Problema principală a discuției medicului cu pacientul terminal
sau cu familia acestuia în privința unui ordin de neresuscitare o constituie
legitimitatea etică și morală a gestului și dacă acesta se confundă sau nu cu
eutanasia. Actul medical presupune „întâlnirea unei încrederi și a unei
conștiințe“; decesul este privit de pacient ca finalul bătăliei, de medic ca un
eșec, de aparținători ca un eveniment cu impact emoțional important, iar de
societate ca o întrerupere a alocării de resurse.
Educație și dezvoltare
Asociația Națională de Îngrijiri Paliative (ANIP) și
Fundația Hospice „Casa Speranței“ organizează, în perioada 8–10 octombrie 2015,
la Târgu Mureș, a XVI-a Conferință națională de îngrijiri paliative,
cu tema „Îngrijiri paliative: dialog și conexiune“. Înscrierile se pot face
până la 1 octombrie. Pentru mai multe detalii, accesați site-ul www.anip.ro.
Cursurile online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca
managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, starea
terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din
care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenții primesc
diplome eliberate de Hospice „Casa Speranței“. Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro.
Protocoale
clinice pentru îngrijiri paliative (o
nouă ediție) este disponibilă în format tipărit, contra unei donații de 40 de
lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă (Brașov, str. Piatra
Mare nr. 101); mai multe informații la tel.: 0268.51.35.98.
Emiterea unui ordin DNR (do not resuscitate) poate fi
considerat un dublu eșec: al medicului (incapabil să stăpânească boala) și al
societății (care se derobează de la datoria sa). Pe de altă parte însă, tot mai
multe voci se întreabă dacă e necesar să propunem pacientului și familiei sale
o resuscitare cardiopulmonară inutilă, asigurând prelungirea existenței pentru
puțin timp sau menținând o calitate inacceptabilă a vieții. Un element demn de
luat în seamă sunt costurile pe care le implică o zi petrecută într-o secție de
terapie intensivă, loc unde poate că pacientul nici măcar nu și-ar dori să se
afle dacă i s-ar da ocazia să ia o astfel de decizie în cunoștință de cauză. Un
ordin DNR nu este ireversibil și irevocabil, adică pacientul sau familia
acestuia pot oricând să revină asupra acestei decizii, în orice moment al
bolii. Pacienții doresc ca medicul să abordeze primul tema resuscitării
cardiorespiratorii, de preferat cât aceștia sunt încă într-o condiție fizică
acceptabilă.
Nu doar în România persistă un vacuum legislativ, o politică
neuniformă referitoare la DNR, în condițiile absenței unor codificări și a unui
ghid clar, ceea ce duce la o conduită medicală inconstantă și nesatisfăcătoare,
deși s-au făcut pași importanți în această direcție. Este însă o iluzie faptul
că problemele legate de interfața dintre viață și moarte ar putea fi decise în
izolare de comunitate.
Există mai multe perspective diferite asupra deciziei DNR:
ordinul DNR (consimțământ informat); nu se face resuscitare în caz de oprire
cardiacă; se efectuează toate procedurile de sprijin vital, fără cele de
resuscitare propriu-zisă; pacientul nu este primit în secția de terapie
intensivă, nu se instituie terapie „eroică“, nu este intubat sau transfuzat, nu
primește antibioticoterapie; pacienților aflați deja în secția de terapie
intensivă nu li se adaugă noi tratamente și li se suprimă terapia de susținere
vitală; pacienților li se asigură doar confortul, concept care include (dar nu
se limitează la) asigurarea permeabilității căilor aeriene, administrarea de
oxigen, controlul hemoragiei, poziția de confort, sprijinul emoțional,
medicația antalgică.
S-a afirmat că „îndârjirea“ terapeutică în anumite situații ar
fi inutilă, costisitoare și ar implica doar vanitatea medicului. Actualmente,
parcurgem o perioadă de tranziție în care, fără a adopta un paternalism medical
absolut, nu agreăm îndeajuns ideea de autonomie a pacientului. În lumea
medicală europeană se caută o poziție intermediară, de „paternalism temperat“,
în care medicul păstrează responsabilitatea deciziei de tratament, dar ține
cont de părerea bolnavului. În SUA, medicul acționează ca un consilier tehnic,
evaluează problemele pacientului, pe care i le explică acestuia într-un limbaj
adecvat, oferindu-i astfel elementele obiective pentru luarea unei decizii,
care este luată de pacient; medicul este doar executorul voinței exprimate, un
prestator de servicii.
Trebuie să se țină seama de principiile juridice fundamentale:
respectul vieții va trebui înlocuit cu referințele la calitatea vieții,
noțiunea de demnitate umană va trebui înlocuită cu cea a libertății de a
dispune de propria viață și de a aprecia singur dacă e demn/nedemn să trăiești
în condițiile respective. Problema însă nu își va găsi ușor rezolvare: decizia
DNR luată ieri, care mai are încă motivație astăzi, va mai fi justificată
mâine? Discuția rămâne deschisă.
Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România
din 1992, centru de excelență în Europa de Est și unul dintre modelele
recunoscute la nivel global de servicii și educație în paliație. Coordonator: conf.
dr. Daniela Moșoiu (Universitatea „Transilvania“ din Brașov, director
educație și dezvoltare Hospice „Casa Speranței“). |