Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Neoplasm ovarian drept cu metastaze multiple

Viața Medicală
Dr. Vasile DARABAN marţi, 31 mai 2016
Viața Medicală
Ioan CIOBANCA marţi, 31 mai 2016
Viața Medicală
Dr. Lucian A. NEGRU marţi, 31 mai 2016
Viața Medicală
Dr. Andrei ILIE marţi, 31 mai 2016
     Tumorile ovariene înglobează toate formațiunile proliferative cu caracter tumoral de la nivelul ovarelor. Acestea se clasifică în uni- și bilaterale, chistice sau solide. Ca evoluție, pot fi benigne sau maligne. În trecut, prevalența tumorilor maligne era de 20%, dar după catastrofa de la Cernobîl ele au devenit mai numeroase. În prezent, neoplasmul ovarian ocupă locul al treilea după cancerul de col uterin și endometru și reprezintă un procent semnificativ din totalitatea cancerelor la populația feminină.
     Pacienta din clinica noastră, în vârstă de 56 ani, se prezintă în serviciul UPU, acuzând dureri abdominale în bară, grețuri, vărsături alimentare ulterior bilioase și tulburări de tranzit intestinal, acuze apărute în urma unui abuz alimentar. La examinarea clinică decelăm tegumente de colorație normală, o greutate corporală de 92 kg, talia de 160 cm, abdomenul globulos, mărit în volum și sensibil difuz la palpare, mai ales în epigastru. Din antecedentele personale se reține o operație cezariană finalizată cu histerectomie, în urmă cu 30 de ani. Bolnava nu poate preciza motivul extensiei cezarienei.
     Explorările paraclinice încep cu ecografia abdominală, care arată un ficat cu structură neomogenă, reflectogenă, cu atenuare posterioară, un colecist hipoton, mult destins și locuit (litiază biliară). Diametrul venei porte este de 13 mm, iar cel al căii biliare principale de 7 mm. Se recomandă reevaluarea imagistică.
     Datele de laborator relevă o leucocitoză de 11.300/mm3, cu hematocritul și hemoglobina normale. Amilazuria este de 2.403 U/l, în contextul în care valoarea normală este între 30 și 250 U/l. Ureea este ușor crescută (73,33 mg/dl), amilazemia de asemenea (540 U/l), iar transaminazele sunt normale. Bolnava este internată pe secția de chirurgie, cu diagnosticele de colică biliară, colecistopancreatită acută și litiază biliară. Tratamentul de urgență a țintit reechilibrarea hidro-electrolitică, administrarea de antibiotice, antispastice și antisecretorii gastrice.
     Ecografia repetată în ziua următoare descrie colecistul hipoton și locuit, pancreasul reflectogen, edemațiat, difuz conturat, ductul Wirsung nevizualizabil ecografic, ansele intestinale pline, peristaltica redusă și lichid liber cu conținut impur în cantitate medie, transsonic.
     Fenomenele clinice se atenuează parțial sub tratamentul aplicat, reapărând cu o intensitate sporită la patru zile de la internare. Examenul CT abdominal cu substanță de contrast Iomeron 350 mg descrie: pancreas cu halou hipodens în jur, duct Wirsung normal, colecții perihepatice, perisplenice, inter-ileale și în fundul de sac Douglas în cantitate medie, reacție inflamatorie peritoneală, cu peritoneul îngroșat în regiunea periombilicală. Niveluri hidroaerice multiple sunt prezente pe ambele flancuri și se observă ansă plată la nivelul sigmoidului proximal cu dilatare înspre colonul descendent. Concluzia examinării a fost pancreatita acută edematoasă, ocluzie intestinală și peritonită acută.
     Datele de laborator efectuate în continuare reflectă o amilazemie de 45 U/l,  scăderea numărului de leucocite la 6.620/mm3, hematocrit și hemoglobină normale. Amilazuria a fost de 597 U/l. Valorile echilibrului acido-bazic relevă un pH de 7,28, lactatul de 1,9 mmol/l, excesul de baze de – 4,7 mmol/l, sugestiv pentru acidoza metabolică.
     În acest context, se decide laparatomia exploratorie sub anestezie generală cu sevofluran, inducție intravenoasă cu asociere diazepam-etomidat și relaxare musculară de durată cu pancuroniu. Riscul anestezic a fost stabilit la 4-E-ASA, astfel încât s-au urmărit parametrii vitali funcționali (EKG, saturația în oxigen, tensiunea arterială, pulsul, curba respiratorie) pe monitorul aparatului de anestezie. După deschiderea abdomenului, se constată multiple metastaze carcinomatoase diseminate pe seroasa peritoneală, o masă tumorală subseroasă localizată pe colonul transvers, având dimensiunile de 10/6/8 cm, ovarul drept neoplazic macroscopic, cu dimensiunile de 2/2/3 cm, cu structură chistică evacuată, conținând forme conopidiforme, de consistență moale și culoare cenușie. Multiplii ganglioni mezenterici indurați și invazia hepato-splenică au completat tabloul macroscopic dezolant. Se practică rezecția ovarului drept tumoral, a blocului tisular metastatic de pe colonul transvers, cu prelevarea ganglionilor limfatici pentru examenul histopatologic, alături de cele două piese (ovarul tumoral și blocul tisular colic). Nu s-au recoltat mostre edificatoare din metastazele hepatice și splenice. Trezirea farmacologică pe masa de operație a fost urmată de mutarea bolnavei în terapie intensivă, pentru continuarea tratamentului adecvat.
     Tratamentul a vizat reechilibrarea hidroelectrolitică, administrarea de droguri alfa- și betablocante, analgezie majoră cu petidină, antisecretorii gastrice, alcalinizarea mediului intern, stimularea funcției hepatice, anticoagulante heparinice cu greutate moleculară mică și continuarea mono-antibioterapiei demarate în chirurgie (ertapenem 1 g pe zi). La 24 de ore postoperator, bolnava este stabilă cardio-hemodinamic și respirator, cu o diureză de 2.300 ml/zi, drenaj de 500 ml pe tubul de dren, iar datele echilibrului acido-bazic sunt corectate.
     Evoluția este favorabilă, pacienta își reia greoi funcția peristaltică intestinală în a treia zi postoperator și se transferă pe secția de chirurgie, cu alimentație permisivă pentru lichide. După reluarea discutării cazului în comisia de medici, s-a optat pentru lărgirea investigațiilor imagistice cu ajutorul unui CT toracic și abdominal, vizând reliefarea gradului de invazie tumorală. CT-ul a descris o colecție pleurală bazală bilaterală, atelectazie, fără adenopatii mediastinale, cu prezența unei adenopatii mezenterice parasplenice de 17 mm și alta latero-aortică stângă.
     Diagnosticul final este de neoplasm ovarian drept cu multiple metastaze. Pancreatita acută edematoasă s-a înscris în tabloul acut survenit în urma unui abuz alimentar, pe terenul debilitat al organelor viscerale abdominale. Valorile crescute ale amilazelor, alături de ecografia pancreatică sunt dovada certă a afectării digestive pe structurile tisulare infiltrate neoplazic. Litiaza biliară a rămas ca o notă de inventar, servind drept factor inițiator al inflamației pancreasului.
     Rezultatul histopatologic obținut după examinarea pieselor organice confirmă supoziția intraoperatorie: chistadenocarcinom papilar seros ovarian. Tabloul microscopic evidențiază o proliferare tumorală malignă, țesutul adipos și conjunctivo-vascular cu depozite metastatice și emboli tumorali în limfatice. Conform clasificării internaționale a neoplaziilor, tumora decelată se încadrează lejer în formula pT4-N1-M1.
     După un sejur de cinci zile în chirurgie, pacienta acuză semne de ocluzie intestinală dinamică. Se încearcă o degajare medicamentoasă după schema arhicunoscută cu neostigmină și clismă, însă rezultatul nu a fost pe măsura așteptărilor. Ca atare, se reintervine chirurgical și se decelează „pelvis înghețat“, treimea medie a colonului transvers și mezocolonul tumorale, bloc inflamator subhepatic-pericolecistic, calculi multipli în vezicula biliară, pediculită hepatică, carcinomatoză peritoneală. Se practică colectomie segmentară pe colonul transvers, colecistectomie, excizia zonelor tumorale mezocolonice și peritoneale, colostomie proximală și distală pe segmentul transvers și drenajul colecției pleurale stângi.
     Tratamentul specific terapiei intensive, impus de patologia multiplă, a constat în reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, nutritivă, în asociere cu fizioterapie pulmonară specifică de recuperare respiratorie (drenaj aspirativ, oxigen pe mască nazală, fluidificarea secrețiilor arborelui respirator, tapotaj toracic). Tratamentul antibiotic a constat în ertapenem 1 g/zi timp de cinci zile, urmat de meropenem 3g/zi timp de opt zile. Anemia a fost corectată prin administrarea corespunzătoare a unor unități de masă eritrocitară izo-grup, izo-Rh.
     Reluarea alimentației orale după patru zile de la ultima intervenție chirurgicală a permis continuarea refacerii stării de sănătate. Pacienta a părăsit spitalul în stare ameliorată, urmând a se adresa unui serviciu de profil oncologic pentru aprecierea și programarea tratamentul adecvat. Capetele de colostomă au fost repuse în tranzit la șase luni de la practicarea intervenției de necesitate. Bolnava și-a putut menține tranzitul digestiv până la momentul prezentării acestui material. Cu ocazia unei vizite intercurente în secția chirurgie, echipa medicală a fost mulțumită de evoluția pacientei la doi ani de la data operației.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC