radiologic, leziunea osteolitică nu are caracter agresiv şi are diferite grade de osificare septală, uneori prezentând şi scleroză circumferenţială. Pretează adesea la confuzie cu displazia fibroasă. Examinarea CT sau IRM certifică caracterul agresiv, prin prezenţa leziuinilor erozive ale corticalei.

Sarcomul osteogenic telangiectazic

   Sarcomul osteogenic telangiectazic este o leziune malignă de gravitate mare, caracterizată prin prezenţa unor urme fine de osificare, cu modificări chistice şi necrotice în perioada de dezvoltare. Osul afectat de procesele osteolitice prezintă frecvent fracturi patologice.
   Această formă reprezintă aproximativ 3% din formele de osteosarcom şi apare la persoanele sub 18 ani. Patru din zece pacienţi cu sarcom telangiectazic se prezintă la medic cu fractură pe os patologic. Radiologic, leziunile osteolitice apar excentric, cu tendinţă de extindere în zona metafizară, uniform sau discontinuu, proximal pe tibie şi distal pe femur. Osteosarcomul telangiectazic poate da aspectul unei leziuni care seamănă cu chistul osos anevrismal. Conturul leziunii poate prezenta sinusoide multiple, în care densitometric se poate depista sânge. Examinarea histopatologică relevă numeroase cavităţi hematice, ţesut osteoid redus şi mitoze în septuri. Se pot depista uneori celule-gigant, de aceea trebuie diferenţiat de stadiul malign al tumorii cu mieloplaxe. Histologic, sunt prezente elemente care pot orienta diagnosticul spre chistul osos anevrismal, dar prezenţa celulelor sarcomatoase cu grad înalt de diferenţiere în septuri stabileşte diagnosticul de osteosarcom telangiectazic (fig. 4).

Sarcomul Paget

   Sarcomul Paget apare la adult. Până acum, în literatură, nu s-au descris cazuri la copii şi adolescenţi şi nici în experienţa noastră, pe o perioadă de 35 de ani, nu am întâlnit această afecţiune în patologia osteoarticulară a copilului.

1. Zaharia C. Elemente de patologie a aparatului locomotor: ortopedie, traumatologie si chirurgie reparatorie. Editura Paidea, Bucureşti, 1994. Pp. 340-2

2. Voinea A, Zaharia C. Elemente de chirurgie ortopedică. Editura Militară, Bucureşti, 1985. Pp. 344-7

3. Burnei G, Nayef TE, Hodorogea D, Georgescu I, Vlad C, Gavriliu S, Drăghic I. Malignant bone tumors: therapeutical strategies related to localization. Rom J Intern Med. 2010;48(2):117-20

4. Klein MJ, Siegal GP. Osteosarcoma: anatomic and histologic variants. Am J Clin Pathol. 2006 Apr;125(4):555-81

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC