Tumorile ovariene înglobează toate formațiunile proliferative cu
caracter tumoral de la nivelul ovarelor. Acestea se clasifică în uni- și
bilaterale, chistice sau solide. Ca evoluție, pot fi benigne sau maligne. În
trecut, prevalența tumorilor maligne era de 20%, dar după catastrofa de la
Cernobîl ele au devenit mai numeroase. În prezent, neoplasmul ovarian ocupă
locul al treilea după cancerul de col uterin și endometru și reprezintă un
procent semnificativ din totalitatea cancerelor la populația feminină.
Pacienta din clinica noastră, în vârstă de 56 ani, se prezintă
în serviciul UPU, acuzând dureri abdominale în bară, grețuri, vărsături
alimentare ulterior bilioase și tulburări de tranzit intestinal, acuze apărute
în urma unui abuz alimentar. La examinarea clinică decelăm tegumente de
colorație normală, o greutate corporală de 92 kg, talia de 160 cm, abdomenul
globulos, mărit în volum și sensibil difuz la palpare, mai ales în epigastru.
Din antecedentele personale se reține o operație cezariană finalizată cu
histerectomie, în urmă cu 30 de ani. Bolnava nu poate preciza motivul extensiei
cezarienei.
Explorările paraclinice încep cu ecografia abdominală, care
arată un ficat cu structură neomogenă, reflectogenă, cu atenuare posterioară,
un colecist hipoton, mult destins și locuit (litiază biliară). Diametrul venei
porte este de 13 mm, iar cel al căii biliare principale de 7 mm. Se recomandă
reevaluarea imagistică.
Datele de laborator relevă o leucocitoză de 11.300/mm3,
cu hematocritul și hemoglobina normale. Amilazuria este de 2.403 U/l, în
contextul în care valoarea normală este între 30 și 250 U/l. Ureea este ușor
crescută (73,33 mg/dl), amilazemia de asemenea (540 U/l), iar transaminazele
sunt normale. Bolnava este internată pe secția de chirurgie, cu diagnosticele
de colică biliară, colecistopancreatită acută și litiază biliară. Tratamentul
de urgență a țintit reechilibrarea hidro-electrolitică, administrarea de
antibiotice, antispastice și antisecretorii gastrice.
Ecografia repetată în ziua următoare descrie colecistul hipoton
și locuit, pancreasul reflectogen, edemațiat, difuz conturat, ductul Wirsung
nevizualizabil ecografic, ansele intestinale pline, peristaltica redusă și
lichid liber cu conținut impur în cantitate medie, transsonic.
Fenomenele clinice se atenuează parțial sub tratamentul aplicat,
reapărând cu o intensitate sporită la patru zile de la internare. Examenul CT
abdominal cu substanță de contrast Iomeron 350 mg descrie: pancreas cu halou
hipodens în jur, duct Wirsung normal, colecții perihepatice, perisplenice,
inter-ileale și în fundul de sac Douglas în cantitate medie, reacție
inflamatorie peritoneală, cu peritoneul îngroșat în regiunea periombilicală.
Niveluri hidroaerice multiple sunt prezente pe ambele flancuri și se observă
ansă plată la nivelul sigmoidului proximal cu dilatare înspre colonul
descendent. Concluzia examinării a fost pancreatita acută edematoasă, ocluzie
intestinală și peritonită acută.
Datele de laborator efectuate în continuare reflectă o
amilazemie de 45 U/l, scăderea numărului
de leucocite la 6.620/mm3, hematocrit și hemoglobină normale.
Amilazuria a fost de 597 U/l. Valorile echilibrului acido-bazic relevă un pH de
7,28, lactatul de 1,9 mmol/l, excesul de baze de – 4,7 mmol/l, sugestiv pentru
acidoza metabolică.
În acest context, se decide laparatomia exploratorie sub
anestezie generală cu sevofluran, inducție intravenoasă cu asociere
diazepam-etomidat și relaxare musculară de durată cu pancuroniu. Riscul
anestezic a fost stabilit la 4-E-ASA, astfel încât s-au urmărit parametrii vitali
funcționali (EKG, saturația în oxigen, tensiunea arterială, pulsul, curba
respiratorie) pe monitorul aparatului de anestezie. După deschiderea
abdomenului, se constată multiple metastaze carcinomatoase diseminate pe
seroasa peritoneală, o masă tumorală subseroasă localizată pe colonul
transvers, având dimensiunile de 10/6/8 cm, ovarul drept neoplazic macroscopic,
cu dimensiunile de 2/2/3 cm, cu structură chistică evacuată, conținând forme
conopidiforme, de consistență moale și culoare cenușie. Multiplii ganglioni
mezenterici indurați și invazia hepato-splenică au completat tabloul
macroscopic dezolant. Se practică rezecția ovarului drept tumoral, a blocului
tisular metastatic de pe colonul transvers, cu prelevarea ganglionilor
limfatici pentru examenul histopatologic, alături de cele două piese (ovarul
tumoral și blocul tisular colic). Nu s-au recoltat mostre edificatoare din
metastazele hepatice și splenice. Trezirea farmacologică pe masa de operație a
fost urmată de mutarea bolnavei în terapie intensivă, pentru continuarea
tratamentului adecvat.
Tratamentul a vizat reechilibrarea hidroelectrolitică,
administrarea de droguri alfa- și betablocante, analgezie majoră cu petidină,
antisecretorii gastrice, alcalinizarea mediului intern, stimularea funcției hepatice,
anticoagulante heparinice cu greutate moleculară mică și continuarea
mono-antibioterapiei demarate în chirurgie (ertapenem 1 g pe zi). La 24 de ore
postoperator, bolnava este stabilă cardio-hemodinamic și respirator, cu o
diureză de 2.300 ml/zi, drenaj de 500 ml pe tubul de dren, iar datele
echilibrului acido-bazic sunt corectate.
Evoluția este favorabilă, pacienta își reia greoi funcția
peristaltică intestinală în a treia zi postoperator și se transferă pe secția
de chirurgie, cu alimentație permisivă pentru lichide. După reluarea discutării
cazului în comisia de medici, s-a optat pentru lărgirea investigațiilor
imagistice cu ajutorul unui CT toracic și abdominal, vizând reliefarea gradului
de invazie tumorală. CT-ul a descris o colecție pleurală bazală bilaterală,
atelectazie, fără adenopatii mediastinale, cu prezența unei adenopatii
mezenterice parasplenice de 17 mm și alta latero-aortică stângă.
Diagnosticul final este de neoplasm ovarian drept cu multiple
metastaze. Pancreatita acută edematoasă s-a înscris în tabloul acut survenit în
urma unui abuz alimentar, pe terenul debilitat al organelor viscerale
abdominale. Valorile crescute ale amilazelor, alături de ecografia pancreatică
sunt dovada certă a afectării digestive pe structurile tisulare infiltrate
neoplazic. Litiaza biliară a rămas ca o notă de inventar, servind drept factor
inițiator al inflamației pancreasului.
Rezultatul histopatologic obținut după examinarea pieselor
organice confirmă supoziția intraoperatorie: chistadenocarcinom papilar seros
ovarian. Tabloul microscopic evidențiază o proliferare tumorală malignă,
țesutul adipos și conjunctivo-vascular cu depozite metastatice și emboli
tumorali în limfatice. Conform clasificării internaționale a neoplaziilor,
tumora decelată se încadrează lejer în formula pT4-N1-M1.
După un sejur de cinci zile în chirurgie, pacienta acuză semne
de ocluzie intestinală dinamică. Se încearcă o degajare medicamentoasă după
schema arhicunoscută cu neostigmină și clismă, însă rezultatul nu a fost pe
măsura așteptărilor. Ca atare, se reintervine chirurgical și se decelează
„pelvis înghețat“, treimea medie a colonului transvers și mezocolonul tumorale,
bloc inflamator subhepatic-pericolecistic, calculi multipli în vezicula
biliară, pediculită hepatică, carcinomatoză peritoneală. Se practică colectomie
segmentară pe colonul transvers, colecistectomie, excizia zonelor tumorale
mezocolonice și peritoneale, colostomie proximală și distală pe segmentul
transvers și drenajul colecției pleurale stângi.
Tratamentul specific terapiei intensive, impus de patologia
multiplă, a constat în reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică,
nutritivă, în asociere cu fizioterapie pulmonară specifică de recuperare
respiratorie (drenaj aspirativ, oxigen pe mască nazală, fluidificarea
secrețiilor arborelui respirator, tapotaj toracic). Tratamentul antibiotic a
constat în ertapenem 1 g/zi timp de cinci zile, urmat de meropenem 3g/zi timp
de opt zile. Anemia a fost corectată prin administrarea corespunzătoare a unor
unități de masă eritrocitară izo-grup, izo-Rh.
Reluarea alimentației orale după patru zile de la ultima
intervenție chirurgicală a permis continuarea refacerii stării de sănătate.
Pacienta a părăsit spitalul în stare ameliorată, urmând a se adresa unui
serviciu de profil oncologic pentru aprecierea și programarea tratamentul
adecvat. Capetele de colostomă au fost repuse în tranzit la șase luni de la
practicarea intervenției de necesitate. Bolnava și-a putut menține tranzitul
digestiv până la momentul prezentării acestui material. Cu ocazia unei vizite
intercurente în secția chirurgie, echipa medicală a fost mulțumită de evoluția
pacientei la doi ani de la data operației.