Am publicat, în „Viaţa medicală“ nr. 39/2013,
o primă serie de analize pe care le considerăm irelevante în endocrinologie, în
contextul descris în articol. Am abordat atunci calciul ionic, tiroxina totală
(T4 total), triiodotironina totală (T3 total), free T4 în tratament,
estradiolul, progesteronul şi gonadotropii la femei tinere/adulte dezvoltate
sexual, progesteronul la menopauză şi premenopauză, DEXA (atunci vs. FRAX),
free PSA dacă PSA este normal. Între timp, am identificat noi situaţii de
pacienţi, cu alte indicaţii de teste diagnostice, irelevante pentru situaţia
lor. Am remarcat chiar cazuri de colegi care prescriu analize fără să-i explice
pacientului motivul pentru care ele ar fi necesare.
Testosteronul liber
Ca
mulţi alţi hormoni, testosteronul circulă legat de proteine. De fapt, circulă
legat de albumine (în proporţie de 45%) şi de globuline (în proporţie de 55%,
dar unele studii merg până la 70%) (amănunte în de Ronde – 2006 şi Morris –
2004). Acestea au primit numele de sex
hormone-binding globulin (SHBG).
Analiza de testosteron total presupune, de
fapt, analiza testosteronului legat de aceste proteine. Problematica a început să
fie dezbătută atunci când, la pacienţii cu hipogonadism (de obicei cu debut
tardiv sau cu diferite boli) au apărut niveluri mari ale testosteronului seric.
Atunci, s-a arătat că, în situaţiile în care globulinele cresc, este posibil ca
legarea testosteronului să fie mai importantă, iar fracţia liberă să scadă.
Pacienţii sunt hipogonadici cu hipertestosteronemie.
Şi atunci, logica este de a analiza numai
testosteronul liber (free T). Din păcate, spre deosebire de ceea ce se întâmplă
cu FT4, nu este disponibilă de rutină o dozare a testosteronului liber. Pentru
a aprecia această valoare, medicina a găsit însă mai multe formule, verificate
experimental, formule matematice folosind testosteronemia totală şi SHBG (şi
câteodată albuminele) – analize ELISA:
Free T (mol/l) = {-b
+√ b2 + 4a [TT]}/2a,
unde a = kat
+kt + (kat x kt)([SHBG] + [albumina] – [TT],
iar b = 1 + kt[SHBG]
+ kat[albumina]} – (kat + kt)[TT]),
unde kt
este coeficientul de legare al testosteronului de SHBG, iar kat este
coeficientul de legare de albumine. Aici este necesar a cunoaşte kt şi
kat, valabile dacă ele nu sunt modificate; de exemplu, kat
este 3,5 x 104 atunci când albuminemia este 4,3 g/dl
Mai simplu de calculat este: –2.38 log10
(SHBG + 6,11). Rezultatul reprezintă procentul de testosteron din testosteronul
total (Morris, 2004). Chiar şi aşa, este destul de complicat.
Astfel,
s-a pus problema identificării clinice a acelor situaţii în care cresc fie
albuminele, fie globulinele care leagă testosteronul. În astfel de situaţii
clinice poate exista hipertestosteronemie.
Situaţii clinice asociate cu niveluri crescute de SHBG
Vârsta înaintată
Scăderea în greutate
Dietă săracă în
proteine (vegetarieni)
Mielom multiplu
Ciroză hepatică
Leucemii
Amiloidoză
Boala Crohn
Gamapatii monoclonale
Hepatita acută E
Administrarea de
gamaglobuline
Lupus eritematos
sistemic
Atunci când apar astfel de situaţii, ar
trebui efectuată analiza matematică pentru testosteronul liber (după formulele
de mai sus), evident, după dozarea de testosteron total şi SHBG. Dacă pacienţii
presupuşi hipogonadici au testosteron total mic, nu este cazul a doza testosteronul liber. Dacă este vorba,
dimpotrivă, de pacienţi cu aspect hipergonadic, nivelul de testosteron nici nu
mai contează (mai ales testosteronul liber). De aceea, a recomanda pacienţilor
presupuşi hipogonadici să-şi dozeze testosteronul liber înainte de a vedea
testosteronul total este lipsit de relevanţă. Tot lipsit de relevanţă este să
prescrii pacienţilor să-şi dozeze testosteronul liber dacă nu au
hiperglobulinemie (vezi simpla electroforeză a proteinelor). Norocul este că
analiza nu este decontată în sistemul de asigurări.
Hormonul somatotrop hipofizar
Hormonul somatotrop hipofizar (STH) a primit
numele actual la începutul secolului XX. Ulterior, pentru că hormonul a fost
implicat în creştere, i s-a zis „de creştere“ şi a fost prescurtat GH. Problema
de nomenclatură este că GH foloseşte la creştere numai între 10 şi 20 de ani.
După aceasta, hormonul nu dispare, dar nici la creştere nu mai foloseşte. În
plus, hormonul este folosit ca stimulator somatic la sportivi (interzis de Agenţia
Mondială Anti-Doping) (Pereţianu, 2013) şi este folosit în tratamente antiaging
pentru că are efect somatic şi nu de creştere. De fapt, funcţia somatică o
include şi pe cea de creştere. Ulterior, s-a arătat că stimulul somatic cel mai
important este producţia de proteine hepatice. Cel mai indicativ, din acest
punct de vedere, a devenit, cu timpul insulin-like growth factor 1 (IGF-1),
numit anterior şi „somatomedina C“.
Secreţia de STH este „extrem de circadiană“.
Fiziologic, hormonul creşte numai în somn, între orele 12 şi 3, dacă persoana
se culcă la ora 21 (Nicolau, 1985). La ora 8, când se recoltează uzual sânge,
la pacienţii care nu au acromegalie,
STH este zero.
De aceea, STH efectuat de rutină la cei la
care nu se presupune hipersomatotropism nu are sens. Mulţi pacienţi sunt
îndrumaţi să efectueze această analiză în ideea de a arăta că au insuficienţă
de STH. Într-adevăr, s-au izolat cazuri de deficit izolat de STH la adult, fără
ca creşterea să fi fost afectată. Lipsa STH la adult este acum o boală bine
definită. Şi la aceşti pacienţi, STH matinal este zero. Pentru a dovedi
hiposomatotropismul este nevoie de injectare de STH-RH şi recoltare de STH
post-stimulare. Abia atunci are valoare analiza de STH.
Dar în prezent este mult mai simplu de
analizat funcţia STH prin indicatorul său cel mai corelativ hepatic: IGF-1.
IGF-1 este scăzut în hiposomatotropism, iar valoarea sa nu se modifică circadian. Dimineaţa, la recoltare, corelaţia cu
nivelul STH este importantă.
Analiza de STH nativ are valoare numai în acromegalie, unde chiar este
criteriu de eficacitate a terapiei, fie ea chirurgicală sau medicală.
Din păcate însă, analiza este decontată în
sistemul de asigurări, astfel că se pot observa numeroase prescripţii abuzive,
căci pacienţi cu acromegalie sunt extrem de puţini.
Corticotropina (ACTH)
ACTH stimulează corticosuprarenala, în
special cortizolul. Nivelul matinal de ACTH este, la fel ca şi cel de STH,
zero. Analiza nivelului de ACTH nu are sens.
În insuficienţa de cortizol de cauză
corticosuprarenală, ACTH este mare şi, ca urmare, pacientul se melanizează
(ACTH şi MSH se formează dintr-un precursor comun). Cu toate acestea, nivelul
seric nu este nici în acest caz mai
mare decât normalul. Analiza electivă pentru diagnostic este injectarea de ACTH
(şi nu dozarea de ACTH) şi urmărirea
creşterii cortizolului (de fapt, absenţa acesteia).
În
hiperproducţia de cortizol de cauză corticosuprarenală sau exogenă
(hipercorticism iatrogen), ACTH este blocat prin feedback, adică este tot zero.
În caz de boală Cushing (tumoră hipofizară
secretantă de ACTH), nivelul de ACTH matinal este tot zero. Diagnosticul se
face prin proba de blocare a secreţiei prin testul la dexametazonă 2x2 (două
miligrame ori două zile) şi, apoi 8x2 (opt miligrame ori două zile) (Kageyama,
2013).
Există
extrem de puţine cazuri de hiperproducţie ectopică de ACTH, mai ales în
diferite forme de cancere pulmonare şi leucemii (Pereţianu, 1985). Dar, nici în
aceste cazuri, ACTH nu este mare şi nu este folosit la diagnostic.
De aceea, a prescrie pacientului analiza de
ACTH nu are sens. Nu se află nimic nou în planul funcţiei corticosuprarenalei.
Cortizolul este de ajuns, fie sanguin, fie urinar, chiar şi sub formă de
17-hidroxisteroizi.