Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

O mutație cu accidente vasculare cerebrale multiple la pacienții tineri

Viața Medicală
Dr. Nicoleta-Monica FOTEA luni, 28 decembrie 2015
Viața Medicală
Stud. Adina-Mihaela NICULAE luni, 28 decembrie 2015
     Pacient în vârstă de 50 de ani, se internează în serviciul de Recuperare Medicală al spitalului „Elias“ pentru deficit motor de tip hemipareză stângă ataxică predominant brahială. Din antecedentele personale patologice s-au reținut: hipertensiune arterială esențială grad III cu risc adițional înalt și AVC hemoragic capsulo-lenticular intern drept în urmă cu o lună. Pacientul este conștient, cooperant, orientat temporo-spațial și la propria persoană, bradipsihic, bradikinetic, bradilalic. La examenul neurologic se decelează următoarele: reflex foto-motor prezent bilateral, simetric, paralizie centrală de nerv VII stâng. La nivelul membrului superior stâng, controlul motor voluntar proximo-intermedio-distal este păstrat, cu spasticitate pe scala Ashworth modificată, de gradul unu pe flexori. Reflexele osteotendinoase bicipital, tricipital, stilo-radial și cubito-pronator sunt vii. La membrul inferior stâng, sunt de asemenea prezente controlul motor voluntar proximo-intermedio-distal, reflex cutanant plantar în extensie, clonus plantar și rotulian epuizabil. Reflexele osteotendinoase rotulian și ahilian sunt vii. Se descrie hipoestezie tactilă și termoalgică la nivelul hemicorpului drept.
     Deși pacientul se prezintă pentru recuperarea unui deficit la nivelul hemicorpului stâng după un AVC capsulo-lenticular intern drept, semnele obiective ne orientează spre un sindrom cerebelos bilateral asimetric, cu tulburări de coordonare cu dismetrie și hipermetrie la probele indice-nas (mai intense pe partea stângă decât pe dreapta) și călcâi-tibie (controlul motor voluntar fiind prezent proximo-intermedio-distal și spasticitatea redusă). Proba Romberg este pozitivă, cu tendință la cădere pe partea stângă. Mersul este inițiat cu dificultate, este ebrios, lent, cu bază largă de susținere, nesigur, cu tendință la cădere pe partea stângă, fragmentat prin dispariția automatismului motor ce determină succesiunea firească a etapelor de mers.

 

Utilitatea IRM în evenimentele acute

 

     Restul examenului clinic este în limite normale. Examenele de laborator nu arată modificări patologice. Având în vedere neconcordanța dintre CT-ul efectuat care evidențiază numai sechela AVC-ului hemoragic capsular și semnele clinice sugestive pentru un sindrom cerebelos, s-a efectuat de urgență IRM cerebral, care a evidențiat un AVC ischemic acut cerebelos stâng cu extensie pe porțiunea postero-laterală mezencefalică stângă, leziuni microangiopate în substanța albă subcorticală fronto-parieto-temporală.
A. T2-FLAIR transversal
 
     Multiplele evenimente vasculare cerebrale în teritorii diferite (ACM dreaptă, PICA stângă) determină investigații suplimentare în cursul internării, cardiovasculare, dar și ale statusului coagulant (factorul V Leiden, factorul II – G20210A, AT III, activitatea proteinelor C și S, MTHFR C667T și A1298C). Cardiovascular, ecocardiografia transtoracică evidențiază hipertrofie de ventricul stâng concentrică, cu funcție sistolică globală și regională a ventriculului stâng normală, cu fracție de ejecție de 60%.
B. DWI transversal
 
La ecografia transesofagiană nu se decelează trombi intracavitari. Analiza doppler a vaselor cervico-cerebrale arată ateromatoză carotidiană dreaptă nesemnificativă hemodinamic. Holterul EKG nu decelează aritmii. Nivelul seric de homocisteină este de 25,9 µmol/L. Investigațiile ADN RFLP și PCR alelă-specifică pun în evidență mutația homozigotă C667T a metiltetrahidrofolatreductazei (MTHFR).
C. T2 TIRM coronal
 
     Pacientul prezintă în antecedentele recente un AVC hemoragic într-un teritoriu predilect pentru hipertensiunea arterială – nucleii bazali, însă la examenul clinic semnele sunt discordante cu localizarea capsulo-lenticulară, indicând un sindrom cerebelos. Analiza CT nu decelează decât sechela AVC hemoragic capsulo-lenticular (posibil și datorită evenimentului cerebelos foarte recent). În această situație, se solicită IRM care poate explora mai bine etajul infratentorial și care permite vizualizarea directă a unui eveniment vascular posibil acut, spre deosebire de CT. Analiza IRM confirmă diagnosticul clinic de AVC cerebelos stâng.
D. T2 TIRM coronal 2
 
     Ulterior, având în vedere repetatele evenimente vasculare cerebrale prin mecanisme mixte (hemoragice și ulterior ischemice) în teritorii vasculare diferite într-un timp relativ scurt la un pacient tânăr hipertensiv, apare suspiciunea unui posibil status hipercoagulant.
E. T2 TSE transversal
 
Multiplele AVC în teritorii vasculare diferite la o vârstă tânără, în absența tulburărilor de ritm emboligene, pot indica trombofilia. Analiza genetică confirmă mutația homozigotă a enzimei MTHFR.
 
 
 
 
F. GRE T2 Wi transversal
Pe secțiunile IRM se observă AVC ischemic acut cerebelos stâng cu extensie pe porțiunea postero-laterală mezencefalică stângă (A-D) și o leziune hemoragică de 0,5/1,3 cm în stadiu subacut tardiv capsulo-lenticular drepta, marcă a AVC hemoragic (E,F)

 

Testarea coagulopatiilor genetice

 

     Între cauzele rare ale accidentelor vasculare cerebrale ischemice se găsesc și coagulopatiile genetice. Conform metaanalizelor actuale, sindromul fosfolipidic este cea mai frecventă cauză de status hipercoagulant, urmat de factorul V Leiden, mutația trombinei G20210A, creșterea nivelului seric al factorului VIII al coagulării și hiperhomocisteinemia. Deficitul de antitrombină, proteină C sau S sunt mai rar întâlnite în etiologia AVC ischemic. Prevalența trombofiliei este mai mare la indivizii cu antecedente personale patologice sau heredo-colaterale pozitive de tromboză. Testarea acestor factori este recomandată la pacienții cu tromboză venoasă profundă (TVP) idiopatică sau recurentă și care au avut un prim episod de TVP la o vârstă mai mică de 40 de ani. Trebuie testați și pacienții cu TVP într-un context familial pozitiv, TVP într-un teritoriu vascular atipic (cerebral, hepatic, mezenteric sau pe venele renale), necroză cutanată indusă de warfarină/acenocumarol și avorturi spontane recurente. Nu există un singur test de laborator valabil care să identifice toate cauzele de hipercoagulabilitate. Tabloul clinic, tipul de vas implicat (arteră sau venă), localizarea și antecedentele sugerează investigațiile inițiale indicate. 

 

Hiperhomocisteinemia ereditară

 

     Homocisteina este un aminoacid intermediar care este transformat ulterior în metionină. MTHFR transformă 5,10-metilentetrahidrofolatul în 5-metilentetrahidrofolat. Acesta din urmă contribuie la conversia homocisteinei în metionină, aminoacid esențial utilizat pentru sinteza proteinelor, funcția antioxidanților și metabolizarea hepatică a grăsimilor. Metionina este transformată în ficat în s-adenozilmetionină cu rol antiinflamator și în metabolizarea serotoninei, dopaminei și a melatoninei. Un ciclu intact al metioninei asigură o eliminare eficientă a toxinelor și a metalelor grele din organism. Metabolizarea homocisteinei depinde nu numai de MTHFR, dar și de vitaminele B12, B6 și folați. 
     Hiperhomocisteinemia a fost asociată cu un risc crescut de tromboză venoasă profundă, boală coronariană ischemică, infarct acut de miocard, boală arterială periferică, AVC, HTA, risc crescut de a naște copii cu defect de tub neural, avorturi spontane recurente. Creșterea de homocisteină poate fi ereditară sau dobândită, în deficitul de vitamina B6, B12, acid folic, insuficiență renală, hipotiroidism, artrită reumatoidă sau indusă medicamentos și în tratamentul cu metrotrexat, niacină, teofilină.
     Hiperhomocisteinemia ereditară este cauzată de diverse polimorfisme ale enzimei ce realizează conversia homocisteinei. Alterări homozigote ale genei ce codifică MTHFR sunt prezente la 10–13% din populație, în timp ce defectele heterozigote la 30–40%. Există două variante polimorfice MTHFR mai frecvent întâlnite în populație: mutația C665T și A1298C. Metaanalizele au arătat o corelație slabă cu tromboză a acestor două polimorfisme frecvente ale MTHFR. Mutația homozigotă MTHFR C667T este asociată  cu o creștere de 25% a nivelului de homocisteină. MTHFR C667T sau A1286C cu homocisteină crescută au un risc modest de cauzare a TVP. Scăderea homocisteinei cu vitamina B12, B6 sau folat nu este demonstrată a scădea riscul trombotic. Date fiind creșterea modestă a riscului de tromboză și lipsa unui tratament eficient, testarea homocisteinei și a polimorfismelor genei MTHFR nu sunt actualmente recomandate.
     Metiltetrahidrofolatreductaza defectă nu convertește eficient homocisteina la glutation, unul dintre antioxidanții principali din organism, ceea ce crește susceptibilitatea pentru leziuni induse de stresul oxidativ. Nivelul seric de acid folic și vitamina B12 la pacienții cu MTHFR C6675T este crescut pe seama formei inactive. Creșterea formei inactive, nemetilate a vitaminei B12 și a folaților inhibă forma activă a acestora.

 

Importanța examenului clinic

 

     Tratarea pacienților cu mutații ale MTHFR nu se poate adresa cauzei bolii, pentru că nu există în prezent terapie genică acceptată sau substituție enzimatică. Nivelul seric de folați este crescut la acești pacienți, motiv pentru care se recomandă evitarea suplimentelor care conțin forma neactivată a acidului folic și se indică utilizarea celor cu 5-metiltetrahidrofolat. Ciancobalamina este contraindicată în favoarea metilciancobalaminei, forma activă a vitaminei B12. De asemenea este necesară utilizarea formei metilate a vitaminei B6.
     Într-o perioadă a schimbării relației medic–pacient în care există tendința de a acorda mai puțină importanță examenului clinic și mai multă rezultatelor paraclinice, cazul prezentat arată că semnele și simptomele corect integrate clinic sunt de real folos în diagnostic, în ciuda unor date imagistice negative. Cauzele rare de AVC trebuie avute în vedere în special la pacienții tineri cu multiple accidente vasculare cerebrale în teritorii diferite și fără aritmii. Asocierea dintre mutația homozigotă C667T a MTHFR și AVC multiple nu este extensiv explorată în literatura de specialitate, însă cazul prezentat arată că această cauză de trombofilie nu trebuie exclusă, deși societățile europeană și americană de genetică medicală nu recomandă testarea genei MTHFR.

 


 

Mulțumiri speciale: dr. Dinu Horațiu, prof. dr. Mihai Berteanu, Clinica de Recuperare Medicală „Elias“, pentru punerea la dispoziție a cazului prezentat.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC