Pacient
în vârstă de 50 de ani, se internează în serviciul de Recuperare Medicală al
spitalului „Elias“ pentru deficit motor de tip hemipareză stângă ataxică
predominant brahială. Din antecedentele personale patologice s-au reținut:
hipertensiune arterială esențială grad III cu risc adițional înalt și AVC
hemoragic capsulo-lenticular intern drept în urmă cu o lună. Pacientul este
conștient, cooperant, orientat temporo-spațial și la propria persoană,
bradipsihic, bradikinetic, bradilalic. La examenul neurologic se decelează
următoarele: reflex foto-motor prezent bilateral, simetric, paralizie centrală
de nerv VII stâng. La nivelul membrului superior stâng, controlul motor
voluntar proximo-intermedio-distal este păstrat, cu spasticitate pe scala
Ashworth modificată, de gradul unu pe flexori. Reflexele osteotendinoase
bicipital, tricipital, stilo-radial și cubito-pronator sunt vii. La membrul
inferior stâng, sunt de asemenea prezente controlul motor voluntar
proximo-intermedio-distal, reflex cutanant plantar în extensie, clonus plantar
și rotulian epuizabil. Reflexele osteotendinoase rotulian și ahilian sunt vii.
Se descrie hipoestezie tactilă și termoalgică la nivelul hemicorpului drept.
Deși
pacientul se prezintă pentru recuperarea unui deficit la nivelul hemicorpului
stâng după un AVC capsulo-lenticular intern drept, semnele obiective ne
orientează spre un sindrom cerebelos bilateral asimetric, cu tulburări de
coordonare cu dismetrie și hipermetrie la probele indice-nas (mai intense pe
partea stângă decât pe dreapta) și călcâi-tibie (controlul motor voluntar fiind
prezent proximo-intermedio-distal și spasticitatea redusă). Proba Romberg este
pozitivă, cu tendință la cădere pe partea stângă. Mersul este inițiat cu
dificultate, este ebrios, lent, cu bază largă de susținere, nesigur, cu
tendință la cădere pe partea stângă, fragmentat prin dispariția automatismului
motor ce determină succesiunea firească a etapelor de mers.
Utilitatea
IRM în evenimentele acute
Restul
examenului clinic este în limite normale. Examenele de laborator nu arată
modificări patologice. Având în vedere neconcordanța dintre CT-ul efectuat care
evidențiază numai sechela AVC-ului hemoragic capsular și semnele clinice
sugestive pentru un sindrom cerebelos, s-a efectuat de urgență IRM cerebral,
care a evidențiat un AVC ischemic acut cerebelos stâng cu extensie pe porțiunea
postero-laterală mezencefalică stângă, leziuni microangiopate în substanța albă
subcorticală fronto-parieto-temporală.
A. T2-FLAIR transversal
Multiplele
evenimente vasculare cerebrale în teritorii diferite (ACM dreaptă, PICA stângă)
determină investigații suplimentare în cursul internării, cardiovasculare, dar
și ale statusului coagulant (factorul V Leiden, factorul II – G20210A, AT III,
activitatea proteinelor C și S, MTHFR C667T și A1298C). Cardiovascular,
ecocardiografia transtoracică evidențiază hipertrofie de ventricul stâng
concentrică, cu funcție sistolică globală și regională a ventriculului stâng
normală, cu fracție de ejecție de 60%.
B. DWI transversal
La ecografia transesofagiană nu se
decelează trombi intracavitari. Analiza doppler a vaselor cervico-cerebrale
arată ateromatoză carotidiană dreaptă nesemnificativă hemodinamic. Holterul EKG
nu decelează aritmii. Nivelul seric de homocisteină este de 25,9 µmol/L.
Investigațiile ADN RFLP și PCR alelă-specifică pun în evidență mutația
homozigotă C667T a metiltetrahidrofolatreductazei (MTHFR).
C. T2 TIRM coronal
Pacientul
prezintă în antecedentele recente un AVC hemoragic într-un teritoriu predilect
pentru hipertensiunea arterială – nucleii bazali, însă la examenul clinic
semnele sunt discordante cu localizarea capsulo-lenticulară, indicând un
sindrom cerebelos. Analiza CT nu decelează decât sechela AVC hemoragic
capsulo-lenticular (posibil și datorită evenimentului cerebelos foarte recent).
În această situație, se solicită IRM care poate explora mai bine etajul infratentorial
și care permite vizualizarea directă a unui eveniment vascular posibil acut,
spre deosebire de CT. Analiza IRM confirmă diagnosticul clinic de AVC cerebelos
stâng.
D. T2 TIRM coronal 2
Ulterior,
având în vedere repetatele evenimente vasculare cerebrale prin mecanisme mixte
(hemoragice și ulterior ischemice) în teritorii vasculare diferite într-un timp
relativ scurt la un pacient tânăr hipertensiv, apare suspiciunea unui posibil
status hipercoagulant.
E. T2 TSE transversal
Multiplele AVC în teritorii vasculare diferite la o
vârstă tânără, în absența tulburărilor de ritm emboligene, pot indica
trombofilia. Analiza genetică confirmă mutația homozigotă a enzimei MTHFR.
F. GRE T2 Wi transversal
Pe secțiunile IRM se observă AVC ischemic acut cerebelos stâng cu extensie pe porțiunea postero-laterală mezencefalică stângă (A-D) și o leziune hemoragică de 0,5/1,3 cm în stadiu subacut tardiv capsulo-lenticular drepta, marcă a AVC hemoragic (E,F)
Testarea coagulopatiilor genetice
Între
cauzele rare ale accidentelor vasculare cerebrale ischemice se găsesc și
coagulopatiile genetice. Conform metaanalizelor actuale, sindromul fosfolipidic
este cea mai frecventă cauză de status hipercoagulant, urmat de factorul V
Leiden, mutația trombinei G20210A, creșterea nivelului seric al factorului VIII
al coagulării și hiperhomocisteinemia. Deficitul de antitrombină, proteină C
sau S sunt mai rar întâlnite în etiologia AVC ischemic. Prevalența trombofiliei
este mai mare la indivizii cu antecedente personale patologice sau
heredo-colaterale pozitive de tromboză. Testarea acestor factori este
recomandată la pacienții cu tromboză venoasă profundă (TVP) idiopatică sau
recurentă și care au avut un prim episod de TVP la o vârstă mai mică de 40 de
ani. Trebuie testați și pacienții cu TVP într-un context familial pozitiv, TVP
într-un teritoriu vascular atipic (cerebral, hepatic, mezenteric sau pe venele
renale), necroză cutanată indusă de warfarină/acenocumarol și avorturi spontane
recurente. Nu există un singur test de laborator valabil care să identifice
toate cauzele de hipercoagulabilitate. Tabloul clinic, tipul de vas implicat
(arteră sau venă), localizarea și antecedentele sugerează investigațiile
inițiale indicate.
Hiperhomocisteinemia
ereditară
Homocisteina
este un aminoacid intermediar care este transformat ulterior în metionină.
MTHFR transformă 5,10-metilentetrahidrofolatul în 5-metilentetrahidrofolat.
Acesta din urmă contribuie la conversia homocisteinei în metionină, aminoacid
esențial utilizat pentru sinteza proteinelor, funcția antioxidanților și
metabolizarea hepatică a grăsimilor. Metionina este transformată în ficat în
s-adenozilmetionină cu rol antiinflamator și în metabolizarea serotoninei,
dopaminei și a melatoninei. Un ciclu intact al metioninei asigură o eliminare
eficientă a toxinelor și a metalelor grele din organism. Metabolizarea
homocisteinei depinde nu numai de MTHFR, dar și de vitaminele B12, B6 și
folați.
Hiperhomocisteinemia
a fost asociată cu un risc crescut de tromboză venoasă profundă, boală
coronariană ischemică, infarct acut de miocard, boală arterială periferică,
AVC, HTA, risc crescut de a naște copii cu defect de tub neural, avorturi
spontane recurente. Creșterea de homocisteină poate fi ereditară sau dobândită,
în deficitul de vitamina B6, B12, acid folic, insuficiență renală,
hipotiroidism, artrită reumatoidă sau indusă medicamentos și în tratamentul cu
metrotrexat, niacină, teofilină.
Hiperhomocisteinemia
ereditară este cauzată de diverse polimorfisme ale enzimei ce realizează
conversia homocisteinei. Alterări homozigote ale genei ce codifică MTHFR sunt
prezente la 10–13% din populație, în timp ce defectele heterozigote la 30–40%.
Există două variante polimorfice MTHFR mai frecvent întâlnite în populație:
mutația C665T și A1298C. Metaanalizele au arătat o corelație slabă cu tromboză
a acestor două polimorfisme frecvente ale MTHFR. Mutația homozigotă MTHFR C667T
este asociatăcu o creștere de 25% a
nivelului de homocisteină. MTHFR C667T sau A1286C cu homocisteină crescută au
un risc modest de cauzare a TVP. Scăderea homocisteinei cu vitamina B12, B6 sau
folat nu este demonstrată a scădea riscul trombotic. Date fiind creșterea
modestă a riscului de tromboză și lipsa unui tratament eficient, testarea
homocisteinei și a polimorfismelor genei MTHFR nu sunt actualmente recomandate.
Metiltetrahidrofolatreductaza
defectă nu convertește eficient homocisteina la glutation, unul dintre
antioxidanții principali din organism, ceea ce crește susceptibilitatea pentru
leziuni induse de stresul oxidativ. Nivelul seric de acid folic și vitamina B12
la pacienții cu MTHFR C6675T este crescut pe seama formei inactive. Creșterea
formei inactive, nemetilate a vitaminei B12 și a folaților inhibă forma activă
a acestora.
Importanța examenului clinic
Tratarea
pacienților cu mutații ale MTHFR nu se poate adresa cauzei bolii, pentru că nu
există în prezent terapie genică acceptată sau substituție enzimatică. Nivelul
seric de folați este crescut la acești pacienți, motiv pentru care se recomandă
evitarea suplimentelor care conțin forma neactivată a acidului folic și se indică
utilizarea celor cu 5-metiltetrahidrofolat. Ciancobalamina este contraindicată
în favoarea metilciancobalaminei, forma activă a vitaminei B12. De asemenea
este necesară utilizarea formei metilate a vitaminei B6.
Într-o
perioadă a schimbării relației medic–pacient în care există tendința de a
acorda mai puțină importanță examenului clinic și mai multă rezultatelor
paraclinice, cazul prezentat arată că semnele și simptomele corect integrate
clinic sunt de real folos în diagnostic, în ciuda unor date imagistice
negative. Cauzele rare de AVC trebuie avute în vedere în special la pacienții
tineri cu multiple accidente vasculare cerebrale în teritorii diferite și fără
aritmii. Asocierea dintre mutația homozigotă C667T a MTHFR și AVC multiple nu
este extensiv explorată în literatura de specialitate, însă cazul prezentat
arată că această cauză de trombofilie nu trebuie exclusă, deși societățile
europeană și americană de genetică medicală nu recomandă testarea genei MTHFR.
Mulțumiri speciale: dr. Dinu Horațiu, prof. dr. Mihai
Berteanu, Clinica de Recuperare Medicală „Elias“, pentru punerea la dispoziție
a cazului prezentat.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
