Diminețile de luni îmi aduc totdeauna aminte de o fotografie
amuzantă pe care am văzut-o cândva în mass-media: un om de afaceri îmbrăcat
elegant, în costum și cu cravata, îngenuncheat ca un atlet în blocstart, cu
mușchii și atenția încordate, concentrat să nu piardă pocnetul pistolului care
marchează startul pentru cursa cu obstacole a unei noi săptămâni de lucru. La
fel mă simt și eu în fiecare luni dimineață, cu gândul la teancul de analize,
documente și presiunea crescută a cererilor de consultație după weekend. Și
sunt sigură că peste tot în lume, începutul săptămânii medicului de familie
vine cu aceleași sentimente.
Și, cum azi e luni, având în minte toate aceste lucruri, am
hotărât să plec la serviciu cu zece minute mai devreme, ceea ce de obicei îmi
salvează o bucată bună din timpul de condus. Dispensarul la care lucrez e la
douăzeci de mile distanță de casă și foarte des traficul pe autostradă este
aglomerat. Din păcate însă, azi se dovedește a fi și mai aglomerat decât în
alte zile, așa încât cele zece minute nu se traduc într-o călătorie mai rapidă
– după un drum de cincizeci de minute ajung la serviciu, puțin înainte de ora
opt, ca de obicei. Mă consolez însă cu gândul că dacă aș fi plecat la ora
obișnuită aș fi ajuns mult mai târziu.
Intru în cabinet, îmi deschid calculatorul și încep ziua cu
citirea rezultatelor analizelor medicale ale pacienților pe care i-am văzut în
săptămânile trecute.
Am douăzeci de rezultate în inbox, majoritatea sunt
normale, dar am și câteva buletine anormale. Testele unuia dintre pacienții pe
care i-am văzut săptămâna trecută cu istoric de hipertrofie de prostată arată o
alterare semnificativă a funcției renale, care mă alertează pentru o eventuală
uropatie obstructivă. În urmă cu un an, funcția sa renală era normală, iar acum
arată insuficiența renală gradul 3b. Trimit un mesaj urgent și rog
recepționistele să aranjeze o consultație de urgență pentru astăzi.
După analizele de laborator trec la „tasks“, adică mesaje
primite în legătura cu diverși pacienți, care au nevoie de un răspuns. Am doar
patru mesaje, niciunul dintre ele urgențe, așa încât hotărăsc să le las pentru
mai târziu. Deschid apoi programul unde sunt scanate scrisorile primite de la
medicii de altă specialitate. Am cincisprezece scrisori pe care le parcurg
rapid – niciuna nu necesită o acțiune urgentă, așa că las arhivarea pentru mai
târziu, întrucât e 8,30, ora la care încep programul de consultații.
Zece minute pentru o consultație
În Anglia, consultațiile la medicul de familie sunt programate
din zece în zece minute. În dispensarul meu, primul pacient e programat la ora
8,30 și ultimul, din lista de dimineață, la 11,30, ceea ce înseamnă 18 pacienți.
O parte din consultații sunt programate în avans, câteva sunt rezervate pentru
cereri în aceeași zi, iar ultimele două sunt, de obicei, rezervate pentru
cazuri urgente (cum este, de exemplu, pacientul cu funcția renală alterată)
care trebuie văzute în aceeași zi (deși, dacă sunt foarte multe cereri cu
consultații de urgență, se mai pot adăuga până la două, trei consultații
adiționale). Medicii titulari au și câteva consultații telefonice la sfârșitul
programului, dar eu, pentru că sunt rezident și nu am o listă proprie de
pacienți, nu am, de obicei, consultații telefonice programate. De asemenea, tot
pentru că sunt rezident, am patru consultații blocate în programul de
dimineață, pentru a recupera eventualele întârzieri și a evita ca pacienții să
aștepte prea mult timp.
Primul caz este unul clasic de dismenoree care nu ridică
probleme deosebite, al doilea însă este mai complicat. Soțul acestei paciente a
fost diagnosticat recent cu cancer avansat de prostată. Ea îmi vorbește despre
lupta cu propria durere și greutatea de a accepta consecințele implacabile ale
acestui diagnostic, despre atacurile de panică ce îi afectează cele mai simple
activități, spaima paralizantă care se strecoară pe neașteptate în gândurile
ei. În plus, are și grija soțului ei, care și el este foarte deprimat.
Diazepamul prescris de una dintre colegele mele nu o ajută decât
pe moment, de aceea îi propun un tratament cu antidepresive, care sper că va
preveni sau cel puțin atenua severitatea atacurilor de panică. Cred însă ca are
nevoie și de suport psihologic. Îmi spune că nu are altă familie decât soțul
ei, așa încât îi propun să ia legătura cu o societate profesională nonprofit ce
asigură consiliere atât pentru pacienți, cât și pentru membrii lor de familie.
Soțul ei a primit informații despre echipa respectivă de la
medicul specialist, dar fiind sceptic în legătură cu serviciile lor, nu i-a
contactat. Ea însă crede ca aceste servicii ar fi utile pentru amândoi.
Răspuns neașteptat
Urmează un caz simplu de acnee și rinoconjunctivită cronică și
apoi o pacientă de 48 de ani cu menometroragie, cu particularitatea că are uter
și cervix dublu, ale cărei probleme au început în urmă cu trei luni, când a
fost diagnosticată cu hipertensiune și i s-a recomandat să oprească
contraceptivele orale. Întrucât pacienta a fost investigată anterior și s-a
exclus o altă cauză de menometroragie, presupun că e vorba de sângerare uterină
disfuncțională și îi propun să încerce un tratament cu o pilulă contraceptivă
cu progestogen, care nu este contraindictă în hipertensiune.
Pacienta îmi spune că acesta a fost tratamentul pe care l-a
oprit în urmă cu trei luni și nu pilula combinată, așa cum am presupus, ceea ce
îmi creează confuzie, pentru că sunt sigură că această formă de contracepție nu
este contraindicată în hipertensiune. Dar pentru că doi dintre colegii mei care
au văzut pacienta anterior au făcut această recomandare, deschid ghidul UKMEC
online, care confirmă ceea ce știam. Îi explic situația și îmi cer scuze,
așteptând că ea să îmi răspundă cu o reacție de nemulțumire. Femeia e însă
bucuroasă că poate relua tratamentul anterior și nu pare să aibă niciun
resentiment în legătura cu cele întâmplate.
Următoarele câteva cazuri sunt necomplicate astfel că, ajunsă la
ultimii trei pacienți de pe listă, încep chiar să sper că dacă aș reuși să
consult în limita celor zece minute alocate, aș putea termina programul de
dimineață cu o întârziere de mai puțin de o jumătate de oră, ceea ce ar fi un
progres.
Notele pacientei următoare însă îmi arată diagnosticul de
spongioză medulară renală cu infecții urinare recurente, necesitând spitalizări
frecvente. Pacienta se prezintă cu simptome sugestive pentru o infecție a
tractului urinar superior care au debutat în urmă cu 48 de ore și au continuat
să se înrăutățească în ciuda tratamentul cu antibiotice pe care le-a avut de
rezervă acasă pentru astfel de situații. Din cauza spongiozei medulare pacienta
are risc crescut pentru complicații renale, așa încât are nevoie de
investigații și probabil antibiotice intravenoase, care nu se pot administra
decât la spital. De aceea, nu pierd prea mult timp și sun la spitalul local să
vorbesc cu specialistul nefrolog de gardă.
Rezidenta care îmi răspunde la telefon o identifică pe pacientă
în baza lor de date care conține informații detaliate în legătură cu boala ei
și internările anterioare, astfel încât cererea mea de internare nu întâmpină
nicio opoziție.
Discuții, discuții...
Cazul următor nu îmi pune probleme majore, așa încât la 12,50
invit în cabinet ultimul pacient de pe listă. Acesta intră alături de soția
lui, amândoi fiind foarte îngrijorați. El are o culoare pământie și arată
epuizat – îmi spune că este bolnav de trei luni, cu simptome generale
nespecifice, asociate intermitent cu dureri de cap, la baza nasului și în
regiunea urechii drepte.
În urmă cu trei luni a fost diagnosticat cu o tumoră posterioară
nazală dreaptă, despre care inițial s-a crezut că e malignă, dar biopsia a
infirmat această suspiciune, fără să ofere însă un diagnostic etiologic clar.
Ultimele analize de sânge sunt absolut normale, la fel ca și ultimele
investigații imagistice care, în afara tumorii menționate, nu arată nicio altă
anomalie.
Suspiciunea curentă este că masa tumorală reprezintă o reacție
ganglionară inflamatorie reziduală postinfecțioasă. Singura certitudine este
că, din cauza poziției și a mărimii tumorii, aceasta nu va putea fi excizată,
așa încât medicii specialiști ORL și cei oncologi au sugerat deocamdată un
program de monitorizare a evoluției.
Pacientul îmi spune că simptomele sale s-au agravat în urma cu
24 de ore, dar când încerc să clarific exact ce probleme noi au apărut îmi este
foarte greu să identific o diferență față de simptomele anterioare. Examinarea
este în limite normale, așa că nu mă ajută la descifrarea cazului. Mă întreb
dacă nu cumva problemele lui actuale sunt somatizarea anxietății cauzate de
lipsa unui diagnostic clar, precum și faptul că i s-a spus că tumora nu poate
fi excizată. După aproximativ douăzeci de minute de discuție hotărăsc să
vorbesc cu medicul de gardă ORL.
După o așteptare lungă, la telefon îmi răspunde rezidenta de
anul întâi care era de gardă, dar care din păcate nu are destulă experiență,
așa încât îmi spune că mă va suna înapoi după ce se va sfătui cu rezidentul de
an mare. Zece minute mai târziu îmi spune că superiorul ei e de acord să vadă
pacientul în secția de urgențe medicale, dar nu vrea să îl accepte la camera de
urgență ORL, întrucât simptomele ar putea fi doar expresia unei infecții virale
acute. Asta înseamnă un alt telefon, altă perioadă de așteptare, înregistrarea
datelor pacientului de recepționista de la secția de urgențe medicale și, la
finalul unui dialog destul de agresiv cu medicul de gardă, un nou refuz de a
interna pacientul. Mă bucur că am avut inspirația să îl rog pe pacient să
rămână în sala de așteptare până când termin de vorbit. Nu aș vrea să mă vadă
cât sunt de disperată în acest moment.
Simt că am nevoie de puțină încurajare așa că mă duc la medicul
formator, în cabinetul alăturat și îi povestesc toată tevatura. Medicul
formator e la fel de supărat ca mine, dar nu poate să facă altceva decât să mă
încurajeze – rezolvarea acestor situații dificile este exact unul din scopurile
programului de pregătire, iar acest caz, deși foarte dur, o să îmi asigure o bună
pregătire pentru rezolvarea unor situații similare în viitor.
Mă întorc în cabinetul meu și sun din nou secția ORL, rezidenta,
foarte înțelegătoare, acceptă să pună pacientul pe lista lor de urgențe pentru
azi.
Ziua norocoasă… poate altădată!
În momentul în care pacientul iese pe ușă și marchez consultația
ca terminată, calculatorul îmi arată o durată de 59 de minute! Mai mult de o
oră întârziere, ceea ce înseamnă că n-o să am niciun pic de timp liber înaintea
vizitelor la domiciliu, care fac parte din programul de prânz, între
consultațiile de dimineață și cele de după-masă, care încep la ora 15,20. Îmi
iau lista cu vizite de la recepție și înghit un oftat când realizez că am trei
pacienți, ceea ce înseamnă că n-o să am prea mult timp nici înainte de
consultațiile de după-masă. Recuperez și teancul de rețete reînnoite pe care le
am de semnat, dar hotărăsc să le las pentru când mă întorc. Îmi e foarte foame,
așa că înghit rapid gustarea pregătită de acasă în speranța unei scurte pauze
între consultații, după care îmi iau geanta cu echipament pentru vizite la
domiciliu și mă îndrept spre ușă, când una din recepționiste intră și îmi spune
că am primit o nouă cerere de vizită la casa de bătrâni spre care mă îndreptam
oricum, așa că a adăugat încă o pacientă pe lista mea. Cu siguranță că azi nu e
ziua mea norocoasă!
*La data apariției articolului, autoarea a
absolvit rezidențiatul, devenind general pratictioner.
|
Medicii de familie, dar și cei de alte
specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne
scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro |
