Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Noi analize irelevante în endocrinologie şi specialităţile înrudite

Viața Medicală
Dr. Dan PEREŢIANU joi, 12 iunie 2014

Câte din analizele prescrise în endocrinologie sunt de fapt irelevante? Multe, afirmă cu argumente dr. Dan Pereţianu, care de această dată îşi concentrează atenţia pe testosteronul liber, hormonul somatotrop hipofizar şi corticotropină.

Am publicat, în „Viaţa medicală“ nr. 39/2013, o primă serie de analize pe care le considerăm irelevante în endocrinologie, în contextul descris în articol. Am abordat atunci calciul ionic, tiroxina totală (T4 total), triiodotironina totală (T3 total), free T4 în tratament, estradiolul, progesteronul şi gonadotropii la femei tinere/adulte dezvoltate sexual, progesteronul la menopauză şi premenopauză, DEXA (atunci vs. FRAX), free PSA dacă PSA este normal. Între timp, am identificat noi situaţii de pacienţi, cu alte indicaţii de teste diagnostice, irelevante pentru situaţia lor. Am remarcat chiar cazuri de colegi care prescriu analize fără să-i explice pacientului motivul pentru care ele ar fi necesare.

 

Testosteronul liber

 

   Ca mulţi alţi hormoni, testosteronul circulă legat de proteine. De fapt, circulă legat de albumine (în proporţie de 45%) şi de globuline (în proporţie de 55%, dar unele studii merg până la 70%) (amănunte în de Ronde – 2006 şi Morris – 2004). Acestea au primit numele de sex hormone-binding globulin (SHBG).
   Analiza de testosteron total presupune, de fapt, analiza testosteronului legat de aceste proteine. Problematica a început să fie dezbătută atunci când, la pacienţii cu hipogonadism (de obicei cu debut tardiv sau cu diferite boli) au apărut niveluri mari ale testosteronului seric. Atunci, s-a arătat că, în situaţiile în care globulinele cresc, este posibil ca legarea testosteronului să fie mai importantă, iar fracţia liberă să scadă. Pacienţii sunt hipogonadici cu hipertestosteronemie.
   Şi atunci, logica este de a analiza numai testosteronul liber (free T). Din păcate, spre deosebire de ceea ce se întâmplă cu FT4, nu este disponibilă de rutină o dozare a testosteronului liber. Pentru a aprecia această valoare, medicina a găsit însă mai multe formule, verificate experimental, formule matematice folosind testosteronemia totală şi SHBG (şi câteodată albuminele) – analize ELISA:
 
Free T (mol/l) = {-b +√ b2 + 4a [TT]}/2a,
unde a = kat +kt + (kat x kt)([SHBG] + [albumina] – [TT],
iar b = 1 + kt[SHBG] + kat[albumina]} – (kat + kt)[TT]),

unde kt este coeficientul de legare al testosteronului de SHBG, iar kat este coeficientul de legare de albumine. Aici este necesar a cunoaşte kt şi kat, valabile dacă ele nu sunt modificate; de exemplu, kat este 3,5 x 104 atunci când albuminemia este 4,3 g/dl

   Mai simplu de calculat este: –2.38 log10 (SHBG + 6,11). Rezultatul reprezintă procentul de testosteron din testosteronul total (Morris, 2004). Chiar şi aşa, este destul de complicat.
   Astfel, s-a pus problema identificării clinice a acelor situaţii în care cresc fie albuminele, fie globulinele care leagă testosteronul. În astfel de situaţii clinice poate exista hipertestosteronemie.

 

Situaţii clinice asociate cu niveluri crescute de SHBG

 

Vârsta înaintată
Scăderea în greutate
Dietă săracă în proteine (vegetarieni)
Mielom multiplu
Ciroză hepatică
Leucemii
Amiloidoză
Boala Crohn
Gamapatii monoclonale
Hepatita acută E
Administrarea de gamaglobuline
Lupus eritematos sistemic

 

Atunci când apar astfel de situaţii, ar trebui efectuată analiza matematică pentru testosteronul liber (după formulele de mai sus), evident, după dozarea de testosteron total şi SHBG. Dacă pacienţii presupuşi hipogonadici au testosteron total mic, nu este cazul a doza testosteronul liber. Dacă este vorba, dimpotrivă, de pacienţi cu aspect hipergonadic, nivelul de testosteron nici nu mai contează (mai ales testo­steronul liber). De aceea, a recomanda pacienţilor pre­supuşi hipogonadici să-şi dozeze testosteronul liber înainte de a vedea testosteronul total este lipsit de relevanţă. Tot lipsit de relevanţă este să prescrii pacienţilor să-şi dozeze testosteronul liber dacă nu au hiperglobulinemie (vezi simpla electroforeză a proteinelor). Norocul este că analiza nu este decontată în sistemul de asigurări.

 

Hormonul somatotrop hipofizar

 

   Hormonul somatotrop hipofizar (STH) a primit numele actual la începutul secolului XX. Ulterior, pentru că hormonul a fost implicat în creştere, i s-a zis „de creştere“ şi a fost prescurtat GH. Problema de nomenclatură este că GH foloseşte la creştere numai între 10 şi 20 de ani. După aceasta, hormonul nu dispare, dar nici la creştere nu mai foloseşte. În plus, hormonul este folosit ca stimulator somatic la sportivi (interzis de Agenţia Mondială Anti-Doping) (Pereţianu, 2013) şi este folosit în tratamente antiaging pentru că are efect somatic şi nu de creştere. De fapt, funcţia somatică o include şi pe cea de creştere. Ulterior, s-a arătat că stimulul somatic cel mai important este producţia de proteine hepatice. Cel mai indicativ, din acest punct de vedere, a devenit, cu timpul insulin-like growth factor 1 (IGF-1), numit anterior şi „somatomedina C“.
   Secreţia de STH este „extrem de circadiană“. Fiziologic, hormonul creşte numai în somn, între orele 12 şi 3, dacă persoana se culcă la ora 21 (Nicolau, 1985). La ora 8, când se recoltează uzual sânge, la pacienţii care nu au acromegalie, STH este zero.
   De aceea, STH efectuat de rutină la cei la care nu se presupune hiper­somatotropism nu are sens. Mulţi pacienţi sunt îndrumaţi să efectueze această analiză în ideea de a arăta că au insuficienţă de STH. Într-adevăr, s-au izolat cazuri de deficit izolat de STH la adult, fără ca creşterea să fi fost afectată. Lipsa STH la adult este acum o boală bine definită. Şi la aceşti pacienţi, STH mati­nal este zero. Pentru a dovedi hiposomatotropismul este nevoie de injectare de STH-RH şi recoltare de STH post-stimulare. Abia atunci are valoare analiza de STH.
   Dar în prezent este mult mai simplu de analizat funcţia STH prin indicatorul său cel mai corelativ hepatic: IGF-1. IGF-1 este scăzut în hiposomatotropism, iar valoarea sa nu se modifică circadian. Dimineaţa, la recoltare, corelaţia cu nivelul STH este importantă.
   Analiza de STH nativ are valoare numai în acromegalie, unde chiar este criteriu de eficacitate a terapiei, fie ea chirurgicală sau medicală.
   Din păcate însă, analiza este decontată în sistemul de asigurări, astfel că se pot observa numeroase prescripţii abuzive, căci pacienţi cu acromegalie sunt extrem de puţini.

 

Corticotropina (ACTH)

 

   ACTH stimulează corticosuprarenala, în special cortizolul. Nivelul matinal de ACTH este, la fel ca şi cel de STH, zero. Analiza nivelului de ACTH nu are sens.
   În insuficienţa de cortizol de cauză corticosuprarenală, ACTH este mare şi, ca urmare, pacientul se melanizează (ACTH şi MSH se formează dintr-un precursor comun). Cu toate acestea, nivelul seric nu este nici în acest caz mai mare decât normalul. Analiza electivă pentru diagnostic este injectarea de ACTH (şi nu dozarea de ACTH) şi urmărirea creşterii cortizolului (de fapt, absenţa acesteia).
   În hiperproducţia de cortizol de cauză corticosuprarenală sau exogenă (hipercorticism iatrogen), ACTH este blocat prin feedback, adică este tot zero.
   În caz de boală Cushing (tumoră hipofizară secretantă de ACTH), nivelul de ACTH matinal este tot zero. Diagnosticul se face prin proba de blocare a secreţiei prin testul la dexametazonă 2x2 (două miligrame ori două zile) şi, apoi 8x2 (opt miligrame ori două zile) (Kageyama, 2013).
   Există extrem de puţine cazuri de hiperproducţie ectopică de ACTH, mai ales în diferite forme de cancere pulmonare şi leucemii (Pereţianu, 1985). Dar, nici în aceste cazuri, ACTH nu este mare şi nu este folosit la diagnostic.
   De aceea, a prescrie pacientului analiza de ACTH nu are sens. Nu se află nimic nou în planul funcţiei cortico­suprarenalei. Cortizolul este de ajuns, fie sanguin, fie urinar, chiar şi sub formă de 17-hidroxisteroizi.
Bibliografie

1. de Ronde W, van der Schouw YT, Pols HA, Gooren LJ, Muller M, Grobbee DE, de Jong FH. Calculation of bioavailable and free testosterone in men: a comparison of 5 published algorithms. Clin Chem. 2006 Sep;52(9):1777-84

2. Kageyama K, Oki Y, Sakihara S, Nigawara T, Terui K, Suda T. Evaluation of the diagnostic criteria for Cushing’s disease in Japan. Endocr J. 2013;60(2):127-35

3. Morris PD, Malkin CJ, Channer KS, Jones TH. A mathematical comparison of techniques to predict biologically available testosterone in a cohort of 1072 men. Eur J Endocrinol. 2004 Aug;151(2):241-9

4. Nicolau GY, Haus E, Lakatua D, Plîngă L, Sackett-Lundeen L, Berg H, Ungureanu E, Petrescu E. Circadian rhythm in plasma immunoreactive somatomedin-C in children. Endocrinologie. 1985 Apr-Jun;23(2):97-103

5. Pereţianu D. Fiziopatologia integrării endocrine. În: Tratat de Fiziopatologie, M. Saragea (ed.), I. Editura Academiei, Bucureşti, 1985

6. Pereţianu D. Hormonii şi efortul fizic. În: Medicina sportivă. Performanţă şi sănătate, Ionescu A (ed.). Editura Medicală, Bucureşti, 2013


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.